打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結范文（通用7篇）

　　不知不覺(jué)中一個(gè)快樂(lè )有趣的活動(dòng)又告一段落了，我們一定都增加了不少生閱歷，一定有不少可以總結的東西吧。那么什么樣的活動(dòng)總結才合適呢？以下是小編為大家整理的打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結范文（通用7篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結1

　　為貫徹落實(shí)市局《關(guān)于將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動(dòng)深化到“打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)”的通知》（湛醫�！�20XX〕27號）的行動(dòng)部署，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，努力構建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局，我局自5月起在坡頭區開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)，現將主要行動(dòng)總結如下：

　　一、領(lǐng)導高度重視

　　5月10日，為將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動(dòng)深化到“打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)”中，我局召開(kāi)了會(huì )議，會(huì )上陳杏局長(cháng)總結4月份“打擊其詐騙保，維護基金安全”集中宣傳咨詢(xún)月經(jīng)驗及做法，要求全體干部研究完善醫�；�金監管措施，進(jìn)一步完善醫療保障反欺詐體系，確保醫�；�金安全。

　　二、繼續開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳行動(dòng)

　　持續在全區各級政府大院門(mén)口、各定點(diǎn)藥店和人流密集的重要路口張掛宣傳橫幅，利用LED塔宣傳漫畫(huà)短片。

　　三、全力開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)

　　按照XX市和我區專(zhuān)項治理行動(dòng)方案的部署，我局先后巡查了乾塘鎮、南調街道辦、官渡鎮等鎮街醫院和定點(diǎn)藥房，建立了“區醫保定點(diǎn)機構管理群”微信群，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )媒體，有效傳達了國家、省有關(guān)“打擊其詐騙保，維護基金安全”信息，并要求醫保定點(diǎn)醫療機構和醫藥單位開(kāi)展自糾自查，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，規范自身經(jīng)營(yíng)行為。

　　宣傳是手段，實(shí)效是檢驗。醫�；�金監管是一項長(cháng)期艱巨的任務(wù)，我局將嚴格按《XX市醫療保障局關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項治理工作方案》的要求，進(jìn)一步完善醫�；�金監管措施，確保醫�；�金安全。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結2

　　為進(jìn)一步加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，根據州縣醫保局的安排部署，按照基金監管督查全覆蓋要求，我院醫保工作進(jìn)行了自查工作，對照檢查內容認真排查，積極整改，現將梳理自查情況報告如下：

　　一、提高對醫保工作重要性的認識

　　首先，我院全面加強對醫療保險工作的領(lǐng)導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務(wù)的落實(shí)；其次，組織全體人員認真學(xué)習有關(guān)文件，講述身邊的欺詐騙保的典型案例，并按照文件的要求對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，從各職工思想上筑牢“醫保的基金絕不能騙，政策的紅線(xiàn)絕不能踩”的意識；堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫�；�金違規現象的發(fā)生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹(shù)立醫保定點(diǎn)單位的良好形象。

　　二、存在問(wèn)題

　　1、串換藥品收費：存在部分不在醫保支付范圍內的藥物替代為醫保支付藥物；

　　2、住院病人存在開(kāi)出無(wú)適應癥的藥物；

　　3、住院病人開(kāi)具口服藥時(shí)超出7日的藥量，與住院天數不匹配的情況；

　　4、門(mén)診購藥存在使用他人醫�？ǖ默F象，并有一家開(kāi)多種藥品的情況；

　　三、整改措施

　　規范經(jīng)辦流程，加強醫患溝通，嚴格自查自糾杜絕串換收費，執行醫保目錄內藥品名稱(chēng)和價(jià)格標準結算。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結3

　　根據淮北市醫療保障局淮醫保字秘〔20XX〕3號《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作方案的通知》的總體部署，XX區醫療保障局認真組織、精心安排，強化主體監管，實(shí)施“三醫”聯(lián)動(dòng)，扎實(shí)有效的開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作，現將專(zhuān)項治理工作開(kāi)展情況匯報如下：

