工傷認定申請書(shū)(通用15篇)
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，申請書(shū)應用范圍廣泛，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？以下是小編精心整理的工傷認定申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷認定申請書(shū)1
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱(chēng)，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的.________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實(shí)和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
�。▌趧�(dòng)保障復議機關(guān)名稱(chēng)）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷認定申請書(shū)2
申請人：x
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯(lián)系電話(huà)：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)3
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話(huà)：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過(guò)程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
�。�4）患職業(yè)病的；
�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
�。�6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
�。�1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；
�。�2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；
�。�3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
�。�1）故意犯罪的；
�。�2）醉酒或者吸毒的；
�。�3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
�。ㄒ唬┨岢錾暾�
用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規定的時(shí)限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫(xiě)《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社�？◤陀〖�；
2、勞動(dòng)、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)、證明或者人民法院裁定、判決書(shū)；
�。�3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門(mén)《道路交通事故責任認定書(shū)》或者人民法院裁定書(shū)；
�。�4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
�。�5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)、公安機關(guān)、見(jiàn)義勇為或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。�6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結論。
提交復印件的.，需要把原件呈送人社局審驗。
�。ǘ┦芾砩暾�
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書(shū)面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。
社會(huì )保險行政部門(mén)決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書(shū)》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書(shū)》。
�。ㄈ┱{查核實(shí)
門(mén)受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進(jìn)行調查核實(shí)。人社局進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，應當由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應當予以協(xié)助和配合，據實(shí)提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書(shū)》或者《不予認定工傷決定書(shū)》。其中，對于事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止，并書(shū)面通知申請人。
�。ㄎ澹┧瓦_決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書(shū)》或者《不予認定工傷決定書(shū)》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì )保險經(jīng)辦機構。
《認定工傷決定書(shū)》和《不予認定工傷決定書(shū)》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規定執行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
工傷認定申請書(shū)4
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)5
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書(shū)6
申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請人：XX市人力資源和社會(huì )保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務(wù)：局長(cháng)。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(shū)(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的工傷認定決定書(shū)(十人社工傷認字
[20xx]1620號)。
事實(shí)及理由：
XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會(huì )保障局提出工傷認定申請，自稱(chēng)其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請人XX市XXXX有限公司車(chē)間干活時(shí)受傷，請求認定工傷。
XX市人力資源和社會(huì )保障局受理該案件后，僅以現場(chǎng)目擊證人的電話(huà)錄音作為唯一的認定工傷的'核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會(huì )保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場(chǎng)目擊證人的電話(huà)錄音從證據類(lèi)型來(lái)講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會(huì )保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話(huà)錄音的證人當面核實(shí)證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大，其客觀(guān)真實(shí)性和連貫性局限性極大，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會(huì )保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實(shí)不清、證據不足的”的情形，行政復議機關(guān)應當依法撤銷(xiāo)該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關(guān)依法撤銷(xiāo)被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致
XX市**
申請人（公章）:XX市XXXX有限公司
二0**年六月二十六
工傷認定申請書(shū)7
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的.途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)8
申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)9
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
xx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：xx
工傷認定申請書(shū)10
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年x月x日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人（簽字）：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)11
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)12
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書(shū)13
單位名稱(chēng)(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì ) 個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的.30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)14
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的'情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形�，F決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會(huì )保險行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認定申請書(shū)15
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：******
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：***
【工傷認定申請書(shū)】相關(guān)文章：
2022工傷認定申請書(shū)05-29
職工工傷認定申請書(shū)03-23
工傷認定報告01-22
工傷認定申請書(shū)(15篇)03-18
工傷認定申請書(shū)15篇12-19
工傷認定申請書(shū)8篇06-09
工傷認定申請書(shū)精選15篇04-02
職工工傷認定申請書(shū)12篇12-28
工傷認定申請書(shū)合集15篇03-23