[集合]醫療鑒定申請書(shū)

　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，用到申請書(shū)的地方很多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家整理的醫療鑒定申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

醫療鑒定申請書(shū)1

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人（負責人）：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　xxxx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因xxx（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）

　　xxxx縣（區）衛生局

申請人：xxx

　　xxx年xx月xx日

醫療鑒定申請書(shū)2

　　申請人：

　　被申請人：

　　治療經(jīng)過(guò)：

　　20__年10月6日申請人被打傷面部，20__年11月2日到被申請處入院診斷治療，經(jīng)被申請處CT檢查診斷意見(jiàn)為：左側下頜骨骨折，20__年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請人一直未見(jiàn)好轉，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20__年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來(lái)越嚴重，后于20__年__月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進(jìn)行檢查，給該醫院步榮發(fā)及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F在申請人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側頜面對稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。

　　此致

敬禮!

　　申請人：___

　　20__年__月__日

醫療鑒定申請書(shū)3

　　申請人：_______________________，女，漢族，現�。篲________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　訴訟代理人：_________________焦律師。電話(huà)：_________________

　　被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯(lián)系電話(huà)：______________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________院長(cháng)。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定。

　　2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過(guò)錯行為與_______________患者的'死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定

　　3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過(guò)錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　桂林市象山區人民法院

　　申請人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

醫療鑒定申請書(shū)4

　　一、20xx醫療糾紛司法鑒定申請書(shū)范本

　　申請人：曹某，聯(lián)系電話(huà)：xx

　　被申請人：某縣醫院，住所地：xx，電話(huà)：xx

　　法定代理人：某某，系該院院長(cháng)。

　　申請事項

　　請求對被申請人存在的醫療過(guò)錯進(jìn)行司法鑒定，包括醫療過(guò)錯對損害結果的參與度。

　　事實(shí)與理由

　　申請人訴無(wú)極縣醫院醫療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過(guò)程中存在嚴重過(guò)錯，造成李某死亡的嚴重后果。為查明案件事實(shí)，維護申請人的合法權益，根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委托鑒定機構進(jìn)行醫療糾紛司法鑒定。請予準許。

此致

　　XX縣人民法院

　　申請人：某某

　　20xx年xx月xx日

　　二、醫療糾紛判斷標準

　　醫療過(guò)錯，屬于過(guò)錯的一種。對過(guò)錯的判斷，在學(xué)理上有新舊過(guò)失理論之區分。所謂舊過(guò)失理論，乃是將過(guò)失與故意相提并論，認為過(guò)失與故意同屬應加責罰的行為人的主觀(guān)惡意。故意為積極的惡意，過(guò)失為消極的惡意。若行為與結果間有相當因果關(guān)系，而行為人對于結果的發(fā)生，有預見(jiàn)的可能，并應預見(jiàn)而未預見(jiàn)或者說(shuō)應注意而未注意的'，即應負過(guò)失責任。新過(guò)失理論，則認為過(guò)失不僅指應加責罰的心理狀態(tài)，還應就行為的客觀(guān)狀態(tài)是否適當加以斟酌判斷。即除行為與結果之因果關(guān)系及預見(jiàn)可能性之外，尚須就行為在客觀(guān)上有無(wú)過(guò)錯，加以審認。具體醫療過(guò)錯而言，判斷醫方有無(wú)過(guò)錯，應就醫方是否已盡客觀(guān)上的注意義務(wù)為標準，亦即應就是否采取避免結果發(fā)生的適當措施而判斷�；�于新過(guò)失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認。這就要求在討論醫療過(guò)錯的認定時(shí)，首先要對醫療行為所存在的特殊判斷標準予以準確認識。

　　三、醫療糾紛舉證責任

　　20xx年9月1日國務(wù)院制定的《醫療事故處理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）正式施行。新《條例》對醫療事故的概念做了明確的界定，把醫療事故民事責任的性質(zhì)歸屬于民法上的侵權責任。

　　20xx年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》正式實(shí)施。該《規定》第4條規定：“下列侵權訴訟，按照以下規定承擔舉證責任：“……由醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫療過(guò)錯承擔舉證責任�！弊罡呷嗣穹ㄔ哼@一司法解釋將過(guò)錯推定原則作為醫療事故民事責任的歸責原則，明確了在醫療事故糾紛案件中實(shí)行舉證責任倒置。在20xx年7月1日實(shí)施生效的《侵權責任法》第七章規定了，在三種情況下（即院方違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料、偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的情況）推定是院方的過(guò)錯。因此，當前醫患糾紛中的部分舉證責任實(shí)際上已經(jīng)轉移至患方。

醫療鑒定申請書(shū)5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的'水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到 市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書(shū)6

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話(huà)____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

　　此致

　　xx縣(區)衛生局

　　申請人：_________________

　　xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書(shū)7

　　申請人：住址：

　　身份證號碼：聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：xx醫院

　　申請事項：

　　一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書(shū)8

　　申請人：xxx

　　性別：男

　　出生年月：20xx年x月xx日

　　地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號

　　聯(lián)系電話(huà)：1548578941

　　被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫院

　　治療經(jīng)過(guò)：

　　20xx年x月xx日，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請處入院診斷治療，經(jīng)被申請處CT檢查診斷意見(jiàn)為：左側下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請人一直未見(jiàn)好轉，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來(lái)越嚴重，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進(jìn)行檢查，給該醫院步榮發(fā)及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F在申請人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側頜面對稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年x月xx日

