醫療質(zhì)量檢查考核總結和明年計劃

　　總結是對某一特定時(shí)間段內的學(xué)習和工作生活等表現情況加以回顧和分析的一種書(shū)面材料，它是增長(cháng)才干的一種好辦法，因此我們需要回頭歸納，寫(xiě)一份總結了�？偨Y怎么寫(xiě)才不會(huì )千篇一律呢？下面是小編精心整理的醫療質(zhì)量檢查考核總結和明年計劃，歡迎閱讀與收藏。

　　20xx年，醫務(wù)處、質(zhì)控科在院總支、院委會(huì )及醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )等的正確領(lǐng)導下，堅持以十八屆三中、四中全會(huì )、各級醫藥衛生改革及公立醫院改革會(huì )議精神為指導，以二甲復審、醫院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規范診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全，樹(shù)立良好醫德醫風(fēng)，改善醫療服務(wù)，提升整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，職工和群眾滿(mǎn)意度得到有效提高。具體工作總結如下：

　　通過(guò)檢查和督導，各方面工作較20xx年前有了巨大進(jìn)步，尤其第四季度醫院通過(guò)對科室主任和質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進(jìn)。主要體現在：

　　一、制度體系建設

　�。ㄒ唬┘訌娫杭夅t療質(zhì)量控制。對醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )進(jìn)行了重新調整，成立質(zhì)控科，根據二甲標準評審細則，對科室質(zhì)控指標和醫療質(zhì)量檢查標準進(jìn)行了重新修訂，并成立了院科兩級質(zhì)控檢查小組，院級以醫務(wù)處質(zhì)控科主導，12月份將9名兼職質(zhì)控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對科室質(zhì)控工作進(jìn)行督導檢查，做到及時(shí)反饋、限期整改。

　�。ǘ�）加強科室醫療質(zhì)量控制。醫院各科室調整了質(zhì)量與安全管理小組并設質(zhì)控員，科室質(zhì)量與安全管理小組定期對科室質(zhì)量進(jìn)行自查，針對存在問(wèn)題及不足積極整改。醫院對科室質(zhì)控員進(jìn)行了質(zhì)控內容、質(zhì)控標準及質(zhì)控管理工具應用的培訓，提高科室質(zhì)控管理能力。質(zhì)控科統一制作質(zhì)控模板供科室參考使用，規范質(zhì)控統計分析模式，提高質(zhì)控分析能力。

　　二、檢查方式和內容

　　第一季度醫務(wù)處制定醫療質(zhì)量檢查標準，主要內容為病歷質(zhì)量、各類(lèi)核心制度學(xué)習及培訓、各類(lèi)工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫務(wù)處輪轉人員等分組對臨床醫技科室進(jìn)行檢查和督導。第二、三季度醫務(wù)處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對各臨床醫技科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫療質(zhì)量管理方面工作初具框架。第四季度醫院增設質(zhì)控科，將醫療質(zhì)量質(zhì)控檢查內容進(jìn)一步細化，針對每個(gè)科室和專(zhuān)業(yè)制定各自的質(zhì)控檢查標準，結合聯(lián)合查房每日對各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查和督導，次日進(jìn)行通報。自10月份以后，科室醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)記錄本全部改為電子版，年底統一裝訂。

　　三、改進(jìn)總結

　�。ㄒ唬┽t務(wù)處對醫療核心工作制度進(jìn)行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時(shí)間，督導交接班制度及各項醫療核心工作制度的學(xué)習，通過(guò)聯(lián)合查房及病歷質(zhì)量檢查等形式重點(diǎn)對三級醫師查房制度、各項病例討論制度、醫患溝通制度、病情評估制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報告制度等醫療核心工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行督導檢查，確保各項工作落到實(shí)處，有效確保醫療安全。

