工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本（精選12篇）
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，各種協(xié)議書(shū)頻頻出現，協(xié)議書(shū)對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。那么寫(xiě)協(xié)議書(shū)真的很難嗎？下面是小編為大家整理的工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本，希望對大家有所幫助。
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 1
用人單位(甲方)：
勞動(dòng)者(乙方)：
茲有：用人單位_____(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生__年__月__日：_____，身份證號碼：_____，戶(hù)籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)自_____年_____月_____日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發(fā)生的所有醫療、護理及其他相關(guān)費用。
年月__日，_____勞動(dòng)和社會(huì )保障分局依法出具了《工傷認定決定書(shū)》。乙方工傷醫療期屆滿(mǎn)后，____年_____月_____日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法鑒定為勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達《無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無(wú)異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續留職公司原部門(mén)工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現依法就乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫療期間所發(fā)生的所有醫療、護理及其他相關(guān)費用。
第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿(mǎn)或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬(wàn)____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的`其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權利，雙方之間無(wú)其他糾葛。
第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)
簽署日期：____年__月__日
勞動(dòng)者(乙方)：
(簽字)簽署日期：____年__月__日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 2
甲方單位：
乙方員工：
乙方于____年___月___日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并墊付全部醫療費。乙方經(jīng)治療終結后，乙方于____年___月___日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據國務(wù)院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實(shí)施辦法及其他法律法規的'有關(guān)規定，甲乙雙方本著(zhù)公平、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計___元人民幣。經(jīng)乙方確認，在本協(xié)議簽訂前，甲方已經(jīng)墊付_____元。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業(yè)補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣_____元;此款項包含第二次手術(shù)費____元由甲方在本協(xié)議簽訂后當日內付清;。
4、由于乙方提出辭職，雙方勞動(dòng)關(guān)系于___年 ___ 月___日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方權利與義務(wù)就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽章后即發(fā)生法律效力。
甲方蓋章：
乙方手印簽字：
日期： ____年___月___日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 3
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：_____
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：_____
乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____，乙方在工作時(shí)，不慎 受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù)，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計 _____元整;
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
____年____月____日
乙方：
____年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 4
甲方：____有限公司(用工企業(yè)名稱(chēng))
法定代表人：
委托代理人：
乙方：____，系受害人____之__(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。
現乙方受受害人供養的.全體親屬委托(特別授權)處理____死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工____，因工作原因于____年__月__日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。____于____年__月__日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》等有關(guān)法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金____元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金____元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金____元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方____元。
上述一、二、三、四項合計人民幣____元;
四、付款方式和付款時(shí)間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
____年__月__日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 5
甲方：______________
乙方：______________
乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫院診斷為傷殘�，F已康復出院。
本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一條雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第二條甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付，剩余款項在____年度分三次給付。
第三條乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜。
第四條本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
第五條本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利。
第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項權利。
第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八條本協(xié)議一式_____份，雙方各持_____份。
第九條本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_____________
乙方：______________
____年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 6
甲方：_____
乙方：_____
性別：_____
年齡：_____
身份證號：_____
住址：_____
聯(lián)系電話(huà)：_____
乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付醫療費x元;其他費用x元，共計x元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項x元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。
自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的`各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付x元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：_____
乙方：_____
時(shí)間：_____年_____月_____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 7
甲方：_________
乙方：_________
鑒于
死者姓名（性別，出生年月日，公民身份證號，）系甲方員工，于____年____月____日因疾病送醫，并于___年___月___日醫治無(wú)效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協(xié)議如下：
1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權利義務(wù)，并在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
2、乙方承諾：
乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進(jìn)行再分配。
3、協(xié)議雙方確認，死者治療費用業(yè)已由甲方予以支付�，F雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等。
4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
5、具體賠償方式為：
本協(xié)議生效后，由甲方于內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。
6、乙方指定帳號，開(kāi)戶(hù)人：_________，開(kāi)戶(hù)行：_________，開(kāi)戶(hù)帳號：_______________
7、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式（包括但不限于相同理由）的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門(mén)或司法機關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣_______元作為違約金。
9、協(xié)議任何一方違約，則應向協(xié)議相對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。
10、本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應通過(guò)友好協(xié)商的'方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。
11、本協(xié)議一式份，甲方執份，乙方執份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；
12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶(hù)口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。
甲方：_________
法定代表人或授權代表簽字：_________
簽訂日期：____________
乙方：____________
簽訂日期：_________
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 8
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過(guò)程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協(xié)議：
一、______年______月______日約______時(shí)許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過(guò)程中不慎受傷，經(jīng)送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續�，F雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣______萬(wàn)元整(￥______元)。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的`一切全部權利，不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無(wú)爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉包人主張任何權利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見(jiàn)證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式___份，甲乙雙方各執一份，見(jiàn)證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 9
甲方：
乙方：
乙方陳______于____年____月____日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元大寫(xiě)叁萬(wàn)伍仟元，自本協(xié)議簽字生效后5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結有關(guān)補償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 10
甲方(用人單位負責人)：
乙方(死者家屬代表) ：
擔保人（中間人）：
乙方親屬，_____年____月____日，在工作過(guò)程中，因自身麻痹大意，發(fā)生意外事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，由擔保人中間協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、甲方分兩次付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾萬(wàn)元整）。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后，付乙方壹拾萬(wàn)元整，尸體從醫院運回乙方戶(hù)口所在地后，再付壹拾萬(wàn)元整，協(xié)議簽訂后，甲、乙任何一方不得以任何理由反悔。
三、上述費用支付給乙方后，乙方其它親屬如對處理結果不滿(mǎn)，可以與乙方親屬代表協(xié)商，處理的`方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方兩次付款完畢后，就此事處理即告終結，甲、乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、擔保人對此事的處理結果付擔保責任，如任何一方反悔，都由擔保人負責。
七、本協(xié)議內容甲、乙、擔保方共三方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，如有一方反悔，該協(xié)議將作為法院審理的有效證據。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙、擔保人各執一份，具有法律效力，自簽字之日起生效。
甲方（用人單位負責人）：
_____年____月____日
乙方（死者家屬代表）：
_____年____月____日
擔保人（中間人）：
_____年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 11
甲方：
乙方：
乙方于____年____月____日在十堰___貿易城A區___號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日截止本協(xié)議簽訂之日所發(fā)生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方一次性補償乙方手術(shù)費、營(yíng)養費、誤工費、護理費等相關(guān)費用，共計壹拾伍萬(wàn)元整（￥150000.00元），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方領(lǐng)取到甲方支付的`一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關(guān)事務(wù)，期間產(chǎn)生的費用由甲方承擔。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)，甲方不負任何法律責任及相關(guān)費用。
6、本協(xié)議一式三份，簽字按手印即可生效。
7、乙方身份證號及同意書(shū)。
甲方：
___年___月___日
乙方：
____年____月____日
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 12
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務(wù)：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅______之妻陳______系乙方工人，因工作原因于_________________。
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪______支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之羅______、羅______支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
______年______月______日前支付倪______全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅______、羅______部分賠償金伍萬(wàn)元；
______年______月______日前支付羅______、羅______剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
甲方（簽章）：__________
代表人（簽字）：__________
______年______月______日
乙方（簽章）：__________
代表人（簽字）：__________
______年______月______日
丙方（簽章）：__________
代表人（簽字）：__________
______年______月______日
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