工傷鑒定申請書(shū)
在如今這個(gè)年代，申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編整理的工傷鑒定申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷鑒定申請書(shū) 篇1
申請人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請事項：
申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復查鑒定。
事實(shí)及理由：
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫院治療，經(jīng)醫院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì )保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規定：_________________17)一拇指指間關(guān)節畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請人也對被申請人的'受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗證過(guò)，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�(dòng)。根據第i條關(guān)于九級傷殘的規定：_________________18)一拇指指間關(guān)節功能喪失。
本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復查，并作出公正的鑒定結論。
此致
中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________有限公司
日期：_________________
工傷鑒定申請書(shū) 篇2
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與_______機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書(shū) 篇3
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
工傷鑒定申請書(shū) 篇4
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的`事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書(shū) 篇5
****市人民法院：
你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
***市人民法院
申請人：
年月日
工傷鑒定申請書(shū) 篇6
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫xx，現�。簒xxx
工作單位：xx市xx小學(xué)
請求事項
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。
根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：
1.教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；
2.在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3.教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；
4.教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導致的意外傷亡事故；
5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；
6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7.國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的'處理意見(jiàn)等材料；
2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；
3.主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；
4.各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。
申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū) 篇7
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
工傷鑒定申請書(shū) 篇8
xxxx市人民法院：
你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：
年 月 日
工傷鑒定申請書(shū) 篇9
工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________
申請方名：_________________（單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名）申請方聯(lián)系人：______________；
申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱(chēng)及地址：______________
工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：__________
____年____月____日
工傷鑒定申請書(shū) 篇10
申請人:
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：xxx
xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū) 篇11
申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師
地址:xxxxx廣場(chǎng)C區九層
電話(huà):0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的'差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時(shí)，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
工傷鑒定申請書(shū) 篇12
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：_________________相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定申請書(shū) 篇13
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū) 篇14
申請人：張__，____師事務(wù)所律師_______廣場(chǎng)C區九層
電話(huà)：0571—______
傳真：0571—____
申請事項：
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢（_________）068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定事實(shí)與理由：某某市公安局物證鑒定室法醫人檢（）068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見(jiàn)—18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"申請人認為，（__________）068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的'構成要件，不構成重傷。同時(shí)，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
_________市人民法院
申請人：張律師
_________月_________日
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