　　一、專(zhuān)項治理工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領(lǐng)導。打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理作為一項政治任務(wù)，區委區政府高度重視，成立了分管區長(cháng)為組長(cháng)，醫保、衛健、市場(chǎng)監管、公安等部門(mén)負責人為成員的專(zhuān)項工作領(lǐng)導小組，4月10日制定下發(fā)了《XX區開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作實(shí)施方案》，召開(kāi)了專(zhuān)項治理工作啟動(dòng)會(huì )議，日常工作采取“日督查、周調度、月小結”，切實(shí)履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，組織開(kāi)展專(zhuān)項治理工作，嚴格按要求完成檢查任務(wù)。對專(zhuān)項治理中發(fā)現的問(wèn)題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

　�。ǘ�）協(xié)調配合，形成合力。按照市局統一部署，區醫保局聯(lián)合市局XX稽查組，深入轄區定點(diǎn)醫療機構采取地毯式、全覆蓋稽查，從入院記錄、病歷審核、系統比對、現場(chǎng)核對等方面逐項檢查，對發(fā)現的問(wèn)題現場(chǎng)能整改的現場(chǎng)整改，一時(shí)無(wú)法整改的限期整改，對有違規行為的民生醫院、礦工總院石臺分院等8家醫療單位，對照協(xié)議給予了相應處罰；同時(shí)，積極與衛健、公安、食藥等部門(mén)協(xié)作，按照各自職責，強化行業(yè)監管，互通信息，形成基金監管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

　�。ㄈ�）加強宣傳，營(yíng)造氛圍。為深入貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀好醫�；�金監管的法律法規和政策措施，強化醫保定點(diǎn)醫藥機構和參保人員法制意識，推動(dòng)全社會(huì )共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作，根據《淮北市打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》（淮醫保秘〔20XX〕4號）的要求，結合4月份開(kāi)展的宣傳月活動(dòng)，加強醫保領(lǐng)域政策法規宣傳，掀起學(xué)法用法高潮，營(yíng)造遵紀守法氛圍，樹(shù)立監督執法權威，保障群眾合法權益。重點(diǎn)開(kāi)展醫保監督管理政策“六進(jìn)”（進(jìn)醫院、進(jìn)科室、進(jìn)病房、進(jìn)藥店、進(jìn)鄉村、進(jìn)社區）宣傳活動(dòng)，圍繞“打擊欺詐騙保維護基金安全”主題，深入基層全面宣傳打擊欺詐騙保的政策規定。同時(shí)，在候診大廳、社區服務(wù)站以及鄉鎮、村（社區）以及群眾聚集區等公共場(chǎng)所，通過(guò)在醒目位置設置活動(dòng)公示欄、擺放宣傳版面、懸掛條幅、張貼公告、倡議書(shū)以及發(fā)放宣傳折頁(yè)、制作墻報（板報）等形式，全區共印發(fā)宣傳海報2000份、宣傳折頁(yè)4000份、明白紙20000張，確保轄區內專(zhuān)題宣傳“多渠道、無(wú)死角、全覆蓋”。

