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職工個(gè)人退休申請書(shū)

時(shí)間:2025-01-07 15:29:53 詩(shī)琳 申請書(shū) 我要投稿

職工個(gè)人退休申請書(shū)(通用22篇)

  在當今不斷發(fā)展的世界,申請書(shū)與我們不再陌生,寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢?以下是小編幫大家整理的職工個(gè)人退休申請書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

職工個(gè)人退休申請書(shū)(通用22篇)

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 1

尊敬的領(lǐng)導:

  我叫xxx,男性,1958年11月1日{農歷9月20日}生人,現年50周歲。于1976年12月26日進(jìn)入原山東塑料機械廠(chǎng)工作,冷作工。進(jìn)廠(chǎng)后認真努力的'工作,得到了領(lǐng)導和同志們的肯定、支持與關(guān)懷。多年任班長(cháng)、多年被評為先進(jìn)工作者。為我廠(chǎng)的發(fā)展壯大貢獻了自我應有的力量,同時(shí)也貢獻了我最寶貴的青春。我十分熱愛(ài)我們廠(chǎng),所以,我無(wú)怨無(wú)悔?墒,因長(cháng)年在高噪音,高強度體力的勞動(dòng)中自我身體出現了病狀。所以,我于1998年申請了廠(chǎng)內病退,并得到了批準……

  今欣聞?wù)P(guān)懷,我倍感黨恩無(wú)限。在此,我首先感激黨!感激政府!

  因年齡已過(guò)半百,體弱多病,特向領(lǐng)導提出病退休申請。望批準為盼!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 2

尊敬的社保局領(lǐng)導:

  本人陳德梅,性別:女,生于xx年3月12日,于xx年3月12日已滿(mǎn)51歲,符合國家規定的'退休年齡。請依照相關(guān)規定及本人的實(shí)際情況,為本人辦理退休的相關(guān)手續。在正式退休前,本人按照相關(guān)規定繳納養老保險,直至正式退休。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 3

尊敬的支行領(lǐng)導:

  我是xxx縣支行的一名內退職工,名叫xxx,現即將到了正式退休的年齡。

  本人從進(jìn)入單位到內退前,所從事的是保衛工作,自己在本職工作上兢兢業(yè)業(yè)、認真負責、積極熱心,工作中從沒(méi)有出現過(guò)任何大小事故,更沒(méi)有做出有損支行形象的事情,并曾先后獲得支行“先進(jìn)工作者”的稱(chēng)號和州公安局“優(yōu)秀民警”的表彰。

  由于年齡的原因,加上身體狀況不如從前,越來(lái)越難以抗拒老之將至的自然規律,另一方面也是為了響應單位“精簡(jiǎn)機構,減員增效”的號召,于年月申請了內退,內退時(shí)享受的是一般科員的待遇。

  從內退到現在,我身體狀況已是一年不如一年,加上各種重病纏身,需要長(cháng)期服藥控制,開(kāi)支的費用較高,愛(ài)人僅有幾百元的退休補貼,雖能將就度日,但面對這日漸增高的'消費水平,已感不支。在臨退休前特向領(lǐng)導提出一個(gè)小小的請求,領(lǐng)導能否在考慮我實(shí)際困難的前提下給予一個(gè)主任科員的待遇退休。希望領(lǐng)導能看到我的實(shí)際困難,酌情考慮,在此表示衷心的感謝!另外祝領(lǐng)導身體健康,單位事業(yè)蒸蒸日上!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 4

校長(cháng)及學(xué)校各位領(lǐng)導:

  你們好!

