死亡證明寫(xiě)作范例

　　篇一：死亡證明

　　******醫院

　　死因報告管理制度

　　1.死亡醫學(xué)證明書(shū)的領(lǐng)用、發(fā)放制度

　　一、《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫務(wù)科負責管理，醫務(wù)科設專(zhuān)人負責此項工作。收集工作由服務(wù)臺負責管理。上報工作由信息科完成。

　　二、醫務(wù)科建立《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

　　三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進(jìn)行《居民死亡醫學(xué)證明》領(lǐng)用數量、編號、時(shí)間、領(lǐng)用人等項目登記。

　　四、各臨床科室對領(lǐng)用的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》進(jìn)行專(zhuān)項管理，不得遺失。

　　2.死亡醫學(xué)證明書(shū)的使用登記制度

　　一、在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），應出具衛生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》。

　　二、各臨床科室建立《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》登記記錄。

　　三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時(shí)間、開(kāi)具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》編號等內容。

　　四、醫務(wù)科及各臨床科室對登記記錄進(jìn)行檢查，審核，進(jìn)行考核。

　　3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎懲制度】

　　一、我院死亡證明的開(kāi)具、上報、統計工作是在死因管理領(lǐng)導小組領(lǐng)導下的院、科兩級負責制。

　　二、各職能責任部門(mén)負責全院死亡證明開(kāi)具、上報、統計的檢查、監督工作，每月檢查一次并不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現問(wèn)題督促改正；臨床各科科主任本人或指派專(zhuān)人負責本科死亡證明開(kāi)具、填報、上報、登記的檢查、監督工作；信息管理網(wǎng)絡(luò )直報人員負責網(wǎng)絡(luò )直報及統計工作，定期與疾病控制中心（防疫站）聯(lián)系。

　　三、對在死亡醫學(xué)證明書(shū)填報工作中做出顯著(zhù)成績(jì)的個(gè)人或集體給予獎勵。

　　四、凡有下列行為之一，醫院及市、縣衛生局應責令改正，予以通報批評；情節嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：

　　1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫學(xué)證明書(shū)的；

　　2、出現死亡病例拒不填報或屢次遲報死亡醫學(xué)證明書(shū)的；

　　五、對違反《統計法》構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　4.死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要求

　　1、按照全國統一的死亡證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項認真填寫(xiě)，不能漏項或錯項。

　　2、應用黑色或藍黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。

　　3、死亡原因填寫(xiě)應用醫學(xué)專(zhuān)業(yè)疾病名稱(chēng)，并用中文書(shū)寫(xiě)，不得用英文或英文縮寫(xiě)。

　　4、死亡證明書(shū)正面內容不得涂改，必須有醫生簽名及醫院公章。

　　5、死亡證明書(shū)如死因不明，必須當時(shí)填寫(xiě)調查記錄，內容包括死者既往疾病名稱(chēng)、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

　　6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門(mén)反映，由警務(wù)部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應進(jìn)一步報告意外事故的外部原因。

　　5.基礎項目的填寫(xiě)要求

　　1、醫學(xué)證明書(shū)編號：由公安和衛生部門(mén)統一編號。

　　2、死者戶(hù)口所在地：城鎮以街道、農村以鄉為單位�，F住址：城市要填寫(xiě)到街道、里弄門(mén)牌或樓房單元號數，農村填寫(xiě)到行政村的村民組或自然寨。

　　3、死者姓名：指現時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查；

　　4、性別：填男或女。

　　5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫(xiě)。

　　6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(cháng)的職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě)

　　職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。

　　7、身份證編號：填寫(xiě)15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

　　8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

　　9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫(xiě)。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學(xué)含中專(zhuān)，大學(xué)含大專(zhuān)。

　　10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(cháng)的單位。

　　11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫(xiě)。

　　12、實(shí)足年齡：按周歲計算。 當年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1；已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿(mǎn)l周歲的嬰兒，填寫(xiě)實(shí)足月齡；28天內的新生兒，填寫(xiě)存活天數；未滿(mǎn)1天的新生兒，填存活小時(shí)。

　　13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書(shū)上的5種情況填寫(xiě)；來(lái)院已死的'死亡地點(diǎn)應為家中、赴醫院途中。

　　14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

　　15、住址或電話(huà)或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話(huà)和所在工作單位。

　　6.特殊項目的填寫(xiě)要求

　　1、死亡原因：填寫(xiě)導致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

　　第I部分：是《死亡醫學(xué)證明書(shū)》的主要內容，需要填寫(xiě)導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫(xiě)的部分。