　�。ㄋ模┩�力協(xié)作、聯(lián)合執法。按照市委市政府統一部署，區醫保局積極配合市聯(lián)合檢查組對本轄區醫藥機構定點(diǎn)抽查工作的同時(shí)，區醫保局牽頭，聯(lián)合區衛健委、區市場(chǎng)監管局成立了XX區打擊欺詐騙保聯(lián)合檢查組，集中一個(gè)月的時(shí)間，對轄區內52家定點(diǎn)醫藥零售店進(jìn)行了全覆蓋檢查，重點(diǎn)檢查藥店是否明碼標價(jià)、是否根據協(xié)議規定，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)。藥品、器械和醫用材料經(jīng)營(yíng)是否符合監管部門(mén)相關(guān)質(zhì)量管理規范，是否實(shí)時(shí)上傳醫療保險服務(wù)相關(guān)原始數據，并保證上傳數據的真實(shí)性和完整性。是否為非醫保定點(diǎn)醫藥機構提供醫保結算。是否以任何名義在店內擺放、銷(xiāo)售其他物品（如各類(lèi)生活日用品）。是否留存參保人員社會(huì )保障卡等憑證。是否嚴格執行藥品購、銷(xiāo)、存管理制度，保存真實(shí)完整的藥品購進(jìn)和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準確的購銷(xiāo)存臺賬和藥品調撥記錄等十三項內容，通過(guò)聯(lián)合執法，進(jìn)一步規范了藥店經(jīng)營(yíng)管理行為。從聯(lián)合執法檢查看，轄區定點(diǎn)藥店總體上經(jīng)營(yíng)規范、執行協(xié)議較好，尚無(wú)明顯違規行為；檢查中發(fā)現問(wèn)題主要存在部分藥店執業(yè)醫師營(yíng)業(yè)時(shí)間不在崗、藥品擺放混亂、進(jìn)貨驗收記錄不齊全、個(gè)別藥房連鎖店分店定點(diǎn)目錄上沒(méi)有但可以刷卡（如礦山集地區敬賢堂藥房）；對于存在問(wèn)題的藥店檢查中給予現場(chǎng)指正和整改。

　　二、下步工作

　�。ㄒ唬�、剖析總結，完善制度。專(zhuān)項治理結束后，要全面總結，對發(fā)現的問(wèn)題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理制度，建立長(cháng)效機制，確保醫�；�金安全。

　�。ǘ�）、建管結合、強化監管責任。根據職能劃轉，目前區級醫療生育保險管理服務(wù)中心人員正在招考準備中，通過(guò)組建一支區級業(yè)務(wù)能力強、政治素質(zhì)高的監管隊伍，實(shí)現基金監管日�；�、常態(tài)化，確保省、市醫保局布置的任務(wù)如期完成。

　�。ㄈ�）、強組織、早謀劃，確�；I資到位。按照省、市城鄉居民統一的基本醫療保險實(shí)施方案，對醫�；I資工作早動(dòng)員、早宣傳，使廣大居民了解新的醫保政策、確保參保比率，為全區人民謀福祉。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結4

　　我區嚴格按照國家及省市醫保局安排部署，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理及定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”。

　�。ㄒ唬┐驌羝墼p騙保專(zhuān)項治理工作

　　1、強化組織領(lǐng)導�？h醫保局成立打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作領(lǐng)導小組，聯(lián)合衛健、公安、市場(chǎng)監管等部門(mén)建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì )議制度，強化對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導；貫徹落實(shí)省市醫保局專(zhuān)項治理部署要求，明確“兩機構、一賬戶(hù)”單位主要負責人為本單位醫�；�金使用安全第一責任人、打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作主要負責人。

　　2、開(kāi)展集中行動(dòng)。為營(yíng)造自覺(jué)維護醫療保障基金安全的良好社會(huì )氛圍，根據國家及省市醫局統一部署，20XX年4月份，認真組織開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)；6月份，組織開(kāi)展對X家醫共體集團及XX家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督檢查，實(shí)現“兩機構、一賬戶(hù)”監督檢查全覆蓋。

　　3、嚴格審核稽核。根據《關(guān)于開(kāi)展XX市20XX年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理復查復核階段工作的通知》等文件要求，組織對XX家區鄉醫療機構XXXX年X月X日至X月X日期間的醫保政策執行情況進(jìn)行復查復核，共計追回違規使用醫�；�金XXX萬(wàn)元；加強對醫療機構報銷(xiāo)材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出XXX萬(wàn)元；強化協(xié)議管理，約談定點(diǎn)醫藥機構XX家，暫停X家定點(diǎn)藥店協(xié)議6個(gè)月，按協(xié)議扣除XX家定點(diǎn)藥店質(zhì)量證金XX萬(wàn)元；嚴格行政執法，查處個(gè)人騙套醫�；�金X起，追回基金X萬(wàn)元，行政處罰X萬(wàn)元。

