精選土地轉讓協(xié)議書(shū)模板集合8篇
在快速變化和不斷變革的今天,用到協(xié)議的地方越來(lái)越多,協(xié)議的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請教誰(shuí)?下面是小編為大家整理的土地轉讓協(xié)議書(shū)8篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇1
第一條本合同當事人雙方
轉讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):________________住址:________________身份證號碼:________________
受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):________________住址:________________身份證號碼:________________
甲乙雙方按照《中華人民共和國農村土地承包法》和《農村土地承包法經(jīng)營(yíng)權流轉管理辦法》等有關(guān)法律法規和國家有關(guān)政策的規定,本著(zhù)依法、自愿、有償的原則,經(jīng)協(xié)商一致,就農村土地承包經(jīng)營(yíng)權轉讓承包經(jīng)營(yíng)轉讓事宜,訂立本合同。
第二條轉讓標的
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于土地的承包經(jīng)營(yíng)權轉讓給乙方。
地塊名稱(chēng):________________
地塊數(塊):________________
坐落(四至)東:________南:________西:________北:________
面積(畝):____________
第三條
1、補償金獲得方式甲方一次性獲得轉讓補償金。
2、乙方自愿接受甲方提出的實(shí)際轉讓補償金,乙方并獲得土地的承包權或使用權。
3、支付方式轉讓補償金分兩次付清。
4、支付時(shí)間及金額
第五條違約責任
甲乙雙方在合同生效之后本著(zhù)誠信的原則,嚴格履行合同義務(wù),如一方當事人違約應向守約的一方支付違約金,違約金的數額根據守約方具體經(jīng)濟損失情況確定。
甲方(簽章)法定代表人:
乙方(簽章)法定代表人:
簽約日期:
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇2
出讓人:身份證號:(以下稱(chēng)甲方)受讓人:身份證號:(以下稱(chēng)乙方)
甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、協(xié)商一致的原則,就甲方將位于市區街轉讓給乙方的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議,望雙方共同遵守執行:
一、轉讓土地概況
甲方轉讓給乙方的土地位于____________________________________________________,為_(kāi)_______平方米,為土地。
二、轉讓期限
甲方轉讓給乙方的土地使用權為永久轉讓?zhuān)瑹o(wú)年期限制,甲方必須保證無(wú)其他任何人事單位主張該土地的所有有式使用權,必須配合協(xié)調處理好與村委會(huì )、基層政府的關(guān)系。
三、轉讓用途
乙方受讓該土地后用于建筑房屋居住使用,甲方知曉并同意乙方建房。在乙方建房過(guò)程中,甲方要全力配合乙方的建房工作。(如水、電,包括鄰里糾紛問(wèn)題等)
四、轉讓價(jià)格
甲、乙雙方協(xié)商轉讓價(jià)格為人民幣大寫(xiě)__________________________________________元整。
五、付款方式
簽訂本協(xié)議后,乙方支付給甲方元整,剩余款項待乙方主體房屋建成后一次性付清,甲方并向乙方出具相關(guān)收款收條。
六、違約責任
1、如若該合同涉及土地發(fā)生歸屬性糾紛,一切由甲方負責。
2、如甲方違反本協(xié)議約定,拒絕將轉讓土地交給乙方,則必須雙倍返還轉讓款,即元。
3、如乙方購買(mǎi)該轉讓土地后無(wú)正當理由要求反悔,則無(wú)權要回轉讓款。
七、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字、捺印時(shí)生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇3
一、合同當事人雙方:
甲方(出讓人):____________________
甲方住址:__________________________________________________
甲方身份證號碼:
聯(lián)系電話(huà):____________________
乙方(受讓人):_____________________
乙方住址:__________________________________________________
乙方身份證號碼:
聯(lián)系電話(huà):____________________
根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》、《中華人民共和國合同法》和其他法律、行政法規、地方性法規,雙方本著(zhù)平等、自愿、有償、誠實(shí)信用的原則,訂立本合同。
