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勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請書(shū)
在如今這個(gè)年代，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編精心整理的勞動(dòng)爭議仲裁工傷賠償申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
甲方（單位）：____________
乙方（個(gè)人）：____________
身份證號碼：____________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：
一、工傷經(jīng)過(guò)
乙方于_____年_____月_____日在為甲方工作過(guò)程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔下列費用：____________醫療費等各項合計人民幣（大寫(xiě)）（￥__________元）。
2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫(xiě)）（￥__________元）。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業(yè)補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的經(jīng)濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時(shí)間：__________年_____月_____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：
�。�1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會(huì )保險待遇申報。社會(huì )保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社�；鹚Ц兜墓鰬獨w甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
�。�2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會(huì )保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：____________
開(kāi)戶(hù)行：____________
戶(hù)名：____________
三、勞動(dòng)關(guān)系解除
1、雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于_____年_____月_____日（解除日）解除；勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補償已經(jīng)計算到本協(xié)議約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣__________元。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經(jīng)包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動(dòng)報酬、補償金、賠償金、費用報銷(xiāo)，不得提起監察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結果影響本協(xié)議的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。
六、其它
1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：____________
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方親屬簽字：____________
見(jiàn)證人簽字：____________
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