　�、侔凑諏е滤劳龅捻樞蛱顚�(xiě)，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

　�、�)每行只能填寫(xiě)一個(gè)疾��；、

　�、� (a)行至少要填寫(xiě)一個(gè)疾��；

　�、馨l(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(cháng)度一定是從短到長(cháng)。

　�、萏顚�(xiě)的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(xiě)(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫(xiě)臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。

　　第II部分：是對第Ⅰ部分內容的補充，用于填寫(xiě)促進(jìn)死亡，但與導致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫(xiě)。

　�、偬顚�(xiě)所有促進(jìn)死亡、但與第I部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾��； ②按照嚴重程度依次填寫(xiě)，無(wú)數目限制

　　2、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間（時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年），如詢(xún)問(wèn)不清，可以不填。

　　3、死者生前疾病的最高診斷醫院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

　　4、最高診斷依據：按實(shí)際確診的各項依據劃記；如實(shí)行診斷分級，取最高級別的診斷依據，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

　　5、住院號：未住院就診者不填；

　　6、醫師簽名：由填寫(xiě)死亡證明書(shū)并承擔法律責任的醫師簽名；

　　7、單位蓋章：由填寫(xiě)醫生所在單位加蓋公章；

　　8、填報日期：指出具證明書(shū)的日期；－般應是死者死亡當日或隨后幾日內，如間隔過(guò)長(cháng)應予以說(shuō)明。

　　7.調查記錄的填寫(xiě)要求

　　如來(lái)院已死，由診治該死亡者的醫生填寫(xiě)調查記錄。

　　1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內容應包括：

　　(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長(cháng)短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗室檢查結果、疾病的演變和治療經(jīng)過(guò)、有否后遺癥即晚期效應等。

　　(2)發(fā)病時(shí)間；

　　(3)診斷單位；

　　(4)診斷依據；

　　(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(cháng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

　　2、被調查者姓名：指接受死因調查的對象在此簽名；

　　3、與死者的關(guān)系：指受調查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；

　　4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調查者的具體地址和所在工作單位電話(huà)號碼：

　　5、電話(huà)號碼：指被調查者的聯(lián)系電話(huà)號碼；

　　6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱(chēng)，不應填寫(xiě)為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況。

　　7、調查者簽名：由填寫(xiě)調查記錄并承擔法律責任的醫師簽名。

　　8、調查日期：對死亡病例的凋查時(shí)間。

　　8.死亡醫學(xué)證明書(shū)的編碼

　　1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數編碼；

　　2、統計分類(lèi)號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類(lèi)號（如衛統8表）

　　9.死因登記信息收集

　　1.報告對象

　　發(fā)生在院內的所有死亡個(gè)案均為死因登記報告的對象，包括在院內死亡的戶(hù)籍和非戶(hù)籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。

　　2.報告單位和報告人

　�。�1）報告單位：各臨床科室為死因信息報告的責任單位。

　�。�2）報告人：

　　1）各臨床醫務(wù)人員均為死亡信息的報告人。

　　2）具有執業(yè)醫師資格的醫療衛生人員方可填報《死亡醫學(xué)證明書(shū)》。

　　3.死亡個(gè)案的填報

　　凡在院內發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達醫院時(shí)已死亡，院前急救過(guò)程中死亡、院內診療過(guò)程中死亡），均應由診治醫生作出診斷并逐項認真填寫(xiě)《死亡醫學(xué)證明書(shū)》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結果及診治經(jīng)過(guò)記錄在《死亡醫學(xué)證明書(shū)》上的調查記錄欄內。

　　10.資料保存與管理

　　1.醫院疾病預防控制機構應妥善保存死因登記信息原始資料，填報的《死亡醫學(xué)證明書(shū)》由疾病預防控制機構按檔案管理要求長(cháng)期保存。

　　篇二：死亡證明

　　證 明

　　茲有本社區居民 ，女，出生于年月日，戶(hù)籍地址：號，該員于年月日因心肌梗塞病故；身份證號碼：。

　　特此證明

　　社區居委會(huì )

　　20××-11-1

　　篇三：死亡證明模板

　　死 亡 證 明（存根）

　　茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份證號碼 ，于年 月 日死亡注銷(xiāo)戶(hù)口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所（蓋章）

　　年月

　　------------------（ 年） 公 所戶(hù)字 號------------------

　　死 亡 證 明

　　茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份證號碼，于年 月 日死亡注銷(xiāo)戶(hù)口。

　　特此證明

　　年月

　　篇四：死亡證明格式

　　死亡證明

　　本社區，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時(shí)，什么原因，在什么地方死亡。

　　特此證明

　　南湖社區

　　20××年 10 月9日

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