二、合同標的:
甲方(出讓人)自愿將 村 組 人土地有償轉讓給乙方(受讓人)。土地四至及界址點(diǎn)座標見(jiàn)附件《出讓土地界址圖》。
三、合同金額
本合同項下土地的土地使用權轉讓金為 元(小寫(xiě) 元);本合同項下轉讓土地面積為 畝。
四、付款方式:
合同簽定日以現金支付一次性交清。
五、雙方責任
1、出讓人根據法律的授權出讓土地使用權,出讓土地的所有權屬中華人民共和國。國家對其擁有憲法和法律授予的司法管轄權、行政管理權以及其他按中華人民共和國法律規定由國家行使的.權力和因社會(huì )公眾利益所必需的權益。
2、甲方確認其家人(包括父母親及兄弟姐妹)對本合同項下的轉讓交易無(wú)任何異議,必須保證對該土地享有合法的使用權,且該土地不得存在任何權利瑕疵。否則,甲方應當賠償因此給乙方造成的一切損失。
3、該土地轉讓后,乙方對該土地享有法律規定范圍內的占有、使用、轉租、收益和處分權,甲方不得以任何理由加以干涉,若需辦理相關(guān)法律手續,甲方應當無(wú)條件予以協(xié)助。
4、甲方必須承認轉讓后的土地世世代代屬于乙方。
5、乙方的繼承人有權享有本合同項下的一切權利,甲方和甲方的繼承人應當保證乙方及乙方繼承人的權利不受侵犯。
6、若遇該土地有權屬糾紛,由甲方(出讓人)出面解決,所造成的費用損失,由甲方(出讓人)承擔,乙方(受讓人)不承擔任何費用;
7、若遇到村委會(huì )、村民小組干部換界或者國家政策性變化,均不影響本合同履行;
8、甲方(出讓人)必須保證和維護乙方(受讓人)利益。
9、該土地若被國家或村集體征用,所得收益和相關(guān)補償概由乙方單獨享有,甲方不得主張任何權利,且甲方必須協(xié)助乙方實(shí)現上述權利。
六、違約責任:
當事人各方必須嚴格遵守本協(xié)議的各項條款。若甲方違約,甲方除了須退還乙方支付的全部土地轉讓金及相關(guān)支出外,應當另行賠償乙方投資建房及建造相關(guān)設施所支出的全部費用和造成的損失,除此之外,還須按違約時(shí)土地、地上建筑物和附著(zhù)物三者市場(chǎng)價(jià)總和的10倍向乙方支付違約金。若乙方違約,自愿放棄所支付的相關(guān)費用。
七、本合同未盡事宜,可在該合同第八條進(jìn)行協(xié)商補充,補充內容同樣生效。
八、本合同一式三份,雙方當事人各一份,見(jiàn)證人一份,具同等法律效力。
九、因履行本合同發(fā)生爭議,由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向當地人民法院起訴。
十、本合同于 年 月 日在 鄉 村 組 人簽訂。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇4
甲方:
乙方:
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,甲方同意將甲方xx畝地轉讓給乙方。并達成以下規定;
一、轉讓土地四至
東至xx為界,西至xx為界
南至xx為界,北至xx為界。
二、轉讓土地面積
甲方轉讓給乙方的土地面積為xxx畝。
三、轉讓金額
本次轉讓金額按每畝計算,共計**元整,作為征地補償費。由乙方一次性付給甲方。
四、其他規定
1、乙方在付清協(xié)議規定款項后,所取得的土地所有權自行轉讓給他人,甲方不得干預。
2、若乙方需要辦理土地所有權手續時(shí),甲方須無(wú)條件協(xié)助辦理,并不再向乙方收取其他任何費用。
3、若國家或政府等其他部門(mén)占用該地塊時(shí),由于乙方已經(jīng)付給甲方征地補償費,所以因土地所得的一切補償費及其他收入全部歸乙方所有,與甲方無(wú)關(guān)。
五、轉讓期限
由于本次轉讓?zhuān)曳揭岩淮涡愿督o甲方土地補償費,因此,轉讓期限永久。
六、違約責任
甲方非法干預乙方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),擅自變更或單方解除合同,給乙方造成損失的,由甲方賠償乙方雙倍損失。
七、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。
甲方:
乙方:
公證人:
xxxx年x月xx日
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇5
甲方:
乙方:
根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規之規定,甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、協(xié)商一致的原則,簽訂本合同,以示共同遵守。
第一條:乙方將位于 的 平方米的土地轉讓給甲方,乙方不干預甲方對該土地的使用權。
第二條:歸屬問(wèn)題
該土地轉讓成立后,乙方必須將擁有該土地的所有權益移交給甲方,其中包括:
1、永久使用權;
2、在該土地范圍內建筑房屋;
3、國家或集體征用土地后的賠償款(限于政策因素,甲方應無(wú)條件協(xié)助乙方獲取該權益);
4、繼承、再次轉讓及與它人置換的權利。
第三條:轉讓費及付款方式
該土地轉讓費共計 元(大寫(xiě): )人民幣。甲方在雙方簽訂合同之日先付 元(大寫(xiě): )人民幣,剩余款項在轉讓手續辦理好之后一次性付清。
第四條、雙方權益、義務(wù)
1、乙方一次性收取人民幣元轉讓費后,不再收取任何費用。乙方應確保擁有該土地的所有權、使用權為其所有,如果甲方遭第三方出具證據證明其為土地所有人并索要該土地所有權、使用權時(shí),甲方有權向乙方追索本合同所產(chǎn)生轉讓費本金、利息及由此造成的所有損失。