　　4、建立長(cháng)效機制。制定出臺《XX區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則(試行)》，建立基金支出預警機制，實(shí)行分級業(yè)務(wù)審核和“雙隨機一公開(kāi)”監管制度，在取得階段性成果的同時(shí)，建立打擊欺詐騙保長(cháng)效機制。

　�。ǘ�）定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”工作

　　1、及時(shí)組織調度。20XX年12月14日，安徽省太和縣多家醫院欺詐騙取醫�；�金被媒體曝光后，國家醫保局、省委省政府高度重視，省委書(shū)記、省長(cháng)等領(lǐng)導同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內深挖徹查持續打擊欺詐騙保。我局均第一時(shí)間向區政府分管領(lǐng)導同志作專(zhuān)題匯報。12月XX日，副區長(cháng)主持召開(kāi)定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”暨集體警示約談會(huì )，對我縣專(zhuān)項治療“回頭看”工作進(jìn)行部署安排；同時(shí)成立以分管區領(lǐng)導為組長(cháng)，紀檢、公安、衛健、市場(chǎng)監管、醫保、民政等部門(mén)為成員單位的工作領(lǐng)導組，進(jìn)一步強化組織領(lǐng)導和部門(mén)協(xié)同；研究制定《XX區定點(diǎn)醫療機構違規問(wèn)題專(zhuān)項排查工作方案》和《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”的通知》，對排查重點(diǎn)、排查對象、排查方法和工作要求予以明確；及時(shí)在區醫院職工大會(huì )上，傳達省、市局會(huì )議精神，通報“太和案情”，并對相關(guān)監管業(yè)務(wù)進(jìn)行專(zhuān)題培訓，強化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實(shí)責任。

　　2、細化工作措施。為推進(jìn)工作深入開(kāi)展，我局細化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點(diǎn)。即利用“包吃包住、免費體檢、車(chē)接車(chē)送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保金的.行為；采取掛床、冒名頂替等手段，對實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項目、偽造醫療文書(shū)等手段騙取醫�；�金的行為；采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療等方式小病大治等方式套取醫�；�金的行為。二是明確排查對象。即在專(zhuān)項治理行動(dòng)中發(fā)現違規問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫療機構、平時(shí)舉報線(xiàn)索較集中的定點(diǎn)醫療機構。三是明確方式方法。通過(guò)數據篩查、突擊核查、病歷審查、走訪(fǎng)調查等方式，重點(diǎn)排查建檔立卡貧困戶(hù)、集中供養五保戶(hù)、老年病輕癥患者等特殊人群。實(shí)現監督檢查全覆蓋無(wú)死角。

　　3、全面排查檢查。20XX年XX月XX日起，我局組成XX個(gè)小組對全區定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展掛床住院、誘導住院等問(wèn)題檢查。專(zhuān)項排查期間，共計出動(dòng)X(jué)車(chē)次、X余人次，對轄區內XX家定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行專(zhuān)項排查，排查在院患者XX人，走訪(fǎng)出院在家患者XX余人次；排查出掛床住院X例、低指征X例、分解X例，追回違規醫�；�金XXX萬(wàn)元、罰款XXX萬(wàn)元，合計XXX萬(wàn)元。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結5

　　為了更好地貫徹落實(shí)縣醫保局關(guān)于打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理緊急會(huì )議精神，切實(shí)保障醫�；�金的安全，院領(lǐng)導高度重視，親自安排部署，立即成立由院長(cháng)任組長(cháng)，各科室主任為成員的打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理自查自糾小組，并組織相關(guān)人員開(kāi)展工作，對照檢查標準，逐條逐項落實(shí)，現將此次自查自糾情況總結如下：

