醫學(xué)證明文件管理規定

　　醫學(xué)證明文件管理規定

　　為進(jìn)一步加強我院醫學(xué)證明管理，根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《出生醫學(xué)證明管理辦法》和居民死亡醫學(xué)證明管理的有關(guān)規定，結合我院實(shí)際情況，制定本規定。

　　一、本規定所指醫學(xué)證明系指醫院為患者出具的醫學(xué)診斷證明、出生醫學(xué)證明和居民死亡醫學(xué)證明等證明文件。

　　二、醫學(xué)證明文件是具有一定法律效力的醫療文件，是作為病假休息、計劃生育、工傷司法和殘疾鑒定、保險索賠、出生信息和死亡信息等項工作的重要依據。

　　三、臨床醫務(wù)人員要以科學(xué)、嚴謹、求實(shí)的態(tài)度，完整真實(shí)地書(shū)寫(xiě)相關(guān)證明內容，表格式文件要逐項準確填寫(xiě)，與實(shí)際病案記載相一致。

　　四、醫學(xué)診斷證明管理規定

　　1、醫學(xué)診斷證明書(shū)只證明患者的疾病情況，需要證明健康情況的須到體檢中心參加健康體檢。

　　2、臨床醫師開(kāi)具醫學(xué)診斷證明書(shū)要實(shí)事求是，符合醫學(xué)規范，必須親自診治患者后方可開(kāi)具，不得出具與自己執業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執業(yè)類(lèi)別不相符的醫學(xué)證明文件。

　　3、為非患者本人的人員開(kāi)具診斷證明時(shí)，辦理人需出具本人及患者的身份證原件復印件和委托書(shū)。

　　4、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，需開(kāi)診斷證明書(shū)者，應由醫院組織會(huì )診，經(jīng)過(guò)討論后，慎重開(kāi)出診斷證明書(shū)。

　　5、凡涉及司法部門(mén)處理的案件中的醫療診斷問(wèn)題，以司法部門(mén)經(jīng)過(guò)組織鑒定的最后意見(jiàn)為最終診斷。

　　6、患者因病需要開(kāi)具病休證明的，要根據病情從嚴掌握�？砷_(kāi)可不開(kāi)的一般不開(kāi)，如病情確需休息的，門(mén)診醫師可開(kāi)給一周以?xún)鹊牟⌒輹r(shí)間，一周以上的病休由門(mén)診辦主任簽字；對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，醫師每次可開(kāi)給一個(gè)月以?xún)鹊牟⌒輹r(shí)間，產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家有關(guān)規定執行。

　　7、醫學(xué)診斷證明書(shū)的簽名不得代簽或使用印章，醫師開(kāi)具的醫學(xué)診斷證明

　　書(shū)須經(jīng)科主任或科副主任簽字，開(kāi)具日期必須是當天日期。

　　8、蓋章處工作人員需仔細審核證明書(shū)內容及醫師簽名，并進(jìn)行相關(guān)登記后加蓋“XXXX醫院醫學(xué)診斷證明專(zhuān)用章”。如發(fā)現診斷證明書(shū)未按規定開(kāi)具，蓋章人有權拒絕蓋章并要求開(kāi)具人進(jìn)行改正，情節嚴重的上報醫務(wù)科處理。

　　9、醫學(xué)診斷證明書(shū)原則上一次診療活動(dòng)只能開(kāi)具一份，帶印戳的復印件不再蓋章�；颊咭蜣k理多項業(yè)務(wù)需要多份醫學(xué)診斷證明書(shū)的，可在首份醫學(xué)診斷證明書(shū)蓋章前進(jìn)行復印復制，一同進(jìn)行蓋章。

　　10、醫學(xué)診斷證明書(shū)的基本內容

　�。�1）、患者姓名、年齡、性別、門(mén)診號/住院號

　�。�2）、診斷名稱(chēng)

　�。�3）、病情介紹（接診時(shí)間、主訴、診療經(jīng)過(guò)，療效、目前狀況等），出院病人還應注明出院時(shí)間。

　�。�4）、醫生建議（指后續治療措施，病休、康復治療建議等）

　�。�5）、醫生簽名和開(kāi)具日期

　　11、開(kāi)具醫學(xué)診斷證明書(shū)醫生的資格要求

　�。�1）、獲得執業(yè)醫師資格；已在XXXX醫院注冊。

　�。�2）、正在XXXX醫院臨床（不含醫技）崗位上工作。

　�。�3）、其他人員一律不得開(kāi)具診斷證明書(shū)。

　　五、出生醫學(xué)證明管理規定

　　1、按照衛生部、省市衛生行政部門(mén)有關(guān)出生醫學(xué)證明發(fā)放管理規定執行出生醫學(xué)證明的領(lǐng)取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為在院內出生的嬰兒開(kāi)具出生醫學(xué)證明書(shū)，其他非院內出生的一律不予開(kāi)具。

