醫療質(zhì)量與安全管理方案
為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，常常要根據具體情況預先制定方案，方案的內容和形式都要圍繞著(zhù)主題來(lái)展開(kāi)，最終達到預期的效果和意義。方案應該怎么制定呢？下面是小編為大家收集的醫療質(zhì)量與安全管理方案，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療質(zhì)量與安全管理方案1
醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群ㄔO為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。
二、目標任務(wù)
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈實(shí)施細則〉)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)
1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。
2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。
4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。
5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。
(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。
4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。
6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。
7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。
2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。
3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，
6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議研究分析，解決存在的`問(wèn)題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考覈。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。
(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的意識和能力。
(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峯同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。
7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫療質(zhì)量與安全管理方案2
一、醫療質(zhì)量管理目標
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫療質(zhì)量管理方案，以求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫科醫療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。
二、醫療質(zhì)量管理組織及職責
�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員組長(cháng)、
成員、
�。ǘ┵|(zhì)控小組職責
為了科室醫療質(zhì)量而成立的.質(zhì)量控制小組，是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、
1、教育科室各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審�？剖覂鹊尼t療規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療質(zhì)量。
4、定期組織會(huì )議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向醫院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。
5、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實(shí)施。
6、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
7、組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規、診療操作規范，并組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。
�。ㄈ┞氊煼止�
1、組長(cháng)職責
�。�1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。
�。�2)組織科內醫務(wù)人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開(kāi)展。
�。�3)每周組織科內醫務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習，完成低年資醫師的帶教。
�。�4)負責科內門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結。
�。�5)及時(shí)召開(kāi)科內質(zhì)量工作會(huì )議，傳達醫院各項會(huì )議精神，收集各醫務(wù)人員的意見(jiàn)，對出現的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴格獎懲
2、成員職責
�。�1）組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規及各項診療操作規范。
�。�2）組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。
�。�3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。
�。�4）抽查門(mén)診病歷及門(mén)診處方等醫療文件的書(shū)寫(xiě)情況。
三、質(zhì)量管理控制目標
1:熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細檢查，力求患者滿(mǎn)意度達到95%以上。
2、嚴格按照病歷書(shū)寫(xiě)規范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項醫療文件，質(zhì)控小組嚴格監控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫務(wù)人員基礎理論及專(zhuān)科知識學(xué)習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類(lèi)申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)操作規范的學(xué)習，醫療人員在實(shí)施各項醫療技術(shù)操作時(shí)嚴格遵守本科制定的《技術(shù)操作規范》，杜絕醫療事故的發(fā)生。
5、加強醫務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫務(wù)人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀(guān)察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線(xiàn)管理辦法。
8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過(guò)失及事故上報率為100%。
四、醫療質(zhì)量管理重點(diǎn)
1、核心制度的知曉及落實(shí)情況
2、病歷及處方書(shū)寫(xiě)規范化程度
3、抗生素分線(xiàn)管理實(shí)施情況
4、三基三嚴培訓考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫療質(zhì)量管理措施
1、不定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì )議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內質(zhì)量檢查工作總結、分析。制定改進(jìn)措施，兌現獎懲。
2、不定期組織科內人員學(xué)習各類(lèi)衛生法規、規章制度及操作規范。
3、加強科內人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習和實(shí)踐技能培訓和考核。
4、嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》在規定的時(shí)間內書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷。
5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。
6、在進(jìn)行診療操作，開(kāi)些醫囑處方時(shí)，嚴格執行查對制度。
7、嚴格執行會(huì )診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì )診請求。
8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴格按照無(wú)菌技術(shù)操作規范執行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫療質(zhì)量安全管理，將醫療質(zhì)量安全納入科室對個(gè)人的考核內容，貫徹落實(shí)到人、執行到位，促進(jìn)醫療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
�。ㄒ唬┆剟�
1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫療技術(shù)精湛，醫德高尚，受到群眾表?yè)P者，作為評選先進(jìn)的參考條件。
3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫療工作均符合規范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。
4、門(mén)診人次指標獎勵
5、鼓勵全科人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實(shí)每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學(xué)習進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫(xiě)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。
�。ǘ�)處罰
根據醫院下達的醫療任務(wù)指標，逐項分解落實(shí)到每個(gè)醫務(wù)人員，如門(mén)診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。
1、各級醫務(wù)人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無(wú)故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。
3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒(méi)收非法所得，并通報批評。
5、按有關(guān)規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節予以待崗處理。
7、無(wú)故不參加科室會(huì )議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實(shí)首診醫師負責制不到位者，每發(fā)現一次扣發(fā)當月效益工資50元。
9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
10、門(mén)診病人無(wú)門(mén)診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫(xiě)門(mén)診日志、各類(lèi)申請單、處方書(shū)寫(xiě)不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環(huán)境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實(shí)執行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。
12、門(mén)診人次指標處罰
七、科室醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)
1、科室結合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認真討論總結，提出持續改進(jìn)意見(jiàn)，并認真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應重點(diǎn)檢查上月問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結與改進(jìn)。
2、每半年進(jìn)行一次醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進(jìn)及完善。
3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見(jiàn)。
4、每?jì)赡陮剖裔t療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調整。