　　1、根據自查要求自查小組對我單位執業(yè)許可證執業(yè)范圍、科室人員資質(zhì)進(jìn)行了自查。未發(fā)現超范圍執業(yè)、無(wú)資質(zhì)執業(yè)現象。

　　2、根據自查要求自查小組對我單位醫療儀器設備許可范圍進(jìn)行了自查。未發(fā)現醫療儀器設備有違反設備批準資質(zhì)、使用范圍的騙�，F象，儀器設備與醫技人員資質(zhì)服務(wù)能力一致，不存在騙保情況。醫療儀器不存在不合格使用情況。

　　3、根據自查要求自查小組對我單位醫藥服務(wù)價(jià)格標準進(jìn)行了自查。床位使用在核定范圍內，住院出院首、末日不存在重復收費現象、不存在分解收費現象，藥品及診療費用均按有關(guān)文件規定標準執行，建立藥品賬目并單獨存放，藥品統一配送并嚴格實(shí)行“兩票”制度，定期盤(pán)點(diǎn)藥品并保存盤(pán)點(diǎn)表。藥品嚴格按進(jìn)、銷(xiāo)、存系統執行，未出現進(jìn)、銷(xiāo)、存不一致現象，不存在騙保情況。

　　4、根據自查要求自查小組對我單位財務(wù)進(jìn)行了自查。財務(wù)賬簿齊全，嚴格按照國家、省、市統一收費標準收費并使用省統一收據，嚴格執行會(huì )記、財務(wù)管理等制度。

　　5、通過(guò)自查發(fā)現我院醫保工作距醫保局要求還有一定的差距，如個(gè)別醫務(wù)人員思想上對醫保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫保的學(xué)習不透徹，認識不夠充分，哪些要及時(shí)做，還有待進(jìn)一步夯實(shí)提高，同時(shí)需加強專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)習。

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺(jué)接受醫療保險部門(mén)的監督和指導，要求相關(guān)人員按照打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理檢查手冊對自己的.崗位工作進(jìn)行梳理整改，定期開(kāi)展自查并且形成長(cháng)效機制，堅決杜絕欺詐騙�，F象的出現，以確保醫�；�金安全運行。同時(shí)不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高專(zhuān)業(yè)技能，加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關(guān)系，不斷提高患者滿(mǎn)意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過(guò)提高我院醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會(huì )各界對醫保工作的認同度和支持率。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結6

　　一、定點(diǎn)醫療機構醫保違法違規行為專(zhuān)項治理推進(jìn)情況：

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)提高站位。制定印發(fā)《20XX年全區定點(diǎn)醫療機構醫保違法違規行為專(zhuān)項治理工作方案》成立XX區定點(diǎn)醫療機構醫保違法違規行為專(zhuān)項治理工作領(lǐng)導小組，明確工作目標、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、工作要求，狠抓專(zhuān)項整治行動(dòng)落實(shí)，全力保障基金安全。

　�。ǘ�）抓好《條例》集中宣傳月。全面開(kāi)展《條例》集中宣傳月活動(dòng)，舉辦全區《條例》學(xué)習培訓、“兩定管理辦法”培訓會(huì )，全方位、多層次貼近基層宣傳《條例》，發(fā)放宣傳材料11650份，營(yíng)造出全社會(huì )關(guān)注并自覺(jué)維護醫�；�金安全的良好氛圍。

　�。ㄈ�）強化稽核監管。按照20XX年檢查要求，召開(kāi)兩定機構現場(chǎng)檢查部署會(huì )，制定檢查計劃、統一檢查標準、強調檢查紀律。統籌局機關(guān)及經(jīng)辦機構力量，抽調人員組成5個(gè)檢查組，對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展現場(chǎng)檢查，并將檢查結果納入年終考核。

　　截至目前，已完成141家定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)檢查全覆蓋，暫停醫保結算關(guān)系11家，追回、拒付、核減違規醫�；�金225.43萬(wàn)元。

