家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)(匯編5篇)
在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，協(xié)議協(xié)調著(zhù)人與人，人與事之間的關(guān)系。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編為大家收集的家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)1
甲方（家庭醫生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話(huà)__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話(huà)________
為了提高區域居民的健康水平，規范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照八五一一農場(chǎng)家庭醫生制服務(wù)工作的相關(guān)規定，本著(zhù)互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責
1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類(lèi)型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對象提供定期的隨訪(fǎng)和健康干預。
6、為乙方提供轉診指導和預約上級醫院專(zhuān)家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫生及相關(guān)醫務(wù)人員提供的醫療衛生服務(wù)。
3、乙方應配合家庭醫生完善家庭檔案信息。
4、乙方應自覺(jué)參加甲方組織的各類(lèi)健康知識宣傳講座。
5、乙方應聽(tīng)取甲方醫生的健康干預和慢性病治療方案。
6、乙方自覺(jué)配合家庭醫生完成社區公共衛生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動(dòng)續約。
甲方（家庭醫生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時(shí)間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)2
甲方： 醫師 聯(lián)系電話(huà)：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話(huà)： 移動(dòng)電話(huà)：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛生院
根據連平縣家庭醫生服務(wù)的有關(guān)規定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方（家庭醫生）職責：
按衛計部門(mén)的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務(wù)。具體服務(wù)項目?jì)热萑缦拢?/p>
�。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案，為檔案隱私盡保護責任。
�。ǘ楹灱s家庭提供電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：
星期一到星期五上午（8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分）
下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）
�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開(kāi)展系統保健管理指導服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價(jià)、保健指導、預防接種指導），為新生兒進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪(fǎng)視指導、為婦女提供保健咨詢(xún)指導（計劃生育的咨詢(xún)指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務(wù)。
�。ㄋ模榻⑵跫s的.家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務(wù)。
�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢(xún)。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò )閱讀（發(fā)放健康處方）。
�。榻⑵跫s的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會(huì )診等項目的醫療、咨詢(xún)服務(wù)。
�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
�。ò耍┮曳匠霈F緊急情況時(shí)應及時(shí)報120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應在約定時(shí)間內進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng )治療。同時(shí)不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。
二、乙方（社區居民）責任與義務(wù)：
�。ㄒ唬┨峁┰攲�(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
�。ǘ┨峁┱鎸�(shí)的個(gè)人健康資料。
�。ㄈ槊恳淮晤A約登記提供保證。
�。ㄋ模⿲︻A約上門(mén)訪(fǎng)視的家庭醫生給予足夠的便利。
�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個(gè)人及家庭的信息。
�。┌凑占彝メt生要求進(jìn)行周期性體檢。
�。ㄆ撸┰卺t療救治時(shí)，服從甲方的安排。
�。ò耍┘皶r(shí)為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛生院）責任：
�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾�，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。
�。ǘ┏袚追睫D介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿(mǎn)，乙方對甲方不滿(mǎn)意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權力不續約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)3
甲方：_______區_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話(huà)：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫生式服務(wù)團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話(huà)：
甲、乙雙方本著(zhù)平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務(wù)的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動(dòng)續約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)4
甲方：
村衛生室：
村醫姓名：
聯(lián)系電話(huà)：
乙方：
戶(hù)主姓名：
家庭人口數：
聯(lián)系電話(huà)：
為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫療、預防、保健、康復等衛生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著(zhù)平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導單位的統一時(shí)間安排，負責通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個(gè)性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉鎮衛生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級醫生負責健康咨詢(xún)、就診引導等服務(wù)。各級簽約醫生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節性、突發(fā)性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)。咨詢(xún)結果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線(xiàn)，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷(xiāo)情況。對貧困戶(hù)醫療費用經(jīng)基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷(xiāo)后還出現高額自付費用、可能會(huì )導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門(mén)服務(wù)。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)5
甲方：
村衛生室 村醫姓名： 聯(lián)系電話(huà)：1 橫江 鎮衛生院 鄉鎮醫生姓名：聯(lián)系電話(huà)：
縣級醫療機構：醫生姓名：聯(lián)系電話(huà)：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話(huà)：
乙方：行政村村民小組 戶(hù)主姓名：
家庭人口數：聯(lián)系電話(huà)：
指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯(lián)系電話(huà)：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫療、預防、保健、康復等衛生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著(zhù)平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導單位的統一時(shí)間安排，負責通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個(gè)性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉鎮衛生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級醫生負責健康咨詢(xún)、就診引導等服務(wù)。各級簽約醫生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節性、突發(fā)性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)。咨詢(xún)結果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線(xiàn)，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷(xiāo)情況。對貧困戶(hù)醫療費用經(jīng)基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷(xiāo)后還出現高額自付費用、可能會(huì )導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門(mén)服務(wù)。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
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