醫院委托書(shū)

　　在委托人的委托書(shū)上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現在的社會(huì )生活中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì )使用到委托書(shū)，寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的醫院委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫院委托書(shū)1

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　醫師簽名：________

　　談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫院委托書(shū)2

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶(hù)籍地：__________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________

　　身份證號：__________________

　　戶(hù)籍地：________________________

　　電話(huà)：__________________________

　　______年______月______日

醫院委托書(shū)3

　　茲患者______因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　______年______月______日

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