　　二、專(zhuān)項檢查工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬�“三假”欺詐騙保問(wèn)題專(zhuān)項整治情況。要求全區家定點(diǎn)醫療機構是否存在“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保行為對醫�；�金使用情況進(jìn)行全面自查，對發(fā)現的問(wèn)題立行立改。5月底前家定點(diǎn)醫療機構均開(kāi)展了“假病人、假病情、假票據”自查自糾工作并上報了工作報告，自查均尚無(wú)“三假”欺詐騙保問(wèn)題發(fā)生，結合現場(chǎng)檢查未發(fā)現“三假”情況。

　�。ǘ�）將有醫療事故糾紛醫療費用納入醫保報銷(xiāo)專(zhuān)題整治情況。按照要求，積極對接區司法局、衛健委、法院三個(gè)部門(mén)提供2019年2月醫保局成立以來(lái)全區涉及醫療糾紛調解或醫療機構關(guān)于醫療糾紛損害責任糾紛人員的基本信息，經(jīng)比對，XX區無(wú)將有醫療事故糾紛醫療費用納入醫保報銷(xiāo)情況。

　�。ㄈ�）開(kāi)展違規問(wèn)題處理清零。摸排自查XX區醫保局自成立以來(lái)截止2020年12月31日查處的31件違規問(wèn)題涉及金額252.98萬(wàn)元均已處理到位，實(shí)現違規問(wèn)題處理見(jiàn)底清零。

　�。ㄋ模╅_(kāi)展欺詐騙取城鄉居民門(mén)診統籌基金專(zhuān)項整治工作。依托市醫保局提供門(mén)診疑似數據，聯(lián)合區衛健委、區市場(chǎng)監管局、市市場(chǎng)監管局黃山高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區分局，通過(guò)調閱診療記錄、核對藥品進(jìn)銷(xiāo)存、電話(huà)回訪(fǎng)、走訪(fǎng)參保群眾、問(wèn)詢(xún)當事人等方式對篩查疑似數據開(kāi)展現場(chǎng)核查。通過(guò)檢查發(fā)現家定點(diǎn)醫療機構門(mén)診結算時(shí)存在自立收費項目、藥品實(shí)際庫存與系統庫存不一致等問(wèn)題，下一步將責令限時(shí)整改，并跟蹤問(wèn)效。

　　三、建立健全醫�；�金監管長(cháng)效機制

　�。ㄒ唬┙�立聯(lián)席會(huì )議制度。印發(fā)《XX區人民政府辦公室關(guān)于建立XX區醫療保障聯(lián)席會(huì )議制度的通知》，進(jìn)一步加強全區醫療保險基金監管，強化部門(mén)協(xié)調配合，形成基金監管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，有效防范和化解基金風(fēng)險，維護參保人員合法權益。

　�。ǘ�）建立“醫保專(zhuān)員”駐點(diǎn)巡查機制。聯(lián)合區衛健委印發(fā)《關(guān)于建立“醫保專(zhuān)員”駐點(diǎn)工作制度的通知》，將醫保窗口前移，對口駐點(diǎn)提供醫保政策講解咨詢(xún)、開(kāi)展事中指導、醫�；�金使用監管，搜集定點(diǎn)醫藥機構的意見(jiàn)建議，開(kāi)展“醫保專(zhuān)員”駐點(diǎn)月巡查。

　�。ㄈ�）完善醫保社會(huì )監督機制。實(shí)施社會(huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員，基層鄉鎮、村居社區等行業(yè)的代表共27人為區醫療保障基金社會(huì )監督員，發(fā)揮其廣泛的群眾代表性、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)功底，共同構建基金安全防線(xiàn)。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)醫�！熬W(wǎng)格化”管理。印發(fā)《XX區醫療保障網(wǎng)格化管理實(shí)施方案》，征集各鎮街、村社區網(wǎng)格員名單，統一部署，組織網(wǎng)格負責人、網(wǎng)格管理員、網(wǎng)格員進(jìn)行崗前培訓，逐步建成縱向到底、橫向到邊、上下聯(lián)動(dòng)的醫療保障網(wǎng)格。

