醫(yī)院醫(yī)保的管理制度
在現(xiàn)在的社會生活中，人們運用到制度的場合不斷增多，制度是指一定的規(guī)格或法令禮俗。到底應如何擬定制度呢？下面是小編收集整理的醫(yī)院醫(yī)保的管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度1
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網絡,貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的'各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉院、特殊醫(yī)療等相關審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度2
為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，確保醫(yī)保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫(yī)保檢查組，幵制定相關管理辦法。
一、醫(yī)保檢查組成員：
組長：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統(tǒng)計醫(yī)保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。
2、檢查組發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床一次，罰責仸醫(yī)生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）
二、醫(yī)保住院患者管理辦法：
1、醫(yī)保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫(yī)�？ㄊ欠裣喾�。
2、對急診住院，或未帶醫(yī)保卡的患者，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫(yī)�？�，更改醫(yī)保類別。
3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)�？懊驮\的，或參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD借他人使用等違反醫(yī)保有關規(guī)定的騙保行為，立即報告醫(yī)保辦，上報所屬醫(yī)保經辦機構處理。
4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的，不能以醫(yī)保類別就醫(yī)。
5、嚴栺控制參保患者的醫(yī)療費用，規(guī)范實施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費項目，醫(yī)生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發(fā)現(xiàn)嚴肅處理。
6、參�；颊叱鲈簬帒攬�(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
7、嚴栺執(zhí)行抗生素使用挃導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，幵取消醫(yī)保處方權。
8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。
9、嚴栺按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫(yī)保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。
11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫(yī)用材料價栺時，應核對數據庫的材料單價，如有疑義，及時和醫(yī)�？坡�(lián)系。避免產生物價爭議，影響醫(yī)院形象，導致不必要的'負面影響。
12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫(yī)保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)保科審批同意后的項目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫(yī)技等科室費用；
14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)�；颊撸堰M入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理�；颊叱鲈汉�，將全套資料帶回外地報銷。
16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫(yī)務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強醫(yī)保知識的學習，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務質量。
本管理辦法最終解釋權在醫(yī)�？�。以上管理辦法請各科室嚴栺執(zhí)行，幵管好科室的實習醫(yī)生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫(yī)院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度3
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復�。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的`有效身份證明及代理關系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度4
摘要：目的探討新醫(yī)保制度下對醫(yī)院醫(yī)保財務管理的影響。方法分析目前新醫(yī)保制度下醫(yī)院財務管理存在的問題。結果醫(yī)保財務作為醫(yī)院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。醫(yī)保財務管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫(yī)保的認識，不斷加強醫(yī)保財務人員綜合素質和業(yè)務水平，完善和加強醫(yī)保財務預算和控制管理，使醫(yī)保財務管理更科學性和合理性，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提供準確的、科學的統(tǒng)計資料，促進醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。
關鍵詞：新醫(yī)保制度醫(yī)保財務管理合理實行預算和控制沖擊影響
醫(yī)療保險是我國一項保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫(yī)保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。但隨著新醫(yī)改政策的落實和實施，對醫(yī)保住院及門診患者治療的定額醫(yī)療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫(yī)院的醫(yī)保財務工作提出了新的考驗。醫(yī)保財務作為醫(yī)院財務管理的重要組織部分，如何完善醫(yī)保財務預算，控制財務支出，保障基本醫(yī)療對醫(yī)院發(fā)展起著重要作用。本文就新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫(yī)保財務發(fā)揮更廣更大的作用。
1新醫(yī)保對財務管理的影響
新醫(yī)保政策實施以來，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等成為醫(yī)院就診的`主要人群，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。但同時也為醫(yī)保財務帶來很大的工作量[2]。醫(yī)院醫(yī)保財務人員要對參�；颊哌M行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇進行審核，從患者的醫(yī)�？ㄌ�、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算后，還要對撥款內容和報表進行對照，并對當月病種再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中的盈利和虧損情況，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統(tǒng)計資料[3]。醫(yī)保財務管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。
2新醫(yī)保制度下影響財務管理的因素
2.1財務人員觀念陳舊，對醫(yī)保政策掌握不足
目前，我國大部分實行醫(yī)保的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，以體現(xiàn)福利為主，投入不計成本，產出不計效益[4]。醫(yī)院財務管理觀念陳舊，再加上醫(yī)生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經濟效益最大化。而財務人員對醫(yī)保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫(yī)�；疬\行過程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫(yī)保財務管理工作中，影響醫(yī)保制度的運行和開展。
2.2醫(yī)保制度不健全，對財務人員在醫(yī)保預算審核不全面
醫(yī)保財務人員對醫(yī)保政策了解少之又少，對醫(yī)保預算管理不重視，認為醫(yī)保管理有醫(yī)保部門進行核算，而忽略了作為醫(yī)保財務人員的職能。對醫(yī)保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫(yī)保預算超過總控預算，無法為醫(yī)院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。
2.3財務人員對財務控制能力差
醫(yī)院財務人員總習慣于遵照事業(yè)單位標準進行預算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫(yī)院醫(yī)保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫(yī)院的醫(yī)�；顒舆M行細致分析，使醫(yī)院醫(yī)保財務管理不能發(fā)揮保障基本醫(yī)療的作用，使醫(yī)院一直處于非正常運營，導致醫(yī)院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫(yī)院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫(yī)療保險制度良性發(fā)展。
2.4醫(yī)�；鸬挠邢扌耘c醫(yī)院結算方式不對等
社保和醫(yī)院結算方式不對等。醫(yī)院對參保人基本實現(xiàn)了及時完成結算的醫(yī)保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫(yī)院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。
3提高對醫(yī)保政策的認識，完善醫(yī)保財務預算和控制
3.1更新財務人員對醫(yī)保的認識，強化醫(yī)保財務內部控制