醫療質(zhì)量與安全管理方案3
醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、實(shí)施依據：
1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)方案》
4、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。
1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。
2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。
3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。
三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。
牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。
職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。
建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。
各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的.管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定，嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。
建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。
八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。
十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。
醫療質(zhì)量與安全管理方案4
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀t療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )
醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責
�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。
�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。
�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。
�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。
�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。
2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量與安全控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫療質(zhì)量與安全管理內容
�。ㄒ唬┗A醫療質(zhì)量與安全管理
基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；
�。�3）醫療流程；
�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的`舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量與安全管理：
醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
�。�2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。
�。�2）規范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。
四、醫療質(zhì)量控制目標
�。ㄒ唬┡R床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫療質(zhì)量與安全管理方案5
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，結合實(shí)際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發(fā)的《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
二、機構設置
醫院醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動(dòng)情況，重新設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量管理、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人擔任。各相關(guān)職能部門(mén)負責日常管理工作。
科室成立醫療質(zhì)量控制小組，組長(cháng)由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門(mén)主要負責人為本科室醫療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：
1、按照國家醫療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。
2、組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。
4、制訂本機構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。
5、建立本機構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施。
6、落實(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。
醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施。
4、定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施。
5、對本科室醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監測指標
�。ㄒ唬┽t院運行評價(jià)指標（質(zhì)量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫療質(zhì)量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級病案）。
4、門(mén)診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪(fǎng)率100%。
11、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì )診結果時(shí)間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內達手術(shù)時(shí)的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院?jiǎn)尾》N管理各項指標達衛生部基本要求。
重癥醫學(xué)：
1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書(shū)簽署規范，內容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準確、完整，符合規范，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關(guān)制度與程序麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設備、器械保養合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規范、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫生對手術(shù)醫師資格分級授權知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術(shù)前準備制度落實(shí)，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會(huì )覆蓋科室人員≥80%。
2、X線(xiàn)報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、設備運行完好率在95%以上。
5、X線(xiàn)片保管達標100％。
6、發(fā)報告及時(shí)率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務(wù)滿(mǎn)意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線(xiàn)設備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時(shí)率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開(kāi)展項目均常規開(kāi)展室內質(zhì)控工作，參加區以上臨床實(shí)驗中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，成績(jì)合格。
2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個(gè)小時(shí)出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。
�。ㄉ�、免疫常規項目≤1個(gè)工作日出報告；微生物常規項目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過(guò)2周時(shí)間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設備規范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價(jià)結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時(shí)率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門(mén)診處方合格率≥95％。
3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。
4、申請單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。
5、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀(guān)時(shí)間≤72小時(shí)。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內到達手術(shù)室的.比率≥70%。
9、急診會(huì )診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專(zhuān)業(yè)組）專(zhuān)科會(huì )診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。
�。�2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。
�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。
�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫務(wù)科：
1、每月醫療環(huán)節質(zhì)量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環(huán)節質(zhì)量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過(guò)程記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁(yè)”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規范。
4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。
六、醫療質(zhì)量保障
1、醫院醫務(wù)科針對全院醫務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本院醫療質(zhì)量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì)，醫院人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。
醫院應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。
醫院開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。
4、醫院醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫院應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
9、醫院其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領(lǐng)導。
全面學(xué)習醫療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導，強化工作職責，認真抓好落實(shí)。
�。ǘ┘訌娰|(zhì)控管理、促進(jìn)醫療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。
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