  我在學(xué)校食堂工作已30余年,感激學(xué)校各位領(lǐng)導多年來(lái)對我的工作的關(guān)愛(ài)和支持,我現如今年齡已滿(mǎn)61歲,因身體大不如從前,很多體力活都不能干,并且已染上多種職業(yè)病,確實(shí)不能勝任學(xué)校的后勤工作,為了不影響學(xué)校的后勤工作,現想申請退休。我還有一個(gè)不情之請,就是請學(xué)校給予我合理的'養老補貼,望學(xué)校領(lǐng)導同意我的這兩個(gè)請求。今后不再向教育系統提其他要求。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 5

秘書(shū)工作領(lǐng)導:

  我是秘書(shū)工作部門(mén)的在職人員,中共黨員,大專(zhuān)學(xué)歷,漢族,xx年秘書(shū)工作月出生,xx年參加工作,工人編制。按照工人退休政策規定,今年我已到了退休年齡,特申請組織上按政策規定批準我退休,安度晚年。以上報告,請領(lǐng)導盡快批準辦理為盼。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 6

尊敬的領(lǐng)導:

  我叫XX,女,漢族,19XX年10月8日出生,今年已滿(mǎn)55周歲,1977年7月參加工作,工齡已滿(mǎn)36年,現在是XX縣干部,從事工作,參加工作以來(lái),本人能夠服從領(lǐng)導安排,任勞任怨,兢兢業(yè)業(yè),圓滿(mǎn)的完成賦予的各項工作。

  由于自己年紀大了,加上工作勞累,身體健康情況堪憂(yōu),現在身患關(guān)節炎、高血壓等多種疾病,心臟也不好,到用戶(hù)家收水費時(shí),上樓時(shí)經(jīng)常感到關(guān)節疼、胸悶、頭暈眼花,到醫院檢查醫生告誡我心臟不太好,加上身患的其他疾病,要多注意休息不能勞累過(guò)度,聽(tīng)到醫生這樣的話(huà),自己和家人都非常的擔憂(yōu)。

  盡管我很熱愛(ài)我的.工作,但是由于身體原因,我不得不向領(lǐng)導提出退休申請,根據國家干部退休的相關(guān)政策規定,我的年齡和工齡都符合退休規定,鑒于我的實(shí)際情況,望領(lǐng)導準許我現在辦理退休手續,安度晚年。

此致

敬禮!

申請人:XX

  20XX年X月X日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 7

敬重的上級領(lǐng)導:

  本人,男,xx歲,一級老師,教齡15年。本人十數年來(lái)執教于鄉村縣城,風(fēng)風(fēng)雨雨以至嘔心瀝血,幾近鞠躬盡瘁歟;仡櫷,感慨萬(wàn)千,無(wú)須贅言。想如今廉頗老矣,尚能飯否?可嘆!

  現稍做總結,不禁潸然淚下:職務(wù)工資不高,壓逼偏高;工作成果不突出,錐尖突出;大會(huì )小會(huì )不發(fā)言,前列線(xiàn)發(fā)言。更哪堪時(shí)有受群毆,體力腦部舊痕不支。教學(xué)上雖未盡錙銖必較之責,奈何教法時(shí)常翻新,實(shí)有招架住之勢,益感工作不堪負荷。以薄才弱體難以勝任當今群毆教壇。不退,即無(wú)益于己亦無(wú)益于弟子。有鑒于此,特申請提前退休,以使茍延殘喘,了度余生。若獲準予,實(shí)乃本人之大幸,訓練之大幸也!翹企之盼,希多亮察!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 8

尊敬的公司領(lǐng)導:

  本人xx,男,現年xx歲,原系xxxx職工,因其患支氣管哮喘、心臟病無(wú)法參加體力勞動(dòng),于xxxx年xx月xx日在本廠(chǎng)申請辦理了休養手續,每月領(lǐng)取xx元生活費。多年來(lái),長(cháng)期患病在市內各大醫院治療無(wú)效,無(wú)數次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫院搶救,至更是屢次被市急救中心icu重癥監護室下達《病危通知》。

  1月,本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后,現語(yǔ)言功能部分喪失,肢體功能顯著(zhù)下降,醫院要求每周回訪(fǎng)。