　�。ǘ�）修訂本院診療指南和技術(shù)操作規范，合理用藥、合理用血，規范診療。

　　全院各科室專(zhuān)業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術(shù)操作規范，要求各科室進(jìn)行培訓，以提高診療和技術(shù)操作水平。加強規范收治病人監督，每天對科室患者按專(zhuān)業(yè)收治情況進(jìn)行督導檢查，防止不規范收治現象。實(shí)行“一單通”，嚴格執行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫療機構檢查結果進(jìn)行互認，防止重復檢查，減輕就醫費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫師抗菌藥物合理應用培訓，對醫師抗菌藥物使用級別進(jìn)行授權，通過(guò)病歷對抗菌藥物規范、合理使用情況進(jìn)行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫學(xué)院附屬醫院專(zhuān)家來(lái)院對全體醫師進(jìn)行培訓。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規知識和臨床用血知識培訓，進(jìn)行POCT知識培訓和授權。

　�。ㄈ�）完善電子病歷質(zhì)量

　　自5月28日，實(shí)施電子病歷質(zhì)控，加大醫務(wù)人員尤其病案質(zhì)控員電子病歷質(zhì)控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)項培訓，通過(guò)電子病歷系統實(shí)時(shí)監督科室運行病歷、終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報、規范收治病人等情況。對醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題嚴重的`科室加大督導和指導力度，提高醫療質(zhì)量。抓好環(huán)節質(zhì)量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動(dòng)醫院整體病案質(zhì)量的提高。

　�。ㄋ模┎±�討論及各類(lèi)病情評估

　　各種疑難危重、死亡、搶救、術(shù)前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題和處理，制定相應的診療方案，規范了診療行為，確保醫療質(zhì)量安全。檢查資料規整，有圖表數據分析和整改。

　�。ㄎ澹┵|(zhì)控檢查：通過(guò)年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質(zhì)控員進(jìn)行培訓，使各科室質(zhì)控資料從無(wú)到有，從少到多，從簡(jiǎn)單到復雜，學(xué)會(huì )運用PDCA和各種數據分析方法，制作質(zhì)控資料。同時(shí)增加9名醫務(wù)處兼職質(zhì)控人員，每工作日進(jìn)行質(zhì)控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫療指標有分析和整改措施。

　�。�六）檢驗科、輸血科和病理科室內質(zhì)控、室間質(zhì)評規范合格，同時(shí)與影像科室，按照二甲標準進(jìn)行逐項督導，檢查資料和質(zhì)控資料完備。

　�。ㄆ撸┽t療安全不良事件上報

　　根據醫院《醫療安全（不良）事件管理制度》制訂《關(guān)于醫療安全（不良）事件報告的規定》，指定醫患關(guān)系辦公室負責對全院發(fā)生的醫療、護理、院感、輸血等醫療安全（不良）事件進(jìn)行系統化統一管理，進(jìn)一步規范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫務(wù)人員風(fēng)險防范意識，對及時(shí)發(fā)現、報告、處理醫療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫療安全，推動(dòng)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)起到重要作用。

　�。ò耍┘訌姴�員安全管理，及時(shí)上報非計劃手術(shù)和重大疑難患者，加強重點(diǎn)患者管理。醫院制定《關(guān)于加強病人監護的管理規定》，對急危重癥病人、有創(chuàng )檢查及診療病人、門(mén)診及住院手術(shù)病人、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)患者加強監護和管理。重點(diǎn)加強科室住院時(shí)間超過(guò)30天、非計劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)等重點(diǎn)患者的管理，實(shí)行隨時(shí)上報和審批，每天進(jìn)行督導，每季度對落實(shí)情況進(jìn)行匯總分析。

　�。ň牛┦中g(shù)麻醉分級管理和特殊診療授權管理

　　為加強醫療技術(shù)臨床應用管理，促進(jìn)醫療技術(shù)進(jìn)步，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，醫院根據衛生部《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫院醫療技術(shù)分級管理制度》有關(guān)要求，對全院手術(shù)、麻醉、腔鏡及高風(fēng)險等診療技術(shù)進(jìn)行了分級管理，并按照醫師級別進(jìn)行了分級授權，通過(guò)各項醫療質(zhì)量與安全監管措施對分級授權進(jìn)行追蹤評價(jià)，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進(jìn)行監督檢查。

