家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（精選9篇）
現如今，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編為大家收集的家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，希望能夠幫助到大家。
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 1
甲方：
乙方：
為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫療、預防、保健、康復等衛生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著(zhù)平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導單位的統一時(shí)間安排，負責通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個(gè)性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉鎮衛生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級醫生負責健康咨詢(xún)、就診引導等服務(wù)。各級簽約醫生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節性、突發(fā)性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的'系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)。咨詢(xún)結果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線(xiàn)，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷(xiāo)情況。對貧困戶(hù)醫療費用經(jīng)基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷(xiāo)后還出現高額自付費用、可能會(huì )導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門(mén)服務(wù)。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：簽名：
乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年 月 日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 2
甲方（家庭醫生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話(huà)__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話(huà)________
為了提高區域居民的健康水平，規范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照八五一一農場(chǎng)家庭醫生制服務(wù)工作的相關(guān)規定，本著(zhù)互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責
1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類(lèi)型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對象提供定期的隨訪(fǎng)和健康干預。
6、為乙方提供轉診指導和預約上級醫院專(zhuān)家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫生及相關(guān)醫務(wù)人員提供的'醫療衛生服務(wù)。
3、乙方應配合家庭醫生完善家庭檔案信息。
4、乙方應自覺(jué)參加甲方組織的各類(lèi)健康知識宣傳講座。
5、乙方應聽(tīng)取甲方醫生的健康干預和慢性病治療方案。
6、乙方自覺(jué)配合家庭醫生完成社區公共衛生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動(dòng)續約。
甲方（家庭醫生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時(shí)間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 3
甲方：_______區_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話(huà)：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫生式服務(wù)團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話(huà)：
甲、乙雙方本著(zhù)平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的'約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務(wù)的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫(xiě)序號）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動(dòng)續約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 4
甲方： 醫師 聯(lián)系電話(huà)：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話(huà)： 移動(dòng)電話(huà)：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛生院
根據連平縣家庭醫生服務(wù)的有關(guān)規定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方（家庭醫生）職責：
按衛計部門(mén)的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務(wù)。具體服務(wù)項目?jì)热萑缦拢?/p>
�。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案，為檔案隱私盡保護責任。
�。ǘ楹灱s家庭提供電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：
星期一到星期五上午（8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分）
下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）
�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的.兒童開(kāi)展系統保健管理指導服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價(jià)、保健指導、預防接種指導），為新生兒進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪(fǎng)視指導、為婦女提供保健咨詢(xún)指導（計劃生育的咨詢(xún)指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務(wù)。
�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務(wù)。
�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢(xún)。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò )閱讀（發(fā)放健康處方）。
�。榻⑵跫s的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會(huì )診等項目的醫療、咨詢(xún)服務(wù)。
�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
�。ò耍┮曳匠霈F緊急情況時(shí)應及時(shí)報120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應在約定時(shí)間內進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng )治療。同時(shí)不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。
二、乙方（社區居民）責任與義務(wù)：
�。ㄒ唬┨峁┰攲�(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
�。ǘ┨峁┱鎸�(shí)的個(gè)人健康資料。
�。ㄈ槊恳淮晤A約登記提供保證。
�。ㄋ模⿲︻A約上門(mén)訪(fǎng)視的家庭醫生給予足夠的便利。
�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個(gè)人及家庭的信息。
�。┌凑占彝メt生要求進(jìn)行周期性體檢。
�。ㄆ撸┰卺t療救治時(shí)，服從甲方的安排。
�。ò耍┘皶r(shí)為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛生院）責任：
�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾�，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。
�。ǘ┏袚追睫D介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿(mǎn)，乙方對甲方不滿(mǎn)意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權力不續約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 5
甲方（患者）：____________________
身份證號碼：____________________
聯(lián)系電話(huà)：____________________
地址：____________________
乙方（家庭醫生）：____________________
執業(yè)證號碼：____________________
聯(lián)系電話(huà)：____________________
醫院/診所名稱(chēng)：____________________
根據《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就家庭醫生簽約服務(wù)達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內容
1. 乙方為甲方提供以下服務(wù)：
�。�1）健康檔案管理
�。�2）定期健康檢查
�。�3）疾病預防與健康促進(jìn)
�。�4）日常健康咨詢(xún)
�。�5）就診引導及轉診服務(wù)
�。�6）其他：____________________
二、服務(wù)時(shí)間
1. 本協(xié)議有效期為_(kāi)_____年，自______年______月______日至______年______月______日。
2. 乙方將為甲方提供定期健康咨詢(xún)服務(wù)，每______個(gè)月提供一次上門(mén)服務(wù)。
三、服務(wù)費用
1. 甲方應向乙方支付家庭醫生服務(wù)費用，具體金額為：____________________。
2. 費用支付方式：____________________。
四、甲方權利與義務(wù)
1. 甲方有權獲取乙方提供的`各項服務(wù)。
2. 甲方應如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人健康信息，并配合乙方的健康管理工作。
3. 甲方如需終止協(xié)議，須提前______天通知乙方。
五、乙方權利與義務(wù)
1. 乙方應提供專(zhuān)業(yè)、及時(shí)的醫療服務(wù)。
2. 乙方有權隨時(shí)了解甲方的健康狀況，如發(fā)現甲方隱瞞健康信息，可以終止服務(wù)。
3. 乙方應保持甲方健康信息的保密，不得向第三方泄露。
六、違約責任
1. 任何一方違反協(xié)議條款，應承擔違約責任，賠償因此造成的損失。
2. 若因不可抗力因素導致一方無(wú)法履行協(xié)議，雙方應友好協(xié)商解決。
七、爭議解決
1. 協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭議，雙方應首先協(xié)商解決；若協(xié)商不成，可向______（相關(guān)機構或法院）申請解決。
八、其他
1. 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
2. 本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，簽訂補充協(xié)議。
甲方簽字：________________
乙方簽字：________________
日期：______年______月______日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 6
甲方（鄉村家庭醫生團隊）：
團隊負責人：__________________
聯(lián)系電話(huà)：__________________
服務(wù)區域：__________________
乙方（居民）：
姓名：__________________
性別：__________________
年齡：__________________