  如今,高昂的治療費及藥費,讓每月只有xx余元的.病患職工已經(jīng)負債累累,同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來(lái)巨大的經(jīng)濟壓力。

  懇請公司領(lǐng)導同意本人辦理病退的申請。

  申請人:xxx

  xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 9

尊敬的勞動(dòng)人事保障局領(lǐng)導:

  xx,男,48歲,已婚,戶(hù)籍為霍邱縣城關(guān)鎮,現居住在葉集區萬(wàn)壽路,中專(zhuān)文化。我于1994年中專(zhuān)畢業(yè)后分配到中天集團上班,20xx年4月因集團倒閉離職。

  20xx年9月,我因高血壓突發(fā)腦出血,住進(jìn)六安人民醫院進(jìn)行治療,經(jīng)過(guò)一個(gè)月的治療,病情初步得到控制,現根據醫囑在家休養。目前本人記憶力差不能集中,經(jīng)常頭痛、眩暈、失眠、多夢(mèng)、健忘、頸項酸痛、不能耐受噪聲、耳鳴、眼花、步伐不穩、疲乏、無(wú)力、食欲不振,致使本人患上嚴重的抑郁癥,平時(shí)落落寡歡,消極傷感,甚至有悲觀(guān)厭世的情緒,親人一刻也不敢離開(kāi)我,給家庭的正常生活帶來(lái)極大困擾。

  根據上述實(shí)情,特向勞動(dòng)人事保障局領(lǐng)導提出病退申請,我全家懇請局領(lǐng)導給予理解,并考察我的.病情,準予我病退休,我代表全家感謝您們對我的關(guān)心和理解。

此致

敬禮

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 10

尊敬的領(lǐng)導:

  我叫xx,男性,xxx年11月1日{農歷9月20日}

  生人,現年xx周歲。于xxx年12月26日進(jìn)入原山東塑料機械廠(chǎng)工作,冷作工。進(jìn)廠(chǎng)后認真努力的工作,得到了領(lǐng)導和同志們的肯定、支持與關(guān)懷。多年任班長(cháng)、多年被評為先進(jìn)工作者。為我廠(chǎng)的發(fā)展壯大貢獻了自己應有的`力量,同時(shí)也貢獻了我最寶貴的青春。我十分熱愛(ài)我們廠(chǎng),所以,我無(wú)怨無(wú)悔。但是,因長(cháng)年在高噪音,高強度體力的勞動(dòng)中自己身體出現了病狀。所以,我于xxx年申請了廠(chǎng)內病退,并得到了批準。

  今欣聞?wù)P(guān)懷,我倍感黨恩無(wú)限。在此,我首先感謝黨!感謝政府!

  因年齡已過(guò)半百,體弱多病,特向領(lǐng)導提出病退休申請。望批準為盼!

此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年12月19日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 11

敬愛(ài)的領(lǐng)導:

  我渴望早日退居二線(xiàn),過(guò)平淡的日子,請組織考慮我的申請。申請退休,絕對不是我一時(shí)感情沖動(dòng),而是經(jīng)過(guò)自己深思熟慮后的祈求。

  我不否認,我曾懷疑過(guò)我的`行為,曾動(dòng)搖過(guò)我的想法。雖然,在這個(gè)兩極嚴重分化的時(shí)代,在這個(gè)泥菩薩過(guò)河—自身難保的時(shí)代,我依然干著(zhù)悠閑的活,拿著(zhù)中層階級的工資,但我總認為,那是上天應該對我的起碼眷顧。

  但是,當一大批下崗失業(yè)人群無(wú)奈的面對一切時(shí),當許許多多大學(xué)生們穿梭在各大工礦企業(yè)找尋飯碗時(shí),我越來(lái)越感到一種新的生存危機。難道我曾經(jīng)的悠然自得真的會(huì )成為歷史了么? 我重新思索著(zhù),耳邊仿佛聽(tīng)到了寒風(fēng)呼嘯,冰雪壓枝般的滄桑:快退休吧,趁著(zhù)有單位管,還能養老;若被裁掉,那就死悄悄了。

  是啊,我一個(gè)三十多歲的女子,無(wú)才無(wú)門(mén)如何去抵擋這一勢頭?那些已經(jīng)和將要被遺棄的弱勢群體,使我從幻想中走向醒悟,我終于知道了這個(gè)時(shí)代的內涵,那就是緊迫,殘酷,時(shí)刻準備著(zhù)為控制人口而獻身。

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 12

尊敬的教育局領(lǐng)導:

  你好!