2、本土地所有權、使用權為乙方家庭所有,轉讓成立后乙方任何家庭成員不再享有該土地權益的所有權、使用權、繼承權。
3、乙方有義務(wù)協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續,無(wú)償提供辦理手續所需的證件。
4、乙方有義務(wù)在本村內協(xié)助甲方完善本土地使用時(shí)的配套設施,如水、電供應等,費用無(wú)需乙方支付。
第五條、違約責任
甲、乙雙方必須遵守合同條款,任何一方不得單方面無(wú)故解除合同。如有違約行為,違約方賠償由此而給對方造成的一切經(jīng)濟損失。
第六條、本合同未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同具有法律效力,執行中,如發(fā)生糾紛,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商不成,可通過(guò)當地人民法院訴訟解決。
第七條、土地平面圖經(jīng)雙方簽字后作為本合同的重要附件。
第八條,本合同一式四份,甲、乙雙方各持兩份,本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(簽字): 乙方(簽字): 年月日年月日
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇6
轉讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):_________
受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):_________
甲乙雙方依據《中華人民共和國農村土地承包法》等有關(guān)法律、法規和國家有關(guān)政策的規定,本著(zhù)平等、自愿、有償的原則,就土地承包經(jīng)營(yíng)權轉讓事宜協(xié)商一致,訂立本合同。
一、轉讓標的
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的_________鄉(鎮)_________村_________組_________畝土地(地塊名稱(chēng)、等級、四至、土地用途附后)的承包經(jīng)營(yíng)權轉讓給乙方從事_________(主營(yíng)項目)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
二、轉讓期限
轉讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權年限為_(kāi)________年,即自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
三、轉讓價(jià)格
轉讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權的轉讓金為_(kāi)________元人民幣。甲方承包經(jīng)營(yíng)相關(guān)地塊時(shí)對該地塊實(shí)際投入資金和人力改造的,可收取合理的補償金。本合同的補償金為_(kāi)________元(沒(méi)有補償金時(shí)可填寫(xiě)為零元)。兩項合計總金額為_(kāi)________元人民幣。
四、支付方式和時(shí)間
乙方采取下列第_________種方式和時(shí)間支付轉讓金和補償金:
1、現金方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無(wú)補償金時(shí)可劃去),支付的時(shí)間為_(kāi)________。
2、實(shí)物方式(一次或分次)支付轉讓金和補償金(無(wú)補償金時(shí)可劃去),實(shí)物為_(kāi)________(具體內容見(jiàn)附件)。時(shí)間為_(kāi)________。
五、土地承包經(jīng)營(yíng)權的交付時(shí)間和方式
甲方應于_________年_________月_________日前將轉讓承包經(jīng)營(yíng)權的土地交付乙方。
交付方式為_(kāi)________或實(shí)地一次性全部交付。
六、承包經(jīng)營(yíng)權轉讓和使用的特別約定
1、轉讓土地承包經(jīng)營(yíng)權必須經(jīng)發(fā)包方同意,并由甲方辦理有關(guān)手續,在合同生效后甲方終止與發(fā)包方的承包關(guān)系。
2、甲方交付的承包經(jīng)營(yíng)土地必須符合雙方約定的標準。
3、乙方必須與發(fā)包方確立新的承包關(guān)系,變更土地經(jīng)營(yíng)權證書(shū),簽訂新的土地承包經(jīng)營(yíng)合同,方能獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權。
4、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權后,依法享有該土地的使用、收益、自主組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和產(chǎn)品處置權。
5、乙方必須按土地畝數承擔農業(yè)稅費和國家政策規定的其他義務(wù)。