身份證號碼：__________________
家庭住址：__________________
聯(lián)系電話(huà)：__________________
為了提高鄉村居民的健康水平，充分發(fā)揮鄉村家庭醫生在基層醫療衛生服務(wù)中的作用，本著(zhù)平等、自愿、公平、誠信的原則，甲乙雙方就家庭醫生簽約服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內容
1. 基本醫療服務(wù)
提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治服務(wù)，在符合診療規范的情況下，為乙方提供便捷的門(mén)診服務(wù)，優(yōu)先安排就診及轉診服務(wù)。
建立健康檔案，記錄乙方的健康信息，包括基本信息、健康體檢情況、疾病診療記錄等，并對健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，根據乙方健康狀況變化及時(shí)更新檔案內容。
為乙方提供健康咨詢(xún)服務(wù)，解答乙方關(guān)于健康問(wèn)題的疑問(wèn)，通過(guò)電話(huà)、微信或當面咨詢(xún)等方式，給予專(zhuān)業(yè)的健康指導和建議。
2. 公共衛生服務(wù)
按照國家基本公共衛生服務(wù)規范要求，為乙方提供免費的健康體檢，包括身高、體重、血壓、血糖、血脂、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖等項目的檢查，并對體檢結果進(jìn)行評估和反饋，及時(shí)發(fā)現健康問(wèn)題并提出干預措施。
開(kāi)展健康教育活動(dòng)，定期組織健康講座、發(fā)放健康宣傳資料等，向乙方傳授健康知識和技能，提高乙方的健康意識和自我保健能力，內容涵蓋常見(jiàn)疾病的預防、飲食營(yíng)養、運動(dòng)保健、心理健康等方面。
進(jìn)行預防接種服務(wù)，為乙方提供適齡兒童預防接種信息管理，通知乙方按時(shí)帶兒童進(jìn)行預防接種，并對疫苗接種后的不良反應進(jìn)行監測和處理。
實(shí)施婦幼保健服務(wù)，為孕期婦女提供孕期保健指導，包括孕期營(yíng)養、產(chǎn)檢安排等；為產(chǎn)后婦女提供產(chǎn)后訪(fǎng)視，檢查產(chǎn)后恢復情況并給予育兒指導；為 0——6 歲兒童提供健康管理服務(wù)，包括生長(cháng)發(fā)育監測、喂養指導、疾病預防等。
3. 個(gè)性化健康管理服務(wù)
根據乙方的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康管理方案，如針對高血壓、糖尿病等慢性病患者，制定飲食、運動(dòng)、用藥等個(gè)性化的治療和管理計劃，并定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，監測病情變化，調整治療方案。
為乙方提供家庭病床服務(wù)，對于病情穩定但需要長(cháng)期護理的患者，經(jīng)評估符合條件后，在乙方家中設立家庭病床，提供定期上門(mén)醫療服務(wù)，包括傷口換藥、康復指導、注射等。
二、服務(wù)期限
本協(xié)議自______年____月____日起至______年____月____日止。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)續約______年。
三、雙方權利與義務(wù)
�。ㄒ唬┘追綑嗬x務(wù)
1. 權利
按照協(xié)議約定獲取相應的服務(wù)報酬，報酬由政府財政補貼和乙方支付的部分費用組成，具體金額和支付方式按照相關(guān)規定執行。
對乙方的健康信息進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向第三方泄露乙方的健康檔案及相關(guān)信息，但法律法規另有規定或涉及公共衛生安全等緊急情況除外。
2. 義務(wù)
遵守職業(yè)道德和診療規范，熱情服務(wù)、盡職盡責，為乙方提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)和健康管理服務(wù)。
按照協(xié)議約定的服務(wù)內容、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式，為乙方提供全面、連續、綜合的'醫療衛生服務(wù)，不得無(wú)故推諉或拒絕乙方的合理服務(wù)需求。
在提供服務(wù)過(guò)程中，充分尊重乙方的知情權、選擇權和隱私權，向乙方詳細說(shuō)明服務(wù)內容、流程、注意事項等，征得乙方同意后開(kāi)展相關(guān)服務(wù)，并保護乙方的隱私信息。
定期對乙方的健康狀況進(jìn)行評估和總結，根據乙方健康狀況變化及時(shí)調整健康管理方案，并將評估結果和調整方案告知乙方。
�。ǘ┮曳綑嗬x務(wù)
1. 權利
享有甲方提供的各項家庭醫生簽約服務(wù)，包括基本醫療服務(wù)、公共衛生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)等。
對甲方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行監督評價(jià)，有權向甲方提出意見(jiàn)和建議，如對甲方的服務(wù)不滿(mǎn)意，可向當地衛生行政部門(mén)投訴。
在符合轉診條件的情況下，有權要求甲方協(xié)助辦理轉診手續，轉至上級醫療機構進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療，并獲取轉診相關(guān)的信息和指導。
2. 義務(wù)
如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息及相關(guān)資料，包括既往病史、家族病史、過(guò)敏史等，確保信息的真實(shí)性和準確性，以便甲方為乙方制定科學(xué)合理的健康管理方案。
積極配合甲方開(kāi)展各項服務(wù)工作，按照甲方的要求接受健康體檢、預防接種、疾病治療等服務(wù)，并遵守甲方的健康管理建議，如合理飲食、適量運動(dòng)、按時(shí)服藥等。
按照相關(guān)規定支付家庭醫生簽約服務(wù)費用，費用標準為每人每年______元，其中政府補貼______元，乙方自付______元。乙方應在簽訂協(xié)議時(shí)一次性支付自付部分費用，或按照當地規定的支付方式和時(shí)間繳納費用。
四、服務(wù)費用及支付方式
1. 服務(wù)費用
如前文所述，家庭醫生簽約服務(wù)費用每人每年______元，由政府財政補貼和乙方自付兩部分組成。
2. 支付方式
乙方自付部分費用可采用現金、微信支付、支付寶支付等方式，在簽訂協(xié)議時(shí)支付給甲方指定的收款賬戶(hù)或工作人員。收款賬戶(hù)信息如下：
開(kāi)戶(hù)銀行：__________________
銀行賬號：__________________
賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________
五、協(xié)議變更與解除
1. 協(xié)議變更