  本人是標里學(xué)區高大小學(xué)教師,朱傳付,男,漢族,x年5月出生,現年60歲,中師學(xué)歷,小學(xué)高級教師。x年2月參加教育教學(xué)工作,教齡36年。

  三十多年來(lái),我先后在小劉小學(xué)、王大小學(xué)、大董小學(xué)、高大小學(xué)任教過(guò)。在這三十多年的教學(xué)生涯中,本人熱愛(ài)黨、熱愛(ài)教育事業(yè)、熱愛(ài)學(xué)生。做一個(gè)合格的人民教師,始終把工作放在首位,把學(xué)生放在首位,愛(ài)校如家,愛(ài)生如子,從不計較個(gè)人得失,腳踏實(shí)地,勤勤懇懇,任勞任怨,認真履行自己作為一名人民教師應盡的職責和義務(wù)。

  三十多年風(fēng)風(fēng)雨雨,三十多年嘔心瀝血,三十多年孜孜不倦,我把自己的'青春與熱血都獻給了偉大的教育事業(yè)。三十多年中,我教過(guò)的學(xué)生無(wú)數,很多人都踏上了工作崗位,成了國家的棟梁之才。而如今,我已年過(guò)半百,兩鬢滄桑,回想自己走過(guò)的路,我無(wú)怨無(wú)悔,因為我曾經(jīng)為之奉獻過(guò),為之奮斗過(guò),我心中無(wú)比榮耀。

  現在我年老體弱、多病,在工作中力不從心。為此,本人特向上級領(lǐng)導提出申請退休,請給予批準為盼!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 13

尊敬的xx縣教育局:

  xxx,女,生于19xx年xx月xx日,于1998年6月30日畢業(yè)于xx市教育學(xué)院英語(yǔ)系。畢業(yè)后分配到xx鎮初級中學(xué)任教,從事英語(yǔ)教育教學(xué)工作至今,現任職務(wù)中學(xué)英語(yǔ)二級教師。參加工作的第二年,略感身體不適,從第三年起,病情逐年加重,特向有關(guān)領(lǐng)導提出病退申請。

  XX年至今主要癥狀:躺下休息時(shí)發(fā)生呼吸困難,被迫坐起來(lái),但是仍然咳嗽,而且痰中帶血,偶爾極度呼吸困難,咳吐粉紅色口痰,帶泡沫狀。偶爾呼吸急促,嘴唇發(fā)紫。在夜間睡眠中常因呼吸因難而憋醒,被迫坐起一段時(shí)間后呼吸困難逐漸平息,勞累時(shí)加重。

  經(jīng)醫院檢查,屬?lài)乐氐母哐獕杭案哐獕盒孕呐K病,已不能從事正常的勞動(dòng)和工作,必須休息治療。醫生講,這種病如果不很好的注意將會(huì )造成嚴重的后果。

  另外,近年來(lái)一直患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎,各大關(guān)節腫大,腰腿疼痛的無(wú)法正常行走,有時(shí)一連幾天不能下床,給自己的.生活和工作帶來(lái)許多不便,生活無(wú)法自理。

  綜上所述,我實(shí)在有心無(wú)力在教育工作第一線(xiàn)工作,我全家懇請兩局領(lǐng)導給予理解,并考察我的病情,我代表全家感謝您們的理解和對一個(gè)教育者的關(guān)懷。

此致

敬禮!

