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勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)
在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編收集整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) ，希望對大家有所幫助。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 1
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：
�。�1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側枕部頭皮血腫；
�。�3）、左眼球鈍銼傷；
�。�4）、C3－C6椎間盤(pán)移位。
20xx年5月在重慶醫科大學(xué)附屬一院診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫院、重慶醫科大學(xué)附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
�。�1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長(cháng)秀
清江中心衛生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 2
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：_____，主要表現為對
�。�1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
工傷職工：____
____衛生院法人：
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 3
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 4
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 5
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的`另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 6
申請人：張建開(kāi)，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：張建開(kāi)
xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 7
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20______年______月______日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的'勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 8
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書(shū)編號：________________
個(gè)人社保號：________________所在單λ：________________
現申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書(shū)原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________
�、偎鶎俟块T(mén)介紹信;
�、诘谝淮喂b定結論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 9
申請人：xxxx，地址：xxxx號,法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：x。
被申請人：xxxx，女，19xxxxx年12月xxxxx日出生，單位：xxxx，身份證號碼：xxxxxx，住址：xxxx號，郵編：xxxxxx，電話(huà)：xxxxx。
事實(shí)與理由：
20xx年xxxxx月xxxxx日被申請人因工受傷。20xx年xxxxx月xxxxx日，天津市xxxxx區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的.醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：xxxx
xxxx年xxxxx月xxxxx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 10
工傷職工姓名：_________；
性別：___
年齡：___歲
籍貫：______省______市
職業(yè)：______；身份
證件號碼：___________________________；
家庭住址：________________________
申請方名稱(chēng)：（單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名）
申請方聯(lián)系人：_________；
申請方聯(lián)系電話(huà)：________________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：___
用人單位名稱(chēng)及地址：_________
工傷認定時(shí)間：______年______月______日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：______年______月______日，傷殘___級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由：（內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的'理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間）
申請方：_________
申請日期：______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 11
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 12
申請人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長(cháng)
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號：______________________________________________________
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20___年___月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20___年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20___年3月5日至20___年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負責水泥搬運工作，這是_________個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20___年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20___年___月6日作出關(guān)于確認_________與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20___年___月9日作出了吉人社工傷認字「20___」第______號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20___年___月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，______縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20___年___月6日作出關(guān)于確認_________與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的’回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的`且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論；
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 13
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的.基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 14
申請人：___________律師事務(wù)所律師，系犯罪嫌疑人___________的委托律師。
取保候審對象（犯罪嫌疑人）：___________，女，因涉嫌組織、領(lǐng)導傳銷(xiāo)活動(dòng)罪，被___________公安局立案偵查，現處于拘留期間。
申請事項：對涉嫌組織、領(lǐng)導傳銷(xiāo)活動(dòng)罪犯罪嫌疑人___________申請取保候審。
主要事實(shí)與理由：
本人系犯罪嫌疑人___________的委托律師，現依據犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求，結合其個(gè)人身體狀況面臨的實(shí)際困難以及其犯罪的具體的社會(huì )危害性，根據相關(guān)法律的規定，特為犯罪嫌疑人___________提出取保候審申請，法律依據和理由如下：
一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，一直在進(jìn)行治療，近期病情有所變化（相關(guān)病歷資料附后）�！缎淌略V訟法》第六十五條第三款規定：“患有嚴重疾病、生活不能自理，懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女，采取取保候審不致發(fā)生社會(huì )危險性的”，可以取保候審，故依法可對___________采用取保候審的辦法。
二、犯罪嫌疑人___________不具有社會(huì )危害性，其家屬愿意以人�；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇薩__________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領(lǐng)導傳銷(xiāo)活動(dòng)罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社會(huì )危害性，屬于我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規定“可能判處有期徒刑以上刑罰，采取取保候審不致發(fā)生社會(huì )危險性的”情形，根據我國《刑事訴訟法》的.各項規定，___________家屬愿意以人�；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇颂峁┍ＷC。
保證人保證隨時(shí)向執行機關(guān)報告被保證人的情況并且保證監督犯罪嫌疑人嚴格遵守有關(guān)規定，保證犯罪嫌疑人___________做到：
�。�1）遵紀守法；
�。�2）保證隨傳隨到；
�。�3）不干擾證人作證；
�。�4）不作毀滅、偽造證據和串供的行為；
�。�5）保證不離開(kāi)自己所居住的縣市。
綜上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會(huì )危害性，因此，懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實(shí)際困難，對為其提出的取保候審申請予以批準為謝。
此呈
__________縣公安局
申請人：_________________
_______年_______月_______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 15
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場(chǎng)被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于____________年______月______日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________
________年____月____日
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