　　四、下一步工作打算

　　一是切實(shí)加強理論學(xué)習，提高業(yè)務(wù)能力。醫保經(jīng)辦機構、兩定醫藥機構要牢固樹(shù)立維護基金安全主體意識，加強醫保政策、規定的學(xué)習，提升業(yè)務(wù)能力，杜絕麻痹思想，切實(shí)維護基金安全。

　　二是加大宣傳力度，營(yíng)造良好氛圍。持續加大對打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作的宣傳力度，督促醫務(wù)人員認真執行醫保政策，引導公眾正確認知，合理就醫、購藥，主動(dòng)參與到基金監管工作中，發(fā)揮群眾監督作用。

　　三是持續加強基金監管力度，確�；�金運行安全。醫�；�金的安全穩定關(guān)系廣大參保群眾切身利益和社會(huì )和諧穩定，我局將持續加大監督檢查力度，提升監管效能，確保全區醫�；�金平穩運行。

　　打擊欺詐騙�；�金活動(dòng)總結7

　　根據《省醫療保障局關(guān)于印發(fā)XX省20XX年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作方案的通知》（X醫保發(fā)〔20XX〕10號）安排，我局在全市范圍內認真組織開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作，現將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：

　　一、專(zhuān)項治理工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，精心組織

　　認真貫徹落實(shí)國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實(shí)提高政治站位，強化組織領(lǐng)導，成立了局主要領(lǐng)導任組長(cháng)的打擊欺詐騙保專(zhuān)項工作領(lǐng)導小組，市局統籌安排，主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，同時(shí)壓實(shí)各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專(zhuān)項行動(dòng)順利開(kāi)展。

　　專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，結合我市實(shí)際，我局分別制定了《XX市開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動(dòng)”加快形成基本醫療保險基金監管長(cháng)效機制工作方案》（筑醫保發(fā)〔20XX〕1號）、《XX市20XX年打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作方案》（筑醫保發(fā)〔20XX〕7號），對打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)的主題目的、組織機構、時(shí)間安排、內容要點(diǎn)、行動(dòng)方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務(wù)有分工，及時(shí)召開(kāi)工作調度會(huì )對開(kāi)展打擊欺詐騙保工作進(jìn)行動(dòng)員部署，狠抓落實(shí)。

　�。ǘ�）多措并舉，扎實(shí)推進(jìn)

　　一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦XX省醫療保障局與XX市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。制定了《XX市開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（筑醫保發(fā)〔20XX〕5號），圍繞宣傳活動(dòng)主題，突出宣傳重點(diǎn)，有計劃、有步驟地在全市開(kāi)展了形式多樣、內容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，積極營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注并自覺(jué)維護醫療保障基金安全的良好氛圍�；顒�(dòng)期間共發(fā)放宣傳折頁(yè)3萬(wàn)余份、張貼宣傳海報2萬(wàn)余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動(dòng)，制作展板160余個(gè)，出動(dòng)現場(chǎng)宣傳人員400余人次，現場(chǎng)接受群眾咨詢(xún)達5萬(wàn)余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過(guò)電視、報紙、電臺、微信公眾號等實(shí)時(shí)推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場(chǎng)、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫藥機構電子顯示屏滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保宣傳片。

　　二是強化醫�；�金監管的主體責任。5月印發(fā)了《XX市醫療保障局關(guān)于在全市定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理自查自糾工作的通知（筑醫保發(fā)〔20XX〕9號）。組織全市定點(diǎn)醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理重點(diǎn)就2018以來(lái)醫�；�金使用情況開(kāi)展全面自查，建立問(wèn)題臺賬，明確整改時(shí)限，筑牢基金監管第一道防線(xiàn)。同時(shí)強化自查結果的運用，對自查主動(dòng)報告問(wèn)題的從寬處理，自查整改不到位的重點(diǎn)查處。期間，全市兩定機構依據自查出的問(wèn)題，申請退回基金40余萬(wàn)元。