在協(xié)議履行期間，如遇國家政策調整、服務(wù)內容增加或減少等情況，雙方可協(xié)商變更協(xié)議內容，并簽訂書(shū)面協(xié)議變更書(shū)。變更書(shū)自雙方簽字（蓋章）之日起生效，與本協(xié)議具有同等法律效力。
2. 協(xié)議解除
經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應按照相關(guān)規定辦理服務(wù)終止手續，并結清服務(wù)費用。
如乙方未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費用，經(jīng)甲方催告后在合理期限內仍未支付的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的違約責任。
如甲方違反協(xié)議約定，未按照服務(wù)內容和要求為乙方提供服務(wù)，經(jīng)乙方投訴后仍未整改或整改后仍不符合要求的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的服務(wù)費用，同時(shí)甲方應承擔相應的違約責任。
六、爭議解決
甲乙雙方在協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭議，應首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向當地衛生行政部門(mén)申請調解，或向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、其他條款
1. 本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
2. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字（蓋章）之日起生效。
甲方（簽字或蓋章）：__________________
乙方（簽字或蓋章）：__________________
日期：______年____月____日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 7
甲方（患者/家庭）：_______________________
乙方（家庭醫生團隊）：_______________________
為提升居民健康水平，增強醫療衛生服務(wù)可及性，甲乙雙方根據《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》及相關(guān)政策，經(jīng)友好協(xié)商，就家庭醫生簽約服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內容
1. 乙方為甲方提供基本醫療服務(wù)，包括但不限于常見(jiàn)病、多發(fā)病的初步診斷與治療，慢性病管理，健康咨詢(xún)與指導等。
2. 乙方為甲方建立健康檔案，定期進(jìn)行健康評估，根據評估結果制定個(gè)性化的健康管理計劃。
3. 乙方提供預約就診、雙向轉診服務(wù)，協(xié)助甲方在需要時(shí)聯(lián)系上級醫院專(zhuān)家會(huì )診或轉診治療。
4. 乙方開(kāi)展健康教育，提供健康講座、健康資訊等服務(wù)，增強甲方健康意識。
二、甲方權利與義務(wù)
1. 甲方有權選擇乙方作為其家庭醫生團隊，享受協(xié)議約定的各項服務(wù)。
2. 甲方應主動(dòng)向乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息，配合乙方完成健康評估與管理。
3. 甲方需尊重乙方的工作，遵守醫療機構的就診規定，按時(shí)參加預約的'診療與健康管理服務(wù)。
4. 甲方在享受服務(wù)過(guò)程中，如對乙方服務(wù)不滿(mǎn)意，有權向乙方提出意見(jiàn)或建議，并可向相關(guān)部門(mén)投訴。
三、乙方權利與義務(wù)
1. 乙方有權要求甲方提供準確的個(gè)人健康信息，以便更好地提供健康管理服務(wù)。
2. 乙方應按照協(xié)議約定的內容，為甲方提供及時(shí)、有效的健康管理與醫療服務(wù)。
3. 乙方應保護甲方個(gè)人隱私，未經(jīng)甲方同意，不得泄露其個(gè)人信息。
4. 乙方應接受甲方監督，對甲方提出的合理建議進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
四、服務(wù)期限與費用
1. 本協(xié)議自_________年____月____日起至_________年____月____日止，有效期為_(kāi)________年。
2. 本協(xié)議服務(wù)費用為_(kāi)________元/年，由甲方承擔，支付方式為_(kāi)________（如：一次性支付/分期支付等）。
3. 乙方提供的部分特殊服務(wù)，如上門(mén)服務(wù)、專(zhuān)項檢查等，可能需額外收費，具體費用及支付方式由雙方另行約定。
五、協(xié)議變更與解除
1. 本協(xié)議如需變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認。
2. 如遇不可抗力因素或法律法規調整，導致本協(xié)議無(wú)法繼續履行的，甲乙雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。
六、爭議解決
本協(xié)議執行過(guò)程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地衛生健康行政部門(mén)申請調解，或依法向人民法院提起訴訟。
七、其他
1. 本協(xié)議一式___份，甲乙雙方各執___份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
2. 本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，并可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方（簽字）：______________
乙方代表（簽字）：______________
日期：____年__月__日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 8
甲方（家庭醫生團隊）：______________________
乙方（居民/家庭成員）：______________________
為了提升社區居民的健康管理水平，加強家庭醫生與居民之間的緊密聯(lián)系，確保居民能夠獲得及時(shí)、連續、綜合的健康管理服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議。
一、服務(wù)內容
基本醫療服務(wù)：甲方為乙方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的初步診斷與治療，慢性病管理，急診轉診指導等服務(wù)。
健康管理服務(wù)：為乙方建立個(gè)人健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，評估健康狀況，提供個(gè)性化健康建議。