　�。ㄊ�）圍術(shù)期安全核查，對手術(shù)、麻醉評估、手術(shù)安全核查等逐項監督檢查，方磊對手術(shù)室內圍術(shù)期各項工作每日檢查�？剖依�用晨交班時(shí)間定期對科室醫師進(jìn)行鞏固培訓。醫師在對患者進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng )檢查、特殊治療之前嚴格執行查對制度及談話(huà)制度，并簽署知情同意書(shū)。馬軍華對術(shù)后患者的安全管理進(jìn)行檢查匯總。

　�。ㄊ�一）臨床路徑和單病種

　　督促開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作，規范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動(dòng)性、積極性，要求每季度進(jìn)行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。

　�。ㄊ�二）三基培訓和考核

　　督導各科室每月2次進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習和培訓，醫技科室增加書(shū)面考試內容，各項資料保存基本完整。質(zhì)控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11—12月份對全體醫師進(jìn)行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11—12日組織40歲以下86名醫師進(jìn)行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無(wú)不合格人員。12月16—17日組織全體醫師、檢驗科人員進(jìn)行三基理論考試，及格率為95.83%。

　�。ㄊ�三）加強醫患溝通，落實(shí)知情同意制度，減少和預防醫療糾紛，做好醫療安全預警，檢查病歷中的知情同意書(shū)及各類(lèi)簽字、病情風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查等。今年下半年重大醫療糾紛發(fā)生數明顯下降。

　�。ㄊ�四）規范收治病人。通過(guò)檢查，不規范收治病人的科室及例數明顯下降。

　　四、及時(shí)下發(fā)督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢查重點(diǎn)內容。

　　五、醫療質(zhì)量考核工作較前有明顯改進(jìn)，成效顯著(zhù)。但仍有需要改進(jìn)的地方，如對科室質(zhì)控的評價(jià)、缺陷追蹤和改進(jìn)等、臨床路徑和單病種質(zhì)控、核心制度落實(shí)等問(wèn)題，今后爭取細化各項質(zhì)控指標，堅持檢查和督導。

　　六、醫務(wù)處質(zhì)控科各項質(zhì)控工作分析和評價(jià)詳見(jiàn)各月度質(zhì)控簡(jiǎn)報。

　　七、存在問(wèn)題

　　檢查中臨床科室存在主要問(wèn)題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質(zhì)控數據未能與醫院下達目標相結合，統計分析內容較少，具體數據分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類(lèi)病例討論記錄不規范，內容簡(jiǎn)單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術(shù)前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統計數據，分析欠佳，數量較少，部分科室有造假，無(wú)醫囑僅填寫(xiě)表單；科務(wù)會(huì )、業(yè)務(wù)學(xué)習記錄不及時(shí)，部分科室混記；抗菌藥物管理有統計但記錄不規范，無(wú)總結分析，病歷書(shū)寫(xiě)仍存在復制、打印不及時(shí)等現象；各類(lèi)風(fēng)險評估表、醫患溝通等簽字不及時(shí)。醫囑、病程續打、簽字不及時(shí)、不規范。

　　醫技科室主要存在問(wèn)題為：質(zhì)控數據統計困難，資料少，內容空洞，缺少實(shí)際原始數據支持，分析欠完善；危急值登記尚及時(shí)，但無(wú)季度統計和分析；隨訪(fǎng)和疑難病例討論例數較少，真實(shí)性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會(huì )知識了解欠缺。

　　一年來(lái)我科在院領(lǐng)導的支持下各項工作均取得了較大進(jìn)步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績(jì)，為醫院貢獻自己力量。

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