工傷認定申請書(shū)（通用15篇）
在法律不斷完善的社會(huì )中，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編為大家收集的工傷認定申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
工傷認定申請書(shū) 1
申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被申請單位：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________任______職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：__________________
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個(gè)月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 2
申請人：______，性別___，___年___月___日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：______。
被申請人：____________
被申請人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話(huà)：______
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥____在______年9月26日的.死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年7月15日，申請人哥哥____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成____死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的，____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 3
申請人：_________，男，____________年______月______日出生，___族，家住_________，身份證號碼：____________，聯(lián)系電話(huà)：______。
申請事項：請求依法認定申請人于____________年______月______日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
____________年______月______日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至____________與____________交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：_________
____________年______月______日
工傷認定申請書(shū) 4
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫______，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工，聯(lián)系電話(huà)_______________。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________任______職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：__________________
請求事項：
請求依法認定申請人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月被進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》第___條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：______
____________年______月______日
工傷認定申請書(shū) 5
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵權一案，你院正在審理中，因被告______對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：_________。
在此，被告_________請求法院委托_________法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 6
申請人：_________，女，19______年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___________工作單位：______市______小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20______年___月______日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20______年___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 7
申請人：____
被申請人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲備中心于____年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于____年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 8
申請人：____，女，________年____月____日出生，____族，____省____縣____鎮____村____組人，住____市____區____街，身份證號碼：________________，聯(lián)系電話(huà)：__________________。
被申請人：廣州市番禺區____________飲食店，地址：廣州市番禺區________________
法定代表人：________，聯(lián)系電話(huà)：____________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在____年____月____日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區__________飲食店職工，于________年____月____日被招入該飲食店，擔任________。______年______月____日下午約____點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人____受傷。申請人受傷后，立即在____________醫院治療，診斷為_(kāi)_______，后轉入____________醫院治療，仍診斷為_(kāi)_____________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
申請人：______
20______年______月______日
工傷認定申請書(shū) 9
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話(huà)_____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與__________機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
20___________年_____月_____日
工傷認定申請書(shū) 10
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話(huà)：區號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因______鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
__月__日
工傷認定申請書(shū) 11
申請人：趙______，男，______歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳______，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______元，伙食補助費______元，交通費______元，停工留薪期間工資______元，護理費______元，后續治療費______元，以上共計：______元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20______年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20______年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20______年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_________8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
申請人：趙______
_________8年9月24日
工傷認定申請書(shū) 12
____人力資源和社會(huì )保障局：
我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人____傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。
__公司
__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 13
申請人：____被申請人：____
法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長(cháng)。請求事項：____
申請先予執行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。
事實(shí)和理由：____
申請人____與被申請人____公司勞動(dòng)爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申訴，佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的`情形，不先予執行將導致日后無(wú)法執行，嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請對被申請人____公司強制先予執行。
此致
_____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：____
20____年____月____日
工傷認定申請書(shū) 14
委員會(huì )：
本人是_______用工單位的員工，身份證號碼：_____________。
于_________年_________月______日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：_________________
申請日期：____年__月__日
工傷認定申請書(shū) 15
申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話(huà)：_________，職務(wù)____________
被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
請求事項：_________________
請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司實(shí)施線(xiàn)路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請人已與被申請人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
_________年______月______日下午_____時(shí)許，申請人__________在工作中因電線(xiàn)桿上的吊線(xiàn)脫落，致申請人__________左膝關(guān)節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經(jīng)嚴重損傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫院、醫院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的'勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。
此致
____________________勞動(dòng)局
申請人：_________________
_________年______月______日
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