健康教育與咨詢(xún)：開(kāi)展健康講座，提供健康生活方式指導，解答乙方關(guān)于健康問(wèn)題的'咨詢(xún)。
預防接種與兒童保�。簽橐曳郊彝ブ械膬和峁┯媱澝庖呓臃N服務(wù)，進(jìn)行生長(cháng)發(fā)育監測與指導。
特殊人群關(guān)懷：對老年人、殘疾人、慢性病患者等特殊人群提供特別關(guān)注與照護。
二、雙方權利與義務(wù)
甲方權利與義務(wù)：
尊重乙方隱私，保護乙方個(gè)人健康信息安全。
按照約定時(shí)間提供上門(mén)或約定地點(diǎn)的服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。
定期評估乙方健康狀況，及時(shí)調整健康管理計劃。
為乙方提供緊急醫療援助指導，必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系急救服務(wù)。
乙方權利與義務(wù)：
積極參與健康管理活動(dòng)，配合甲方完成健康檢查與評估。
及時(shí)向甲方反饋健康狀況變化，接受甲方的健康指導與建議。
按時(shí)支付可能產(chǎn)生的非基本醫療服務(wù)費用（如特殊檢查、藥品等）。
尊重甲方工作，不提出不合理要求，保持良好的醫患關(guān)系。
三、服務(wù)期限與終止
本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止。任何一方欲提前終止協(xié)議，需提前____天書(shū)面通知對方，并說(shuō)明理由。
四、保密條款
雙方承諾對協(xié)議內容及在合作過(guò)程中獲取的對方信息嚴格保密，未經(jīng)對方書(shū)面同意，不得向第三方泄露。
五、爭議解決
因執行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交至甲方所在社區衛生服務(wù)中心或乙方所在地人民法院解決。
六、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方代表（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
日期：____年____月____日
家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū) 9
甲方（服務(wù)提供方）：
地址：
聯(lián)系方式：_____________
法定代表人：_____________
乙方（服務(wù)接受方）：
地址：
聯(lián)系方式：_____________
鑒于甲方為合法成立并有效經(jīng)營(yíng)的醫療機構，具備提供專(zhuān)業(yè)家庭醫生服務(wù)的資質(zhì)和能力；乙方為需要接受家庭醫生服務(wù)的個(gè)人或家庭，甲方愿意為乙方提供家庭醫生簽約服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以共同遵守。
第一條 服務(wù)內容
定期上門(mén)或到甲方指定的醫療機構進(jìn)行健康檢查。
提供醫療咨詢(xún)、健康指導、疾病預防、慢性病管理等服務(wù)。
協(xié)助乙方辦理醫療機構的掛號、就診、轉診等手續。
_____________（其他雙方約定的服務(wù)內容）。
第二條 服務(wù)時(shí)間
定期上門(mén)服務(wù)：每______周一次，每次服務(wù)時(shí)間不少于______小時(shí)。
電話(huà)咨詢(xún)：每日______:-:______，如有緊急情況，甲方應及時(shí)響應。
其他服務(wù)時(shí)間雙方可另行約定。
第三條 服務(wù)費用
乙方向甲方支付的服務(wù)費用為人民幣______元整（大寫(xiě)：______元整），用于支付甲方提供的家庭醫生簽約服務(wù)。
甲方應在收到乙方支付的服務(wù)費用后，按照本協(xié)議約定提供服務(wù)。
服務(wù)費用支付方式：_____________（現金、轉賬等方式）。
第四條 雙方權利與義務(wù)
甲方權利與義務(wù)
甲方應按照本協(xié)議約定的服務(wù)內容和服務(wù)時(shí)間，提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的家庭醫生服務(wù)，確保乙方的健康權益。
甲方應建立健全服務(wù)質(zhì)量保障制度，對服務(wù)過(guò)程中出現的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，確保乙方滿(mǎn)意度。
甲方應對乙方提供的'個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露給第三方。
甲方應免費為乙方建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
乙方權利與義務(wù)
乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項目，將自己的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知甲方，并允許甲方在衛生主管部門(mén)的監管下獲取本家庭成員的健康檔案，積極配合甲方的服務(wù)。
乙方可免費享受?chē)�、省、市、區（縣）規定開(kāi)展的基本公共衛生服務(wù)。
乙方根據自己需求后期增加的個(gè)性化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準支付甲方。
乙方應提前預約并商定服務(wù)形式和時(shí)間。
第五條 違約與糾紛解決方式
甲乙雙方因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭議，雙方應本著(zhù)友好合作的精神進(jìn)行協(xié)商、調解解決。協(xié)商、調解不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂或履行地仲裁委員會(huì )和人民法院提出調解或訴訟。
如果對任何爭議向人民法院提起訴訟，除爭議事項或爭議事項所涉及的條款外，雙方應繼續履行本協(xié)議項下的其它義務(wù)。
第六條 其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自協(xié)議生效之日起計算。
本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議具有同等效力。
本協(xié)議的解釋權歸甲方。
第七條 保密條款
簽約居民授權其所簽約的家庭醫生及其團隊成員可調閱其電子健康檔案和在其他醫療機構的診療記錄信息。甲方有義務(wù)對簽約居民的電子健康檔案和在其他醫療機構的診療記錄信息予以保密。除法律法規規定外，未經(jīng)簽約居民允許，不得泄露給第三方。
甲方（服務(wù)提供方）：（蓋章）
甲方代表（簽字）：
簽訂日期：____年____月____日
乙方（服務(wù)接受方）：_____________（簽字）
簽訂日期：____年____月____日
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