關(guān)于工傷申請書(shū)模板集合8篇

　　我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家收集的工傷申請書(shū)8篇，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書(shū) 篇1

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：******

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書(shū) 篇2

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。

　　被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū) 篇3

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，

　　�。簒xxx

　　工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XX年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在XX年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：

　　根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。

　　根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

　　3、教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的'文體活動(dòng)（比賽）而導致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

　　7、國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1、負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料；

　　2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；

　　3、主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；

　　4、各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。

　　申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　xx市xx小學(xué)

　　申請人（簽字）：

　　XX年x月xx日

工傷申請書(shū) 篇4

　　勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書(shū) 篇5

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū) 篇6

　　申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x

　　被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　此致

　　xx市中級人民法院

工傷申請書(shū) 篇7

　　申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長(cháng)期居住在 樓西單元 室，電話(huà)

　　務(wù)工單位： 有限公司。

　　法定代表人： ，電話(huà)

　　組織機構代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會(huì )保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

　　申請的事實(shí)和理由：

　　申請人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車(chē)拉運大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車(chē)主 駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書(shū)，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書(shū)面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書(shū)生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書(shū)，確定了 及 車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權益為盼。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū) 篇8

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：******** 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市**區人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

　　工傷賠償申請書(shū)如何寫(xiě)

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無(wú)都可

　　請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話(huà)：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日