現崗病歷質(zhì)量檢查總結

現崗病歷質(zhì)量檢查總結

　　病歷質(zhì)量是醫療服務(wù)質(zhì)量的基礎，為加強病歷環(huán)節質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

　　一、全院臨床醫生整體病歷書(shū)寫(xiě)水平較高，病歷書(shū)寫(xiě)較規范，均能?chē)栏癜凑铡恫�歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)。

　　二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。

　　三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風(fēng)范。

　　四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。

　�。ㄒ唬﹤�(gè)別臨床醫師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差，有以下原因：

　　1.病歷書(shū)寫(xiě)水平較低，對《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》掌握不全面。

　　2.責任心不強，馬虎出錯。

　　3.對下一級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷把關(guān)不嚴，容易出現錯誤。

　�。ǘ�）電子病歷復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

　�。ㄈ�）各級醫師普遍對病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限概念意識不強，存在醫療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個(gè)別醫師有“占空格”行為。

　�。ㄋ模﹤�(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無(wú)臨床意義。

　�。ㄎ澹┖侠碇委煼矫娲嬖趩�(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現象。尤其是營(yíng)養輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類(lèi)藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。

　�。�六）抗生素使用不規范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無(wú)相應的實(shí)驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長(cháng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

　�。ㄆ撸┖侠頇z查，本次檢查發(fā)現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。

　　本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強，對出現的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節進(jìn)行專(zhuān)項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。

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