  申請人:

  申請日期:

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 14

尊敬的支行:

  我是XX縣支行的一名內退職工,名叫,現即將到了正式退休的年齡。

  本人從進(jìn)入單位到內退前,所從事的是保衛工作,自己在本職工作上兢兢業(yè)業(yè)、認真負責、積極熱心,工作中從沒(méi)有出現過(guò)任何大小事故,更沒(méi)有做出有損支行形象的事情,并曾先后獲得支行“先進(jìn)工作者”的稱(chēng)號和州公安局“優(yōu)秀民警”的表彰。

  由于年齡的原因,加上身體狀況不如從前,越來(lái)越難以抗拒老之將至的自然規律,另一方面也是為了響應單位“精簡(jiǎn)機構減員增效”的`號召,于年月申請了內退,內退時(shí)享受的是一般科員的待遇。

  從內退到現在,我身體狀況已是一年不如一年,加上各種重病纏身,需要長(cháng)期服藥控制,開(kāi)支的費用較高,愛(ài)人僅有幾百元的退休補貼,雖能將就度日,但面對這日漸增高的消費水平,已感不支。在臨退休前特向提出一個(gè)小小的請求,能否在考慮我實(shí)際困難的前提下給予一個(gè)主任科員的待遇退休。希望能看到我的實(shí)際困難,酌情考慮,在此表示衷心的感謝!

  祝:

  身體健康,單位事業(yè)蒸蒸日上!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 15

xx單位:

  本人xx,生于x年xx月xx日,于x年xx月xx日將屆滿(mǎn)50歲,符合國發(fā)(1978)104號文件規定的退休年齡。根據本市有關(guān)職工退休的相關(guān)規定,申請退休。請單位依照相關(guān)規定及本人的.實(shí)際情況,為本人辦理退休的相關(guān)手續。在正式退休前,本人將繼續按照相關(guān)規定繳納養老保險,直至正式退休。申請人:xx申請日期:x年xx月xx日

  附:本人基本情況:姓名:x;性別:x;女身份證號:xx;出生日期:x年xx月xx日;參加工作日期:x年xx月xx日;本人醫療手冊(卡)編號:xx;家庭住址:xx;郵政編碼:x;戶(hù)口所在地:x派出所所屬街道:x街道辦事處通訊地址:x郵政編碼:x聯(lián)系電話(huà):x附:戶(hù)口簿、身份證、醫療手冊(復印件)。其他答案提前退休申請書(shū)具申請書(shū)人,男(或女),x年xx月xx日出生,現x年歲,F在工廠(chǎng)(公司)車(chē)間(部)任工作。本人所從事的工作屬于有毒有害工種。根據中華人民共和國國務(wù)院<關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法>第一條第二款規定,本人符合提前退休的條件,F提出通體申請,請有關(guān)部門(mén)審查批準為盼。特此申請

  申請人:

xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 16

xx市局:

  我是x,大專(zhuān)學(xué)歷,漢族,1954年5月16日出生,1975年8月參加工作,人事編制。按照國家退休政策規定,xx年5月我已到了退休年齡,由于我的手顫無(wú)法正常書(shū)寫(xiě)教案,批改作業(yè);本人還患有骨質(zhì)增生,經(jīng)治療尚未好轉;因為年邁聽(tīng)力下降,無(wú)法與學(xué)生正常溝通,影響了教學(xué)工作的正常進(jìn)行。特申請組織上按教師提前退休政策規定,批準我提前退休。以上,請領(lǐng)導盡快批準辦理為盼。

此致

敬禮!