　　3、由在我院出生嬰兒的父母攜帶其身份證、結婚證及出院結賬發(fā)票等材料的原件和復印件到我院產(chǎn)科核查核對相關(guān)信息后，由產(chǎn)科專(zhuān)職人員開(kāi)具衛生部統一印制的`《出生醫學(xué)證明》，并到醫務(wù)科加蓋“河南省出生醫學(xué)證明XXXX醫院專(zhuān)用章”后生效。

　　4、特殊情況（單親、非婚生育、延遲開(kāi)具）的，按照上級主管部門(mén)的有關(guān)規定程序辦理。

　　5、出生醫學(xué)證明書(shū)的存根和相關(guān)辦理資料由醫務(wù)科按照要求歸檔保存。

　　六、死亡醫學(xué)證明管理規定

　　1、按照衛生部、省市衛生行政部門(mén)有關(guān)死亡醫學(xué)證明發(fā)放管理規定執行死亡醫學(xué)證明的領(lǐng)取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無(wú)效死亡的患者開(kāi)具死亡醫學(xué)證明書(shū)，其他非院內死亡的一律不予開(kāi)具。

　　3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶(hù)口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關(guān)信息后，由死者的主管醫師攜帶病案資料到醫務(wù)科開(kāi)具衛生部統一印制的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》，醫務(wù)科審核無(wú)誤后加蓋“XXXX醫院醫務(wù)科”印章后生效。

　　4、主管醫師還需填寫(xiě)《死亡報告卡》，由醫務(wù)科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。

　　5、死亡醫學(xué)證明書(shū)的存根和相關(guān)辦理資料由醫務(wù)科按照要求歸檔保存。

　　七、其他證明

　　1、如有患者姓名或年齡出現錯誤，則應由主管醫師在核對患方提供的患者有效身份證件（身份證或戶(hù)籍證明）后，在該患者有效身份證件復印件上標注清楚。規范更改格式要求如下：

　　證 明

　　患者：***，年齡：***，科室：***，住院號：***，根據患方提供的有效身份證件，其姓名應為“***”（或其年齡應為“***”）。

　　主管醫師簽名：*** 時(shí)間：***

　　2、主管醫師更改姓名范圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現姓名中字音完全不同時(shí)，必須有科室主任簽名，否則無(wú)效。如發(fā)生與患方共同作弊情況，將取消其開(kāi)具診斷證明書(shū)的資格，將情況記入個(gè)人檔案，并自行承擔由此引起的法律責任。

　　3、患者住址或聯(lián)系人出現錯誤的，主管醫師應在核對患者身份證或戶(hù)口薄等相關(guān)證明文件后據實(shí)開(kāi)具。

　　4、住院患者的陪護證明由主管醫師根據患者病情及護理級別據實(shí)開(kāi)具。

　　5、門(mén)診醫師不得開(kāi)具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯(lián)系或用其他藥品代替。

　　6、上述（3、4、5項）證明材料須統一使用XXXX醫院信紙（整張）書(shū)寫(xiě)，不得使用診斷證明專(zhuān)用紙等其他類(lèi)紙張書(shū)寫(xiě)，開(kāi)具醫師應簽全名及日期。

　　八、屬于下列情況之一的，須在接到有關(guān)部門(mén)介紹信后方可開(kāi)具診斷證明

　　書(shū)：

　　1、涉及司法辦案需要，主管醫師在接到公檢法機關(guān)、交通管理部門(mén)等執法機關(guān)的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函后，報請醫務(wù)科或院領(lǐng)導批準后方可出具診斷證明書(shū)。醫務(wù)科應將執法機關(guān)的介紹信及工作人員證件復印件存檔并登記。

　　2、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況，主管醫師應接到相關(guān)部門(mén)的介紹信，并附有患者本人的委托書(shū)及患者和受委托人雙方的身份證明原件及復印件，報請醫務(wù)科批準后方可出具診斷證明書(shū)。醫務(wù)科應將有關(guān)部門(mén)的介紹信、患者本人的委托書(shū)及患者和受委托人雙方的身份證明復印件存檔并登記。

　　3、患者本人要求開(kāi)具涉法涉規涉保類(lèi)診斷證明書(shū)的，須由經(jīng)治醫生報請主治醫師以上醫師或科主任簽字，醫務(wù)科審核蓋章后生效。出具診斷證明書(shū)的醫生應對所做出的診斷負法律責任。

　　九、本規定自下發(fā)之日起執行。

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