診斷證明模板（精選15篇）

　　在平日的學(xué)習、工作和生活里，大家總少不了要接觸或使用證明吧，證明是可供核驗事實(shí)的憑證。想擬證明卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　診斷證明 1

　　姓 名________

　　醫保證號________

　　主要病史及治療經(jīng)過(guò)

　　診斷部門(mén)________

　　意見(jiàn)________

　　縣醫保專(zhuān)委會(huì )意見(jiàn)

　　性別________

　　年 齡________

　　人員類(lèi)別________

　　單位名稱(chēng)

　　醫師簽字：

　　醫師簽字：

　　(章)

　　年 月 日

　　縣醫保中心審批意見(jiàn)

　　審核簽字：________

　　年 月 日

　　負責人簽字：

　　注：

　　1、此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專(zhuān)科副主任以上的醫師填寫(xiě)。

　　2、“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經(jīng)過(guò)。

　　3、“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。

　　診斷證明 2

　　姓名________

　　性別________

　　年齡________

　　電話(huà) ________

　　單位 ________

　　門(mén)診或住院號________

　　地址________

　　病情摘要：________

　　診斷：________

　　醫囑及建議：________

　　注：

　　1、未蓋本醫院公章無(wú)效。

　　2、涂改無(wú)效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

科醫師

　　___年___月___日

　　診斷證明 3

　　姓 名 ：

　　住 所 ：

　　診 斷 ：

　　病案號：

　　年 齡 ：_______歲

　　職 業(yè) ：

　　性 別 ：

　　入 院 日 期 ： 自

　　年 月 日 起

　　共 住 院 天

　　出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止

　　治 療 結 果 ：

　　出 院 后 注 意 事 項 ：

科主治醫師 ：

　　___年___月___日

　　診斷證明 4

　　門(mén)診號：

　　出 院 診 斷 證 明 書(shū) 住院號：

　　姓名： 性別：

　　男 年齡：16歲

　　入院日期：

　　出院日期：___年___月___日

　　住院天數：21天

　　出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為

　　出院建議：

　　1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。

　　2.定期復查，精神內科門(mén)診藥物配合治療。

　　3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）， 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時(shí)查血藥濃度。

　　醫師簽名：

___年___月___日

　　診斷證明 5

　　關(guān)于規范《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》管理的通知各區、縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局、衛生局，各有關(guān)醫療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關(guān)單位：

　　為維護和保障工傷職工的權益，規范工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據市政府[20______]第192號令、寧勞社[20______]8號文件精神，結合本市實(shí)際情況，現就規范工傷《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：

　　一、工傷《疾病診斷證明書(shū)》的出具

　　1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫療期滿(mǎn)時(shí)，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點(diǎn)醫療機構中的主管醫療的行政部門(mén)或醫療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱(chēng)的醫師出具《疾病診斷證明書(shū)》。

　　因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點(diǎn)醫療機構搶救時(shí)，待傷情基本平穩，應及時(shí)轉入定點(diǎn)醫療機構治療，并按上述規定要求開(kāi)具《疾病診斷證明書(shū)》。非定點(diǎn)醫療機構出具的《疾病診斷證明書(shū)》，工傷保險管理部門(mén)不予認可。

　　2、定點(diǎn)醫療機構出具的《疾病診斷證明書(shū)》，必須按照國家疾病分類(lèi)標準，準確描述病情，客觀(guān)反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。

　　二、工傷《疾病診斷證明書(shū)》的驗章

　　1、定點(diǎn)醫療機構出具的《疾病診斷證明書(shū)》，須交所在醫院主管部門(mén)醫療的行政部門(mén)或醫療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫療診斷專(zhuān)用章"（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"專(zhuān)用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關(guān)醫療資料應同時(shí)加蓋"專(zhuān)用章"。

　　2、定點(diǎn)醫療機構主管醫療的行政部門(mén)或醫療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書(shū)》如有疑問(wèn)，在組織專(zhuān)家會(huì )診后，予以確認或重新開(kāi)出《疾病診斷證明書(shū)》并加蓋"專(zhuān)用章"。

　　3、定點(diǎn)醫療機構出具的`《疾病診斷證明書(shū)》，未經(jīng)該院主管醫療的行政部門(mén)或醫療管理辦公室審核并加蓋"專(zhuān)用章"的，工傷保險管理部門(mén)不予認可。

　　三、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》的出具

　　1、根據中華人民共和國衛生部[20______]第24號部長(cháng)令發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規定，職業(yè)病診斷機構在進(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，應當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執業(yè)醫師進(jìn)行集體診斷。

　　2、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》應當明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應當寫(xiě)明所患職業(yè)病的名稱(chēng)、程度（期別）、處理意見(jiàn)和復查時(shí)間。

