醫院處方點(diǎn)評的自查報告
醫院處方點(diǎn)評自查報告篇一：
一、改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿(mǎn)意度
（一）落實(shí)門(mén)診自助設備及預約診療工作，醫院提供2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式匯總如下:
備注：20XX年6月增加了微信平臺預約。
總體來(lái)說(shuō)20XX年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫院信息系統無(wú)法支持，導致醫護人員執行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統（已投入改造），完善預約掛號排隊系統，以求達到平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。
同時(shí)持續加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的
培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業(yè)務(wù)精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門(mén)診部的一項常抓不懈的工作。
再者就是創(chuàng )造良好的門(mén)診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫療服務(wù)的全過(guò)程。主動(dòng)收集病人反饋意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)，逐步完善醫院就診服務(wù)。
（二）逐步完成改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃
20XX年，我院在持續完成醫療質(zhì)量與安全控制監督的基礎上重開(kāi)展了日間手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護理、信息推送、中醫醫療、人文關(guān)懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結果查詢(xún)服務(wù)，開(kāi)展遠程醫療，臨床路徑、職工互助、糾紛調解等方面。
以上各項都落實(shí)責任科室與責任人，并進(jìn)行持續改進(jìn)與監督整改。
二、加強醫療質(zhì)量監管，規范診療行為
（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。
我院急診科運行多年，布局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實(shí)首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開(kāi)科，設置床位8張，能夠滿(mǎn)足晉南片區重癥監護的需求，為晉南片區又多上了一重醫療安全保障。
在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶(hù)我院，長(cháng)期以來(lái)，我院120醫護人員一直堅守晉南片區的院前急診事業(yè)，20XX年根據院前急診工作需求，我院向上級部門(mén)備案申請再購置急診車(chē)2輛，擬采購救護車(chē)上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。
（二）細化臨床路徑執行條件，結合醫保、新農合單病
種結算方式，推動(dòng)臨床路徑落實(shí)。
20XX年配合醫保農保先后推行單病種結算43種，執行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開(kāi)展臨床路徑共14個(gè)學(xué)科49個(gè)病種，為醫護人員配備相關(guān)書(shū)籍，供他們學(xué)習，并貫徹落實(shí)�？偟膩�(lái)說(shuō)，年度路徑執行率不夠理想，主要原因還是與醫院信息支持水平低關(guān)系比較大，手工統計數據，對臨床醫生的執行情況沒(méi)辦法監督。
（三）推進(jìn)醫院檢查結唱果互認工作
檢驗科互認項目包括（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類(lèi)涂片細胞學(xué)檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質(zhì)評，總計參加年度質(zhì)評次數為兩次，參評項目總數為81項，其中互認項目參加質(zhì)評數為36項，且年度除尿十項有3項沒(méi)有通過(guò)外其余全部質(zhì)評合格（由于上傳網(wǎng)絡(luò )填寫(xiě)時(shí)疏忽導致結果出錯，并已對相關(guān)內容進(jìn)行質(zhì)量持續改進(jìn)）。
暫不能網(wǎng)絡(luò )調閱外院檢查結果。
（四）完善病案管理
我院設有病案室，今年專(zhuān)職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛生專(zhuān)業(yè)，1人為信息統計專(zhuān)業(yè)，且確定分管醫療的羅金泉書(shū)記負責分管病案室。
我院目前使用實(shí)達病案首頁(yè)系統，并可滿(mǎn)足5年病案首頁(yè)單項、或者復合項或者任意項的條件查詢(xún)。病案質(zhì)量則由醫務(wù)部設質(zhì)控小組，每個(gè)月由質(zhì)控小組專(zhuān)門(mén)做病案的相關(guān)質(zhì)量檢查，對存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施；
病案室林儉發(fā)同志為信息統計專(zhuān)業(yè)人員，并在上級醫療機構培訓學(xué)習過(guò)病案疾病編碼的編碼分類(lèi)，醫院病案首頁(yè)信
息錄入基本符合保存規范。
（五）開(kāi)展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系
我院藥劑科每月開(kāi)展點(diǎn)評門(mén)診急診處方各100張、出院病歷30份，專(zhuān)項點(diǎn)評中藥、輔助治療藥物。對點(diǎn)評結果通過(guò)書(shū)面形式反饋到各科室，落實(shí)整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進(jìn)措施。
全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開(kāi)展培訓，且系統有提示；基本藥物銷(xiāo)售額大于40%。
醫院設有抗菌藥物管理小組，每年召開(kāi)4次會(huì )議，討論抗菌藥物使用與監測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監測抗菌藥物使用情況并成分析報告，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
（六）加強醫用耗材、一次性使用無(wú)菌器械管理
20XX年7月后我院嚴格執行省級高值醫用耗材集中陽(yáng)光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領(lǐng)用、審批、報廢等制度，醫務(wù)科還組織了關(guān)于植入性醫療器械的培訓，對不良事件進(jìn)行報告的人員與科室進(jìn)行獎勵。
（七）規范開(kāi)展醫院感染監測，提升醫院感染管理信息化水平。
我院設有專(zhuān)職人員院感管理人員，按規范開(kāi)展院感監測計劃并記錄，定期通報總結、對異常數據分析，監測數據對照臨床進(jìn)行追蹤和分析、定期督促整改；監測內容以文件形式反饋到臨床。
同時(shí)，我院也積極探索院感的信息系統支持，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個(gè)環(huán)節進(jìn)行
控制。落實(shí)手衛生制度，重點(diǎn)患者有多重耐藥菌監測并及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。我院感染的管理初步滿(mǎn)足臨床需求。
（八）加強輸血管理
醫院開(kāi)展圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規定，如成立輸血管理委員會(huì )監督全院的輸血管理內容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術(shù)的安全開(kāi)展。通過(guò)建立環(huán)境監測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關(guān)設備處于正常運行狀態(tài)，確保血液保護相關(guān)技術(shù)的開(kāi)展。通過(guò)組織全院的輸血知識培訓，促進(jìn)醫務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展輸血工作。