醫療鑒定申請書(shū)9

　　申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯(lián)系電話(huà)：150824xxxx

　　被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

　　法定代表人：張xx聯(lián)系電話(huà)：0832－391xxxx13990xxxx

　　被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。

　　法定代表人：李xx聯(lián)系電話(huà)：0832－210xxx

　　申請事項：請求省醫學(xué)會(huì )對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術(shù)鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與被申請人醫療糾紛一案，經(jīng)xx市醫學(xué)會(huì )于xx年9月14日作出xx醫鑒[xx]05號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學(xué)會(huì )的鑒定結論，理由如下：

　　鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

　　一：申請人對鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項“xx縣中醫院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于xx縣中醫院不能提供當時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫療事故鑒定。xx市醫學(xué)會(huì )鑒定書(shū)中的爭議要點(diǎn)：“患方xx縣中醫院第1次手術(shù)處置不當行造瘺術(shù)”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術(shù)是醫療事故。

　　xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒(méi)采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒(méi)對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘺手術(shù)。

　　二：申請人對鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機”，沒(méi)有異議。但是對后半部“xx縣中醫院出院醫囑“門(mén)診隨訪(fǎng)”，而患者沒(méi)提供門(mén)診隨訪(fǎng)記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的.因果關(guān)系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

　　1：xx市醫學(xué)會(huì )認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應負完全責任的結論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學(xué)會(huì )成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

　　2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

　　就如xx市第一人民醫院在第一次鑒定會(huì )上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀(guān)點(diǎn)，它不是國家權威部門(mén)衛生部的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫學(xué)的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時(shí)院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒(méi)有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見(jiàn)xx縣中醫院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

醫療鑒定申請書(shū)10

　　申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà))。

　　被申請人：_________________(單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話(huà))。

　　法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務(wù))。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫院醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫療事故

　　技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　附：證據材料

醫療鑒定申請書(shū)11

　　申請人：

　　住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　委托代理人：

　　電話(huà)：

　　被申請人：

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。

　　簡(jiǎn)要過(guò)程：

　　20xx年4月21凌晨，xxx入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

　　10時(shí)30分，院方與xxx（xxx父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。

　　10時(shí)55分，進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——xxx。

　　因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)xx婦幼保健院病歷。

　　4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴重性。

　　嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導xxx家人及親屬放棄轉院治療，并說(shuō)出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續的康復治療將是非常漫長(cháng)。

　　xxx的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但xxx的父親（xxx）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉院工作安排。

　　4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的`專(zhuān)業(yè)救護車(chē)終于出現，于是，xxx便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

　　一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實(shí)質(zhì)出血聲像；

　　二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；

　　三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫療中心診斷結果：

　　1、腦性癱瘓；

　　2、胼胝體發(fā)育不良

　　四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：

　　1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；

　　2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

　　五、以上四點(diǎn)詳細記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

　　總述：

　　1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

　　2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

　　3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

　　4、院方工作人員明知院方醫療技術(shù)及設備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

　　5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時(shí)機。

　　6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

　　申請要求：

　　1、嬰兒在xx婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國家政策好，實(shí)施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷(xiāo)一部分；

　　2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無(wú)力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

醫療鑒定申請書(shū)12

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的.水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到x市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　x市衛生局

　　申請人：xx

醫療鑒定申請書(shū)13

　　申請人：許云生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關(guān)鎮瓷窯村，電話(huà)：13835747866 13303571980 第一被申請人：蒲縣人民醫院 住址：蒲縣昌平大街191號

　　法定代表人：陳姚濟 院長(cháng)

　　第二被申請人：臨汾市人民醫院 住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號

　　法定代表人：蘇學(xué)峰 職務(wù)院長(cháng)

　　第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院 住址：北京市西城區月壇北街丁3號（月壇公園北門(mén)對面） 法定代表人： 院長(cháng)

　　第四被申請人：臨汾市第二人民醫院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號

　　法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長(cháng)

　　申請事項

　　申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，同時(shí)對許云生的傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的'診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，同時(shí)對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。

　　此致

　　蒲縣人民法院

　　申請人：許云生 20xx年10月10日

醫療鑒定申請書(shū)14

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1.腦出血；

　　2.高血壓病3級極高危組；

　　3.腦梗死恢復期；

　　4.顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書(shū)15

　　申請人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，

　　身份證號：xx 住址：xxx

　　聯(lián)系方式：xxx

　　被申請人：xxx

　　單位負責人：xxx 地址：xxx

　　聯(lián)系方式：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。

　　入院時(shí)的診斷為：20xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為xxx。

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的`肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　此致

　　xxx區衛生局

　　申請人：xxx

　　年 月 日

　　申請人的受托人：

　　聯(lián)系方式：

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