醫療費賠償協(xié)議書(shū)（通用10篇）
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？下面是小編精心整理的醫療費賠償協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：_________________(醫療機構)
乙方：________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________
年齡：_________________
性別：_________________
籍貫：_________________
住址：_________________
身份證號：_________________
住院號：_________________
疾病診斷：_________________
治療結果：_________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
_________________
三、醫療事故原因：
_________________________________
四、賠償數額
1、醫療費：_________________元;
2、誤工費：_________________元;
3、住院伙食補助費：_________________元;
4、陪護費：_________________元;
5、殘疾生活補助費：_________________元;
6、殘疾用具費：_________________元;
7、喪葬費：_________________元;
8、被撫養人生活費：_________________元;
9、交通費：_________________元;
10、住宿費：_________________元;
11、精神損害撫慰金：_________________元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_________________元(不超過(guò)2人)
合計：_________________元
五、賠償款給付時(shí)間：_________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：_________________
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：_________
乙方：_________
____________年______月______日，乙方在雇主甲方承包的______市一工地內受傷，導致其左足跖跗關(guān)節脫位，左足跖跗關(guān)節諸骨多發(fā)骨折的后果，現經(jīng)____________律師事務(wù)所_________律師的調解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
1、賠償金額：乙方住院期間，醫療費及二次手術(shù)費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方�，F甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類(lèi)費用共計__________________元(___________元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。
3、付款期限：于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過(guò)乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
____________年______月______日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：___________
乙方：___________
事件經(jīng)過(guò)：
___________與___________系同學(xué)。___________年______月______日活動(dòng)課期間，___________、___________與老師打羽毛球時(shí)，___________的羽毛球拍與___________面部發(fā)生碰撞，導致___________兩顆門(mén)牙受傷（具體傷情見(jiàn)___________年______月______日的醫院門(mén)診病歷說(shuō)明）�，F___________與___________的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計______萬(wàn)元整（小寫(xiě)______元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方______萬(wàn)元，___________年___________月___________日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元，___________年___________月___________日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無(wú)異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結，雙方再無(wú)糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的`內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書(shū)寫(xiě)均無(wú)效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無(wú)正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：
____________年_________月_________日在____________游玩時(shí)，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在______（景點(diǎn)當地）醫療費由甲方承擔；
2、甲方一次性補償乙方誤工費；如10天×20元=200元整；
3、甲方一次性支付治療費（換藥費）如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_________________
乙方：_________________
鑒于，甲方于________年________月________日在乙方工作過(guò)程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對有關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于________年________月________日前已支付甲方醫療費共計_________________人民幣元，（大寫(xiě)：_________________）。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期_______個(gè)月，
B、一次性傷殘補助金_______個(gè)月，
C、一次性醫療補助金_______個(gè)月，
D、一次性就業(yè)補助金_______個(gè)月，
共計_______個(gè)月為基數，上年度社平工資為_(kāi)______元/月，共計___________
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：___________
乙方：___________
鑒于患者___________曾于___________年___________月__________日至___________年___________月___________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：___________
交通費：___________
住院伙食補助費：___________
殘疾賠償金：___________
死亡賠償金：___________
后續治療費：___________
殘疾輔助器具費：___________
精神損害賠償金：___________
其他：___________
第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條規定的款項；
第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據；
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
___________年___________月___________日___________年___________月___________日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，就___________年11月3日甲方駕駛摩托車(chē)意外致傷乙方一事達成如下協(xié)議：
一、甲方致乙方腿部之損傷，經(jīng)德廣醫院治療，現已出院。甲方須承擔截止___________年11月18日前的全部住院治療費、醫藥費，合計為8732.00元（大寫(xiě)：捌仟柒佰叁拾貳元整）。
二、甲方在本協(xié)議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫療費等17000.00元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)柒仟元正）。
三、乙方自行承擔___________年11月18日出院后的醫療費等一切費用。
四、乙方收到甲方的上述費用后，不得再追究甲方任何責任；不得以賠償務(wù)工費、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥費用等，再次向甲方索要補償；不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約，違約方須向對方支付違約金5萬(wàn)元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整）。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
___________年11月19日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：___________，性別，民族，___________年___________月___________日出生，職業(yè)，現住，身份證號碼，聯(lián)系電話(huà)：
乙方：___________，性別，民族，___________年___________月___________日出生，職業(yè)，現住，身份證號碼，聯(lián)系電話(huà)：
___________年___________月___________日晚上點(diǎn)，甲方因___________，致使乙方___________受傷，后乙方在___________醫院治療。甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用，人民幣___________元(大寫(xiě)：___________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問(wèn)題甲方在承擔相應的責任。
三、年后，乙方______不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇9
甲方：_________________________________(醫療機構)
乙方：___________________________________(患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
姓名：______________
住址：____________________________
身份證號：____________________________
電話(huà)：____________________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
醫療費賠償協(xié)議書(shū) 篇10
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
甲乙雙方就乙方于___________年___________月___________日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫療費用人民幣萬(wàn)元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用)；
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬(wàn)元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：乙方：
地址：地址：
電話(huà)：電話(huà)：
___________年___________月___________日
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