6、乙方必須依法保護和合理利用土地,不得掠奪性經(jīng)營(yíng),不得給土地造成永久性損害,并負責保護好承包土地上的林木、排灌設施等國家和集體財產(chǎn)。
7、乙方不得改變土地的農業(yè)用途,不得用于非農建設。
8、其他約定:_________。
七、違約責任
1、甲乙雙方在合同生效后應本著(zhù)誠信的原則嚴格履行合同義務(wù)。如一方當事人違約,應向守約一方支付違約金。違約金的數額為_(kāi)________。
2、如果違約金尚不足以彌補守約方經(jīng)濟損失時(shí),違約方應在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的數額依具體損失情況由甲乙雙方協(xié)商或土地承包仲裁機構裁決,也可由人民法院判決。
八、爭議條款
因本合同的訂立、效力、履行、變更及解除等發(fā)生爭議時(shí),甲乙雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成的按下列第_________種方式解決:
1、提請村民委員會(huì )、鄉(鎮)人民政府、農村土地承包管理機關(guān)調解;
2、提請_________仲裁委員會(huì )仲裁;
3、向有管轄權的人民法院提起訴訟。
九、生效條件
甲乙雙方約定,本合同須經(jīng)雙方簽字、發(fā)包方同意并經(jīng)_________鄉(鎮)政府農村經(jīng)營(yíng)管理機構備案(或鑒證)后生效。
十、其他條款
本合同未盡事宜,可經(jīng)雙方協(xié)商一致簽定補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等效力。
本合同一式四份,由甲乙雙方、發(fā)包方和鑒證、備案單位各執一份。
甲方代表人(簽章):_________ 乙方代表人(簽章):_________
身份證號:_________ 身份證號:_________
住址:_________ 住址:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
發(fā)包方(簽章):_________ 鑒證單位(簽章):_________
法定代表人身份證號:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇7
轉讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):
受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):
甲乙雙方按照《中華人民共和國農村土地承包法》和《農村土地承包經(jīng)營(yíng)權流轉管理辦法》等有關(guān)法律法規和國家有關(guān)政策的規定,本著(zhù)依法、自愿、有償的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就農村土地承包經(jīng)營(yíng)權轉讓事宜,訂立本合同。
一、轉讓標的
甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于鄉(鎮) 村 組畝土地的承包經(jīng)營(yíng)權轉讓給乙方,由乙方自主生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
地塊名稱(chēng)
坐落(四至):
東至
西至
南至
北至
備注:沙荒地
二、轉讓期限
轉讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權年限為年,即自年 月 日起至 年 月 日止。
三、轉讓費
轉讓土地承包經(jīng)營(yíng)權的轉讓金為 元。
四、支付方式和時(shí)間
乙方采用現金方式支付轉讓金,支付的時(shí)間和方式為
。
五、承包經(jīng)營(yíng)權轉讓土地的交付時(shí)間和方式
甲方應于 年 月 日前將轉讓土地交付乙方。交付方式為:甲方書(shū)面通知交付。
六、承包經(jīng)營(yíng)權轉讓和使用的特別約定
1、甲方轉讓本土地承包經(jīng)營(yíng)權業(yè)經(jīng)發(fā)包方同意,甲方自愿在本合同生效時(shí)同時(shí)終止與發(fā)包方所建的承包關(guān)系。
2、甲方交付的轉讓土地必須符合雙方約定的標準。
3、乙方依據本合同獲得該土地承包經(jīng)營(yíng)權,同時(shí)依法建立與發(fā)包方新的承包關(guān)系,承擔國家政策規定的費用和其他義務(wù)。
4、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權后,承包期內依法享有該土地的使用、經(jīng)營(yíng)決策、產(chǎn)品處置和收益等權利。
5、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權后,必須按土地畝數承擔國家政策規定的費用和其他義務(wù)。
6、乙方受讓后有自主經(jīng)營(yíng)權,甲方對該土地無(wú)任何權利義務(wù),甲方不得以任何理由干擾、阻撓乙方的經(jīng)營(yíng)。
七、違約責任
甲乙雙方在合同生效后應本著(zhù)誠信的原則嚴格履行合同義務(wù)。任何一方均不得違約,不得終止合同。如有違約要賠償守約方全部損失。
八、爭議條款
因本合同的訂立、效力、履行、變更及終止等發(fā)生爭議時(shí),甲乙雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成的按下列第 2 種方式解決:
1、提請村民委員會(huì )、鄉(鎮)人民政府、農業(yè)承包合同管理機關(guān)調解;
2、向有管轄權的人民法院提起訴訟。
九、生效條件
甲乙雙方約定,本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)轉讓承包經(jīng)營(yíng)權土地的發(fā)包方同意后生效。
本合同一式三份,由甲乙雙方、發(fā)包方各執一份。
甲方:(簽章) 乙方:(簽章)
法定代表人:法定代表人:
法定代表人身份證號: 法定代表人身份證號: 住址:住址:
發(fā)包單位(簽章):
簽約日期:年 月日
寫(xiě)明當事人、土地坐落、面積、四至界限、用途即可。
1、互換人姓名、住址、身份證號碼;(必須是戶(hù)主)
2、互換原因可以簡(jiǎn)單列明;
3、互換土地的各自地塊、位置、面積;(注明四至范圍)
4、互換土地期限:應約定在本輪土地承包期限內;
5、互換土地交接時(shí)間、方式;
6、互換土地上的附著(zhù)物處理方法;
7、違約責任;
8、互換土地生效時(shí)間、方式;
9、簽訂互換協(xié)議時(shí)間。
土地使用權互換協(xié)議書(shū)(注:規范用語(yǔ))
甲方:戶(hù)主姓名某某,男,身份證號:000000;戶(hù)主妻子姓名某某,女,身份證號:000000(注:按協(xié)議或是合同規則,男女平等,列舉清楚防止一方抵賴(lài)從而讓簽訂協(xié)議無(wú)效,對該土地使用權屬也有份額的子女也應列上,別怕毛煩就避免大毛煩)。
乙方:同上格式。
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,自愿達成如下土地使用權互換協(xié)議:
一、原屬甲方承包使用在(某地名)的土地,總面積XXX平方米(權屬界限:東、南、西、北面各接抵某某家土地,東西長(cháng)X米、南北寬X米)。
。ㄗⅲ旱匦尾灰巹t的,能寫(xiě)明東北至西南對角斜長(cháng)X米、東南至西北對角斜長(cháng)X米)
二、原屬乙方承包使用在(某地名)的土地,寫(xiě)法同上。
三、現甲、乙雙方自愿互換,自協(xié)議簽訂之日起互換生效;一方如有反悔的,應向另一方支付違約金XXXX元,并承擔違約給對方造成的一切財產(chǎn)損失。
四、本協(xié)議,甲、乙雙方各執一份。
甲方:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日
乙方:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日
見(jiàn)證人:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日
互換土地合同一般應當包括以下條款:1、雙方當事人的姓名、住所;2、流轉土地的名稱(chēng)、坐落、面積、質(zhì)量等級;3、流轉的期限和起止日期;4、流轉土地的用途;5、雙方當事人的權利義務(wù);6、流轉價(jià)款及支付方式;7、違約責任。
土地轉讓協(xié)議書(shū) 篇8
轉讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”):____________________
受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”):____________________
經(jīng)各方友好協(xié)商,本著(zhù)平等、自愿、有償、誠實(shí)信用原則,就土地轉讓事宜達成協(xié)議如下:
一、地塊概況
1、該地塊位于_____________________________________________,土地面積為_(kāi)_________平方米(折__________畝)。宗地四至及界址點(diǎn)座標如下: ________________________________。
二、轉讓方式
1、土地的轉讓價(jià)為_(kāi)_________元/平方米,轉讓總價(jià)為人民幣__________萬(wàn)元
三、付款時(shí)間及條件
1、雙方簽訂協(xié)議之日起,()乙方一次性支付甲方轉讓價(jià)款人民幣大寫(xiě)________萬(wàn)元,(小寫(xiě): _____________)
2、該項目由乙方獨立運作,盈虧自負。
三、違約責任
1、乙方未能按時(shí)支付地價(jià)款,應以每日未付部分的萬(wàn)分之二點(diǎn)一作滯納金支付給甲方。如未能按時(shí)付款超過(guò)_____個(gè)工作日,視同終止履行本協(xié)議,并有權處置已付定金。
四、其他
1、本協(xié)議未盡事宜,須經(jīng)各方協(xié)商解決,并簽訂相應的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
3、本協(xié)議一式二份,雙方各執一份。
五、補充協(xié)議
1、乙方取得該轉讓土地后,甲方保證有一條寬為3米的路進(jìn)場(chǎng),乙方只有該路永久的使用權,沒(méi)有所有權。
2、_____________________________
甲方(簽章):________________
乙方(簽章):________________
____年____月____ 日
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