  申請人:

  xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 17

敬愛(ài)的領(lǐng)導:

  我渴望早日退居二線(xiàn),過(guò)平淡的日子,請組織考慮我的申請。申請退休,絕對不是我一時(shí)感情沖動(dòng),而是經(jīng)過(guò)自己深思熟慮后的祈求。

  我不否認,我曾懷疑過(guò)我的行為,曾動(dòng)搖過(guò)我的想法。雖然,在這個(gè)兩極嚴重分化的退休,作為時(shí)代的保障券,牢牢的把自己和穩定拴在一起,有了退休金,能解決最起碼的溫飽;有了退休金,不再恐慌生活的焦灼。雖然,我還未能達到退休年齡,嚴重不符合退休條件,但條件是可以人為改變的'。無(wú)論領(lǐng)導是否接受,我都一如既往的寫(xiě)申請,不斷的變換寫(xiě)作技巧,爭取讓文字先把你們感動(dòng)!

  請組織看我的表現吧!

此致

敬禮

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 18

xx廠(chǎng)勞資科:

  我叫xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,xxxx年x月參加工作,現為xx廠(chǎng)工人,連續工齡已達x年。xxxx年x月至xxxx年x月,本人在塑料制品車(chē)間擔任一線(xiàn)操作工x年。由于較長(cháng)時(shí)間接觸有害氣體和物質(zhì),對本人的身體健康產(chǎn)生一定的影響,身體多方面感到不適。根據國家有關(guān)勞保政策和對從事特殊工種給予照顧的'規定,特要求提前辦理退休手續,請上級領(lǐng)導能按照有關(guān)規定給予辦理,本人不勝感激。

  特此申請。

此致

敬禮!

  姓名:xxx

  日期:xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 19

廠(chǎng)領(lǐng)導:

  我是鍋爐車(chē)間的`工人葉xx,今年已經(jīng)60歲,自從xxxx年x月參加工作,至今已xx多年。這xxxx年中,我一直兢兢業(yè)業(yè)地工作,多次獲得勞動(dòng)獎?wù),同時(shí)我也深深地愛(ài)上了自己的工作崗位,希望能一直工作下去。然而隨著(zhù)年齡的增長(cháng),我日感體力不支,每天下班歸來(lái),腰酸背痛,幾乎動(dòng)彈不得。這樣,給車(chē)間班組增加麻煩,也給我家人帶來(lái)煩惱。最近我到醫院就診,醫生多次檢查后,建議我退休回家休息,配合治療為宜。經(jīng)反復考慮和與家人商定,以我辦理退休為好,最后工作時(shí)間為今年年底。

  今特報告上述情況,請按有關(guān)政策規定給予辦理退休手續,感謝之至。

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 20

尊敬的領(lǐng)導:

  我叫xxx,又名xxx,性別x,出生于xxxx年xx月xx日,xxxx年參加工作,F年60周歲。

  xxxx年在黨的知識青年到農村去,理解貧下中農在教育的.偉大號召感招下,從城市下鄉插隊,被下放安排在農村理解貧下中再教育,直至xxxx年落實(shí)知青政策,安排工作為止,共插隊xxxx年之久,經(jīng)原某地勞動(dòng)局,某縣知青辦招回后,安排在某縣某公司(單位)工作至今。

  根據國家法規,本人已貼合法定退休年齡,持寫(xiě)申請退休,望某領(lǐng)導批準為盼。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 21

市xxx中心:

  本人生于,xx年參加工作,xx年進(jìn)入市xxxx中心工作,歷任中心辦公室主任、中心副主任等職務(wù),按規定應于11月辦理退休手續。因工作需要和本人意愿,根據有關(guān)文件精神,申請延期退休一年,繼續在市xxxx中心工作。

  特此申請,請領(lǐng)導批示。

  申請人:xxx

  日期:xx月xx日

  職工個(gè)人退休申請書(shū) 22

  姓名xxx,出生20xx年xx月xx日,現年滿(mǎn)周歲。貼合國家規定的(正常、特殊工種提前,病退)退休年齡,特申請辦理退休手續。

  18位身份證號:民族:

  戶(hù)口地址:

  居住地址:

  郵政編碼:

  聯(lián)系電話(huà):

  申請人(本人簽字):

  20xx年xx月xx日

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