傷殘鑒定申請書(shū)模板

　　傷殘鑒定申請書(shū)（精選25篇）

　　我們眼下的社會(huì )，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編收集整理的傷殘鑒定申請書(shū)（精選25篇），歡迎閱讀與收藏。

　　傷殘鑒定申請書(shū)1

　　申請人：______姓名______性別______民族______出生______年______月______日。

　　住址____________聯(lián)系電話(huà)____________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由：

　　貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進(jìn)行鑒定。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　傷殘鑒定申請書(shū)2

　　申請人：______，身份證號：________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。

　　此致

　　____人民法院

　　申請人:______

　　____年___月___日

　　傷殘鑒定申請書(shū)3

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：___________。

　　申請事項：

　　1、傷殘等級鑒定；

　　2、后續治療費用鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　關(guān)于我訴_________機動(dòng)車(chē)事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進(jìn)行鑒定，請委托為盼!

　　此致

　　申請人：____

　　_____年_____月_____日

　　傷殘鑒定申請書(shū)4

___市人力資源和社會(huì )保障局：

　　本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為_(kāi)_____；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組，聯(lián)系電話(huà)____________。

　　本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過(guò)程中，本人__________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：（簽字并按手�。�

　　___年___月___日

　　傷殘鑒定申請書(shū)5

　　申請人：______有限公司，公司地址：_________。

　　申請事項：

　　申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告______自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

　　根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16xxx-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。

　　此致

　　申請人：___份有限公司

　　___年___月___日

　　傷殘鑒定申請書(shū)6

　　申請人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

　　監護人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫院，負責人地址：長(cháng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由

　　20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經(jīng)過(guò)中心醫院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　此致

　　濱州市濱城區人民法院

　　申請人：__監護人：__

　　二0xx年xx月xx日

　　傷殘鑒定申請書(shū)7

xx人民法院：

　　申請人:XX，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，XX。

　　聯(lián)系電話(huà):XXX。

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營(yíng)養費、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請人王杜輝機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　人民法院

　　申請人

　　年xx月xx日

　　傷殘鑒定申請書(shū)8

　　xx交警支(大、中)隊(根據處理的機關(guān)書(shū)寫(xiě)):

　　我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。

　　今年x月x日x時(shí)x分許，我在xx街xx處被一輛xx車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認定書(shū))，經(jīng)xx市人民醫院診斷為:1、xxxx；2、xxxx(按醫院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě))，通過(guò)xx天治療，現在xx處仍然xx(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內無(wú)法恢復，特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

　　申請內容:

　　1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。

　　2、護理依賴(lài)程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時(shí)，要求護理費的依據)。

　　申請人:xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年x月x日

　　傷殘鑒定申請書(shū)9

　　申請人:xxx，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼:xxxxxx。住江蘇省縣鄉村二組130號。

　　手機:xxxxxx

　　申請事項

　　請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺上擦玻璃時(shí)摔下，導致腰椎骨折�，F申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無(wú)法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　傷殘鑒定申請書(shū)10

　　申請人:______姓名______民族______出生______年______月，籍貫______家庭住址______聯(lián)系電話(huà)______。

　　請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由:

　　申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區人民法院

　　申請人:xxx

　　xxxx年x月xx日

　　傷殘鑒定申請書(shū)11

　　申請人：XXX，男，漢族， 年 月 日生，�。篨X省XX市XXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXX

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由

　　貴院依法受理的申請人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。

       此致

　　XXX市人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

　　傷殘鑒定申請書(shū)12

　　申請人：xxx，男，漢族，19xx年7月3日出生，身份證號：xxx，單位：天津市xxxx，職業(yè)：醫生，電話(huà)：xxx，住址：xxxx。

　　被申請人：xxx，男，19xx年7月13日出生，電話(huà)：xxx，住址：天津市xxx號。

　　被申請人：xx汽車(chē)保險股份有限公司天津分公司，注冊號：xxx，法定代表人：xxx，地址：天津市xxx層，電話(huà)：xxx。

　　請求事項：

　　請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與被申請人之間的機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受?chē)乐負p害，導致某些組織器官經(jīng)醫治無(wú)法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關(guān)規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。

　　此致

　　天津市xx區人民法院

　　申請人：

　　20xx年 月 日

　　傷殘鑒定申請書(shū)13

　　申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮經(jīng)二路60號。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.

　　監護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯(lián)系電話(huà)：130xxxxxxxx.

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫院， 負責人

　　地址：長(cháng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時(shí)間 申請事實(shí)與理由

　　20xx年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經(jīng)過(guò)中心醫院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　此致

　　濱州市濱城區人民法院

　　申請人：xx 監護人：xx

　　20xx年一月十日

　　傷殘鑒定申請書(shū)14

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：________________

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書(shū)15

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒(méi)區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請對____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書(shū)16

　�。ㄒ唬┕�傷認定申請表；

　�。ǘ�）職工本人身份證明；

　�。ㄈ�）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

　�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；

　　職工本人無(wú)法申請、由其直系親屬或者工會(huì )組織提出工傷認定申請的，應同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時(shí)提交相關(guān)部門(mén)出具的證據材料：

