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委托傷情鑒定申請書(shū)
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委托傷情鑒定申請書(shū)1
申請人：____，男，漢族，20____年____月____日生。
監護人：____，男，漢族，20____年____月____日生。
被申請人：____市優(yōu)撫醫院，負責人地址：____路與___路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由
20____年____日____日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經(jīng)過(guò)中心醫院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：______
日期：20____年____月____日
委托傷情鑒定申請書(shū)2
____市人力資源和社會(huì )保障局：
本人____________，男，漢族，______年______月______日出生；身份證號碼為_(kāi)___________；家住____省____市____區____鎮____村七組，聯(lián)系電話(huà)________________________。
本人于__________年______月______日16：30左右，在____________工作過(guò)程中，本人________________________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)____________康復醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
申請人：
日期：
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