個(gè)人工傷申請書(shū)
我們眼下的社會(huì )，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編為大家收集的個(gè)人工傷申請書(shū)，希望對大家有所幫助。
個(gè)人工傷申請書(shū)1
申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話(huà)：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的.途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷申請書(shū)2
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)136xxxx31.
被申請人：xxx市動(dòng)物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù) 聯(lián)系電話(huà)：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書(shū)最新工傷申請書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請人xxx是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一(低保申請書(shū))事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝! 此致
申請人xxx
個(gè)人工傷申請書(shū)3
申 請 人：李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現住X125號 身份證號： 電話(huà)：
被申請人：X有限公司 住所地:工業(yè)集中區。 法定代表人： 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話(huà)： 請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
X年XX月XX日
個(gè)人工傷申請書(shū)4
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷申請書(shū)5
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷申請書(shū)6
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日s
個(gè)人工傷申請書(shū)7
工傷傷殘鑒定申請書(shū)范文
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
相關(guān)閱讀：工傷鑒定材料
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》原件及復印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的`彩色照片;
(二)、申請勞動(dòng)功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動(dòng)能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認定書(shū)、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動(dòng)能力復查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動(dòng)功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動(dòng)能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件;
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
個(gè)人工傷申請書(shū)8
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：
個(gè)人工傷申請書(shū)9
個(gè)人工傷賠償申請書(shū)
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個(gè)人可以單獨去社保局申請嗎?
是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒(méi)有單位蓋章是申請不下來(lái)的。
1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的'治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。
2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發(fā)票及住院清單、工傷認定書(shū)和本人身份證復印件。
3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。
4、依據《社會(huì )保險法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：
(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;
(二)住院伙食補助費;
(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認的生活護理費;
(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性醫療補助金;
(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;
(九)勞動(dòng)能力鑒定費。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。
個(gè)人工傷申請書(shū)10
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
個(gè)人工傷申請書(shū)11
申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師
地址:xxxxx廣場(chǎng)C區九層
電話(huà):0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的.;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時(shí)，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
個(gè)人工傷申請書(shū)12
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
申請人： 年月日
個(gè)人工傷申請書(shū)13
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
個(gè)人工傷申請書(shū)14
申請人：x
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯(lián)系電話(huà)：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷申請書(shū)15
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
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