　　三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過(guò)構建兩定機構全面自查、經(jīng)辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門(mén)按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫�；�金監管高壓態(tài)勢。20XX年1-8月，共檢查定點(diǎn)醫療機構1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫療機構570家（其中暫停定點(diǎn)資格12家）；檢查定點(diǎn)藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點(diǎn)藥店149家（其中暫停定點(diǎn)資格14家、取消定點(diǎn)資格5家），全市共追回醫保資金930.95萬(wàn)元（其中基金本金374.07萬(wàn)元，違約處罰金55.87萬(wàn)元）。

　　四是強化聯(lián)合執法，開(kāi)展醫保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報案件，與市衛生健康局組成聯(lián)合調查組進(jìn)駐醫療機構開(kāi)展專(zhuān)項檢查，查明事實(shí)，嚴肅處理相關(guān)違規行為。

　　五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進(jìn)監管端口前移。積極運用大數據手段加強醫�；�金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了16個(gè)分析維度開(kāi)展數據分析，1-8月，通過(guò)對定點(diǎn)醫療機構的醫療費用進(jìn)行智能審核，共查找疑點(diǎn)數據32001條，審核疑點(diǎn)數據11855條，實(shí)現違規違約扣款197萬(wàn)余元，有效維護了醫�；�金安全。

　�。ㄈ�）健全醫�；�金監管長(cháng)效機制

　　一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實(shí)獎勵措施。5月5日-7日連續在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)的公告》。公布了打擊內容和醫療保障行政部門(mén)舉報投訴電話(huà)，發(fā)揮社會(huì )監督的作用，共同維護醫�；�金安全。為鼓勵社會(huì )各界舉報欺詐騙取醫�；�金行為，8月2日向社會(huì )公布了《XX市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則（實(shí)行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時(shí)限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。

　　二是創(chuàng )新監管方式，提升監管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專(zhuān)家庫，聘請醫保、醫務(wù)、藥學(xué)、財務(wù)和物價(jià)等198名專(zhuān)家入庫，有效緩解當前監管力量不足、專(zhuān)業(yè)知識欠缺的問(wèn)題。制定了《XX市醫療保障專(zhuān)家庫使用管理規定（試行）》規范專(zhuān)家的使用管理，充分發(fā)揮專(zhuān)家作用。專(zhuān)家庫建立以來(lái)，已依托專(zhuān)家對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。

　　三是規范執法檢查行為，推動(dòng)監管體系建設。健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門(mén)完成局機關(guān)和參公直屬單位執法人員執法證件的申領(lǐng)換證工作。進(jìn)一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，規范全市醫療保障行政執法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《XX市醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《XX市醫療保障經(jīng)辦機構稽核檢查業(yè)務(wù)規范（試行）》，初步理順行政監管與經(jīng)辦機構協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時(shí)限，已向上級主管部門(mén)報送要情2起。

　　二、下一步工作打算

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)升級。

　　采取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協(xié)查等方式，繼續加大專(zhuān)項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會(huì )影響較大的典型案件，形成震懾。

　　(二)推進(jìn)綜合監管，促進(jìn)部門(mén)聯(lián)動(dòng)

　　積極爭取衛生健康、公安、市場(chǎng)監管等部門(mén)支持，籌劃建立多部門(mén)參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì )議制度，統籌推進(jìn)醫�；�金監管的協(xié)調、指導和重大案件查處等工作。

　�。ㄈ�）推進(jìn)智能監控系統建設，健全基金安全防控機制

　　推進(jìn)XX市智慧醫保監管平臺建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動(dòng)基金監測預警和使用效益評價(jià)指標體系建設。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)監管方式創(chuàng )新和誠信體系建設工作

　　積極嘗試引入信息技術(shù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監管工作，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時(shí)效；積極構建基金監管信用評價(jià)指標體系，推動(dòng)將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。

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