工傷申請書(shū)
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工傷申請書(shū)1
____人力資源和社會(huì )保障局：
我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人____傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。
__公司
__年__月__日
工傷申請書(shū)2
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：XXXXXX
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將XX村土地整理工程發(fā)包給XXX建筑有限公司，在整理過(guò)程中，XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人XX受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXX縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
工傷申請書(shū)3
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《》的'相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷申請書(shū)4
申請人：xxx
單位地址：xxx
法定代表人：xxx
事故當事人：張xx
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話(huà)：xxx
家庭地址：xxx
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)5
尊敬的領(lǐng)導：
你好，我的工傷事故已經(jīng)嚴重的.影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著(zhù)不安的心情，寫(xiě)下了這封辭職報告，按照規定，我的工傷事故雖然已經(jīng)處理完了，公司最后雖然沒(méi)有對我的工傷逃脫責任，我現在對工傷事故的處理結果也沒(méi)有意見(jiàn)，但是發(fā)生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環(huán)境已經(jīng)有了明顯的變化。
我現在對這份工作已經(jīng)完全沒(méi)有了之前的信心和干勁，盡管公司沒(méi)有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展，希望能夠在一個(gè)更好的環(huán)境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺(jué)得自己還是應該換一個(gè)工作環(huán)境。
辭職人：xxx
申請時(shí)間：xxxx年xx月xx日
工傷申請書(shū)6
單位名稱(chēng)(蓋章)：認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì )個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的'工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
x縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：x
xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)7
申 請 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：XXXX
住 址：XXXX
電 話(huà)：XXXX
被申請人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
電話(huà)：XXXX
業(yè)務(wù)人員：XXXX
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的'護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書(shū)8
申請人：XX ，男，生于 XX年 XX月XX 日，漢族，初中文化， XX縣 XX鎮XX 村X(qián)X 組人，居民身份證號XXXXX ，現長(cháng)期居住在 XXX樓西單元XX 室，電話(huà)XXXXXXX
務(wù)工單位： XX有限公司。
法定代表人： XXX，電話(huà)XXXX
組織機構代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會(huì )保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。
申請人于20xx年X X月 XX日和務(wù)工單位 XX樹(shù)堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車(chē)拉運大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜XXX號車(chē)主XX 駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書(shū)，認定 XXX負責主要責任，XX 負責次要責任。申請人 XX不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向XX 送達了書(shū)面復核結論為《維護原辦案單位作出的.責任認定》126號認定書(shū)生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 XX多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書(shū)，確定了XX 及 車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，XX 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。
申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據xxx(20xx年4月27日xxx令第375號分布的根據20xx年12月20日《xxx關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權益為盼。
敬禮!
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx 日
工傷申請書(shū)9
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區xxX飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xxX年xxX月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)10
申請人：xxxx建筑工程有限公司
地址：xx市建湘路xx號
負責人：xx，該公司總經(jīng)理
被申請人：xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局，地址：xx市得勝南路，負責人：xx，職務(wù)：局長(cháng)。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書(shū)》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書(shū)》，認定李xx不屬工傷。
事實(shí)及理由：x、xx兩人在20xx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠(chǎng)接了個(gè)小工程，申請人并沒(méi)有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒(méi)有技術(shù)含量的SBS車(chē)間變壓站土建工程交由陳xx施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過(guò)程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李xx不是xx、xx兩人請來(lái)的民工，更不是申請人的職工，與xx、xx兩人及申請人都不存在勞動(dòng)關(guān)系。李xx是由施工方陳xx請來(lái)臨時(shí)做事的'民工。李xx的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。
申請人認為，李xx只是被臨時(shí)受陳xx的雇傭，為陳xx工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身?yè)p害賠償范疇，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權利，與xx、xx并無(wú)關(guān)系，更與申請人無(wú)任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過(guò)相關(guān)職能部門(mén)的《工傷認定決定書(shū)》。申請人雖然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過(guò)此事，但并未得到該委的說(shuō)明。直到20xx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書(shū)》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現xx、xx兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見(jiàn)，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無(wú)申請人任何授權的情況下私自簽收《工傷認定決定書(shū)》。
綜上所述，依據《中華人民共和國行政復議法》第九條之規定，特提起行政復議，請求撤銷(xiāo)被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書(shū)》，認定李xx不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人（公章）:
年 月 日
工傷申請書(shū)11
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區_________________公司職工，住_________________區_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話(huà)：________________
被申請人：_______________有限責任公司
地址：________________區_________________街道_________________號
法定代表人：________________
職務(wù)：________________
電話(huà)：_________________
郵編：______________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書(shū)，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市_________________有限公司在本判決書(shū)生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
_________________區人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附件：_______________人民法院民事判決書(shū)1份
工傷申請書(shū)12
申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話(huà)：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：________________
請求事項：
再次對被鑒定人________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請人于________年________月________日收到________區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫院(即________醫院)治療。
被鑒定人在________醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。
申請人已對________________勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的`情況下，我們認為_(kāi)_______區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________有限公司
________年________月________日
工傷申請書(shū)13
申請人：王xx
xxxx年xx月xx日
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)14
申請人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___
工作單位：__市__小學(xué)
請求事項
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在__年__月__日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。 因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。
根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3、教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導致的意外傷亡事故；
5、教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7、國家法律、法規規定的其他情形。
根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的'暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1、負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料；
2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；
3、主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；
4、各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。
申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
__市__小學(xué)
申請人（簽字）：_______
__年__月__日
工傷申請書(shū)15
xxx市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。__年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來(lái)水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂(lè )于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會(huì )主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會(huì )、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì )主席”、“爭先創(chuàng )優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱(chēng)號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠(chǎng)凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì )、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團活動(dòng)的開(kāi)展，特困職工看望、慰問(wèn)，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價(jià)調整、__供水規劃、行風(fēng)評議熱線(xiàn)、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。__年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的'近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
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