　�。ㄒ唬�屬于交通事故的，提交公安交警管理部門(mén)確定的事故責任結論證明；

　�。ǘ�）從事?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會(huì )和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政、公安部門(mén)出具的證明；

　�。ㄈ�）因公、因戰致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發(fā)診斷證明；

　�。ㄋ模┮蚬�外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨�害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；

　�。�六）特殊情況需提交的其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應一次性書(shū)面告知申請人需要補正的全部申請材料。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書(shū)17

　　一、先到（市）縣、區勞動(dòng)和社會(huì )保障局社會(huì )保障科領(lǐng)取工傷申請認定表，并詳細填寫(xiě)表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動(dòng)能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出申請：

　�。ㄒ唬┽t療終結前已經(jīng)作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　�。ǘ�）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　�。ㄈ�）申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規定的.時(shí)限提出申請。

　　四、自勞動(dòng)能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì )保險經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請勞動(dòng)能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿(mǎn)最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿(mǎn)最長(cháng)工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會(huì )保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書(shū)18

　　申請事項:

　　申請重新對周XX的傷情進(jìn)行司法鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　案情簡(jiǎn)述:20xx年12月17日0時(shí)20分左右，申請人與朋友去XX娛樂(lè )城唱歌。凌晨4時(shí)許，申請人在與該店結賬時(shí)，發(fā)覺(jué)所記帳目與實(shí)際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老板周XX上前推搡申請人，借故與申請人發(fā)生爭執。當時(shí)申請人因飲酒無(wú)力，。無(wú)法掙脫，為了擺脫他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周XX。周XX借機搶過(guò)申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，并掐住申請人的脖子往墻上猛撞，同時(shí)喊出該娛樂(lè )城打手。申請人在掙扎過(guò)程中，摸到一個(gè)啤酒瓶自衛。周XX仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個(gè)手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周XX趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而后，周XX逃離現場(chǎng)，申請人等待警察來(lái)處理。警察來(lái)到現場(chǎng)后，申請人如實(shí)陳述案件經(jīng)過(guò)。經(jīng)鑒定機構查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時(shí)，憑借周XX的傷勢證明，鑒定周XX為輕傷。20xx年12月17日，依x公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，并先支付周x醫藥費1500元。案發(fā)后，申請人為治療共花費元。

　　申請人認為，周XX的傷情依法不構成輕傷，理由如下:

　　1、依照《人體輕傷鑒定標準(試行)》第三條，"鑒定損傷程度,應該以外界因素對人體直接造成的原發(fā)性損害及后果為依據,包括損傷當時(shí)的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等,全面分析,綜合評定。"周x做鑒定時(shí)，傷情不確定、后果無(wú)法預測。

　　2、依照《人體輕傷鑒定標準(試行)》第四條第2款，"鑒定人有權了解案情、調閱案卷、病歷和勘驗現場(chǎng),有關(guān)單位有責任予以配合。"鑒定機構沒(méi)有了解案情、查閱病歷、勘驗現場(chǎng)，僅僅憑借周x的傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。

　　綜上所述，申請人根據《公安的機關(guān)辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，"公安機關(guān)應當將用作證據的鑒定結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對鑒定結論有異議提出申請，經(jīng)縣級以上公安機關(guān)負責人批準后，可以補充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀(guān)公正，申請人懇請貴機關(guān)核實(shí)案情，依法對周XX的傷情重新進(jìn)行司法鑒定，以維護申請人的合法權益。

　　傷殘鑒定申請書(shū)19

xx市人力資源和社會(huì )保障局：

　　本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號碼____；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組，聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx。

　　本人于20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線(xiàn)03標項目部工作過(guò)程中，本人（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年月日

　　傷殘鑒定申請書(shū)20

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見(jiàn)：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　傷殘鑒定申請書(shū)21

　　申請人：，女，____年2月13日生，漢族，身份證號碼：____。住____。

　　手機：____

　　申請事項

　　請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺上擦玻璃時(shí)摔下，導致腰椎骨折�，F申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無(wú)法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　此致

　　傷殘鑒定申請書(shū)22

濟南市天橋區人民法院

　　申請人：XXX

　　申請鑒定事項

　　1、傷殘等級

　　2、誤工期限（包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間）

　　3、護理人數及期限（第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間）

　　4、后續治療費

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現依據相關(guān)法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　濟南市天橋區人民法院

申請人：

　　20XX年8月5日

　　傷殘鑒定申請書(shū)23

　　申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐臺區X路X號樓3單元X號。

　　電話(huà)：159XXXXXXXX

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人訴北京XX市場(chǎng)有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重(XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應……)，但未確定傷殘等級等，無(wú)法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

　　現根據相關(guān)法律規定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

　　此致

　　北京市豐臺區人民法院

　　申請人：張三

　　20XX年X月XX日

　　傷殘鑒定申請書(shū)24

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　此致

　　市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　年月日

　　傷殘鑒定申請書(shū)25

　　申請人：xxx，女，漢族，生于xx年xx月xx日，住址：xxx路xxx號xx室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權指定醫院或相關(guān)機構確定申請人的營(yíng)養費、護理費和后續醫療費。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關(guān)機構確定申請人的營(yíng)養費、護理費和后續醫療費。

　　此致

　　xxx市xxx區人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

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