　　3、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》須包括患者職業(yè)病接觸史、臨床表現、實(shí)驗室檢查結果、依據的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執業(yè)醫師集體診斷簽名后出具，經(jīng)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫療衛生機構審核蓋章后并加蓋"專(zhuān)用章"方為有效。

　　四、《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》應采用衛生行政部門(mén)統一規定格式。

　　五、違反規定出具和提供虛假《疾病診斷證明書(shū)》或《職業(yè)病診斷證明書(shū)》的，一經(jīng)查實(shí)：

　　1、對責任醫生，建議由衛生行政部門(mén)和所在醫療機構給予行政和經(jīng)濟處罰。責任醫生今后不得參與社會(huì )保險有關(guān)醫療事務(wù)；

　　2、醫療機構在一年內發(fā)生三起以上同類(lèi)情況的，取消醫療機構定點(diǎn)資質(zhì)；

　　3、受傷人員的工傷認定和勞動(dòng)鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經(jīng)濟處罰；

　　4、用人單位參與的，承付工傷保險規定的傷者的全部費用。

　　六、本通知自___年___月___日起執行。

_______

___年___月___日

　　診斷證明 6

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　單位：

　　門(mén)診或住院號：

　　地址：

　　病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　年 月 日

　　注：

　　1、未蓋本醫院醫療章無(wú)效。

　　2、涂改無(wú)效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

　　診斷證明 7

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結果：

　　診斷意見(jiàn):

　　處理建議: .

　　醫生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間）的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。

　�。ú∏樽C明章）

　　診斷證明 8

_______單位：

　　茲有我轄區居民_________ ，身份證號 ______________________________ ，前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書(shū)面診斷證明。請予接洽為盼。

（蓋章）

___年___月___日

　　診斷證明 9

　　診斷證明 00001

　　科別：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　入院日期：

　　出院日期：

　　就診日期：

　　聯(lián)系地址

　　診斷意見(jiàn)：

　　建議：

　　負責醫師：

　�。▎挝簧w章）

　　 年 月 日

　　四川大學(xué)華西醫院

　　診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:

　　入院日期： 住院號： 出院日期： 門(mén)診就診日期

　　工作單位

　　和家庭住址：

　　診斷意見(jiàn)：

　　建議：

　　負責醫師：

（單位蓋章）

　___年___月___日

　　診斷證明 10

　　茲有我社區戶(hù)籍居民，女，生于___年___月___日，身份證號，系非農業(yè)戶(hù)口。___年___月___日與(男，生于___年___月______日，身份證號：)結婚，雙方均系初婚，婚后于___年___月______日生育一女孩，取名，系計劃內第一胎，該夫婦至今只生育過(guò)這一個(gè)孩子，未抱養和收養過(guò)其他子女，未領(lǐng)取《獨生子女光榮證》，系獨生子女，該夫婦符合《山西省計劃生育條例》第十一條一款二項的規定，申請再生育，望給予批準。

　　特此證明！

_______

　　___年______月______日

　　診斷證明 11

　　姓名：________性別：男/女__科室：______ 病案號：______

　　臨床診斷：陣發(fā)性室上速

　　陣發(fā)性室上速：__是心律失常的一種，表現為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續時(shí)間長(cháng)短不一，短者數秒鐘，長(cháng)者可持續數小時(shí)至數天。

　　__________

　　___年___月___日

　　診斷證明 12

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：_______歲

　　身份證號碼：____________

　　工作單位/家庭住址：____________

　　檢查結果：____________

　　診斷意見(jiàn)：____________

　　處理建議：____________

　　醫生簽名： ____________

　　簽發(fā)時(shí)間： ___年___月___日

　　備 注：

　　1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間)的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。

　　(病情證明章)

　　診斷證明 13

　　茲證明病人_______，男，41歲，因患急性闌尾炎，于___年___月___日住院。經(jīng)立即施行手術(shù)和十天治療后，現已痊愈，將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個(gè)星期后再上班工作。

主治醫生：

　　___年___月___日

　　診斷證明 14

　　科別：內分泌

　　姓名：_________

　　性別：女

　　年齡：______

　　入院日期：

　　出院日期：

　　住院號:門(mén)診

　　就診日期：___年___月___日

　　工作單位或家庭住址：_________

　　診斷意見(jiàn)：更年期綜合癥建議休息15天

　　醫師簽字：

　　單位蓋章:

　　日期：___年___月___日

　　備注：此證明加蓋公章后方能生效

　　診斷證明 15

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　單位（住址）：

　　就診時(shí)間：

　　出院時(shí)間：

　　臨床診斷：

　　主要診治經(jīng)過(guò)：

　　醫學(xué)建議；

　　科室：

　　醫生： （公章）

　　___年___月___日

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