20XX年我院無(wú)開(kāi)展自體輸血，無(wú)法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長(cháng)率低于住院患者（或手術(shù)臺數）增長(cháng)率；
我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長(cháng)。
我院目前未建立輸血信息管理系統，正處于籌備階段以及未建立區域內醫院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規范、信息記錄完整及庫存預警方案實(shí)施有效。
血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關(guān)冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫濕度的及時(shí)監控并配備冷鏈控制自動(dòng)溫控系統，確保血液制品的安全保存。
醫院處方點(diǎn)評自查報告篇二：
根據《國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)<全國醫療機構中藥飲片管理專(zhuān)項檢查方案>的通知》和省衛計委、省中醫藥局《關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫療機構中藥飲片管理專(zhuān)項檢查實(shí)施方案>的通知》要求，響應我市將組織開(kāi)展全市醫療衛生機構中藥飲片管理專(zhuān)項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導小組對我院中藥飲片的購進(jìn)、保管、調配、煎煮、處方管理與點(diǎn)評等工作做了一次全面自查，現將自查情況報告如下：
一、我院中藥飲片管理現狀
1、成立了管理機構。我院成立了中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，并由劉景宏院長(cháng)親自擔任組長(cháng)，從飲片的購進(jìn)、保管、調配、煎煮處方管理與點(diǎn)評等方面進(jìn)行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質(zhì)量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片采購驗收管理情況。能?chē)栏癜匆幎◤木哂小端幤飞a(chǎn)許可證》的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)或具有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的中藥飲片經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購中藥飲片。購入中藥飲片時(shí)，能?chē)栏癜凑諊宜幤窐藴屎褪〖壦幤繁O督管理部門(mén)制定的標準和規范進(jìn)行驗收，包括質(zhì)量、規格、數量、包裝、標簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監部門(mén)的質(zhì)檢報告，并由具有中級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)和飲片鑒別經(jīng)驗的人員負責中藥飲片的驗收并簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進(jìn)入我院。
3、中藥飲片的儲存、保管及養護。我院設立有獨立的中藥飲片庫房，并有完善的`通風(fēng)、調溫、調濕、防潮、防蟲(chóng)、防鼠、防盜等條件及設施，專(zhuān)人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發(fā)霉變質(zhì)、變色、蟲(chóng)蛀、鼠侵等問(wèn)題的發(fā)生。
4、中藥飲片調劑管理。中藥房調劑人員嚴格執行中藥飲片調配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過(guò)《中華人民共和國藥典》規定劑量等可能引起用藥安全問(wèn)題的處方堅決拒絕調配，并要求處方醫生確認（雙簽字）或重新開(kāi)具處方后方給予調配，對處方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上注明并給病人明確交代，檢查中沒(méi)有發(fā)現生蟲(chóng)、霉變、走油、變色及竄斗等現象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動(dòng)煎藥機，基本能滿(mǎn)足浸泡、二煎、攪拌、先煎、后下等相關(guān)要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規程和科學(xué)合理的中藥湯劑煎煮流程，對注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質(zhì)量，確保用藥安全有效。
二、存在問(wèn)題
1、我院煎藥室設備較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時(shí)由于中藥房工作人員數量較少，未能發(fā)揮完善的工作效率。
2、我院處方點(diǎn)評工作小組人員專(zhuān)業(yè)方向限制，未能建立完善的中
藥飲片處方專(zhuān)項點(diǎn)評制度，也未能順利展開(kāi)中藥飲片處方點(diǎn)評相關(guān)工作。
三、整改措施
1、我院對中藥房工作人員組成進(jìn)行合理分配調整，保證能順利完成中藥飲片調劑、煎煮等相關(guān)工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時(shí)、安全與合理。
2、加強處方管理點(diǎn)評小組工作人員業(yè)務(wù)培訓，及時(shí)建立完善的中藥飲片處方專(zhuān)項點(diǎn)評制度，確保能順利展開(kāi)中藥飲片處方點(diǎn)評相關(guān)工作。
在此次自查行動(dòng)中，我們發(fā)現工作中仍然存在一些問(wèn)題和不足，我單位將嚴格遵守藥監部門(mén)要求，積極進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
醫院處方點(diǎn)評自查報告篇三：
5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）
5.3.1醫院配備5名以上專(zhuān)職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（7分）
整改措施：我院專(zhuān)職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進(jìn)中藥合理使用加強了專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量。
5.3.2按照《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價(jià)，規范處方開(kāi)具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結果，對不合理處方進(jìn)行干預。（7分）
整改措施：醫院成立了處方點(diǎn)評小組，制定了處方點(diǎn)評制度，并定期實(shí)施處方點(diǎn)評，對點(diǎn)評結果在《醫院簡(jiǎn)報》進(jìn)行全院通報。
5.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質(zhì)量管理考核指標，實(shí)行獎懲管理，并落實(shí)。（3分）
整改措施：醫院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績(jì)效考核，實(shí)行獎懲管理。
5.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實(shí)施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。（6分）
整改措施：根據抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫師、
藥師進(jìn)行分級管理，定期檢查。
5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類(lèi)切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20XX年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門(mén)診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類(lèi)切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續加強Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷的點(diǎn)評，降低抗菌藥物使用率。
二〇XX八月七日
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