提高醫(yī)保財務人員對醫(yī)保的認識，更新新醫(yī)保政策和內容，定期組織財務人員進行培訓，使醫(yī)保財務人員對醫(yī)保政策進行了解和鉆研，提高財務人員全面業(yè)務管理素質，在完善醫(yī)院的業(yè)務流程及控制目標同時，對醫(yī)院醫(yī)保資金使用進行分析、審核，并結合資金的成本、收益、投入和產出，對醫(yī)保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫(yī)院醫(yī)療活動的正確實施。
3.2提高財務人員綜合素質，加強醫(yī)保財務預算審核
作為醫(yī)保定點醫(yī)院的財務部門，要認真評價醫(yī)保為醫(yī)院帶來的長遠效益。醫(yī)院的醫(yī)保財務人員要根據醫(yī)保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫(yī)保發(fā)生費用的預算和管理能力，及時規(guī)范核對醫(yī)保回款情況，分析醫(yī)療活動中合理治療產生的費用，對醫(yī)院醫(yī)保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫(yī)保的預算、審核、執(zhí)行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。并對醫(yī)保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫(yī)院就醫(yī)患者實行醫(yī)保醫(yī)療，為醫(yī)院正常運行提供保證。
3.3明確醫(yī)保財務核算內容，合理實行預算和控制
明確醫(yī)保財務核算內容，細化會計核算明細科目，對醫(yī)院醫(yī)保各個賬款交往業(yè)務都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產生的醫(yī)保費用進行核算、報表統(tǒng)計，核算時應利用本錢核算對各個環(huán)節(jié)進行評估和控制，經醫(yī)保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發(fā)生的申報額與醫(yī)院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，并將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內外部結余和預算控制，使醫(yī)院醫(yī)保財務工作更具有科學性、監(jiān)督性，促進醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度5
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質量、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛(wèi)科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀律、服務態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫(yī)療保險（新農合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、�？剖罩尾∪斯芾�；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執(zhí)行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度落實情況等。
（二）后勤保衛(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t(yī)療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規(guī)范用藥情況；按�？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的`執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度6
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的'運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度7
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的.管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度8
為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫(yī)保中心的費用結算，特制訂本制度。
一、財務票據管理：
1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記簿上簽字。
2、根據GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?/p>
3、認真做好各種票據的監(jiān)督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。
4、對發(fā)生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。
5、財務人員負責醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。
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6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫(yī)療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存?zhèn)洳椤?/p>
7、門店按規(guī)定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。
二、費用結算管理
1、參保人員配購藥品，按政策規(guī)定的支付類別進行結算，醫(yī)保規(guī)定自付的藥品，自付部分以現(xiàn)金支付。
2、參保人員醫(yī)保賬戶資金不足部分以現(xiàn)金支付。
3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫(yī)保費用支付的藥品必須是醫(yī)保部門允許結算的藥品(與醫(yī)保結算碼一致)。
4、門店指質量負責人負責基本醫(yī)療保險用藥服務的管理，協(xié)同本地醫(yī)療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財務部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》的規(guī)定，通過與醫(yī)保中心對賬，每月定期向本地醫(yī)保中心申請結算上月的醫(yī)保費用，并提供賬目清單。
6、若每帳發(fā)生操作問題、網絡問題可向醫(yī)保局財務部查詢聯(lián)系，發(fā)生技術問題(服務器連不上)可向醫(yī)保局信息中心查詢聯(lián)系。醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
根據社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的'有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。
三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。
每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。
各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度9
（一）門診的費用結算
1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數據通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的.時間內為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數據上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度10
1、病案室、統(tǒng)計室工作制度
�。╨）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應統(tǒng)計數據。
2、門診部工作制度
（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
�。�2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
�。�4）做好醫(yī)療保險的.宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
�。�1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
�。�2）醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
�。╨）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
�。�4）為檢查提供相應處方。
5、醫(yī)務科工作制度
�。╨）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
�。�3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
�。�4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（l）負責醫(yī)療保險網絡的維護工作。
�。�2）負責醫(yī)療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。
�。�3）負責全院網絡的建設工作。
�。�4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度11
【摘要】在我國大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關鍵時期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現(xiàn)階段我國醫(yī)保資金管理中存在不足進行分析，然后提出加強醫(yī)保資金管理的有效對策，望有關人員參考。
【關鍵詞】醫(yī)療保險;資金管理;財務管理
新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫(yī)療保險已經跟人們生活聯(lián)系起來。在醫(yī)院運營模式發(fā)生變化的同時，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿足新時期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展�；诖耍訌妼︶t(yī)保資金管理提高財務管理水平具有十分現(xiàn)實的意義。
一、現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊伍建設不足
目前，醫(yī)院財務管理人員沒有經過系統(tǒng)的醫(yī)保培訓，其工作主要是機械的業(yè)務核算，沒能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結算方式，對相關的制度、醫(yī)�？己酥笜说壤斫獠煌笍�。在醫(yī)學技術發(fā)達的新時期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫也逐漸擴大，這對醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專業(yè)性的醫(yī)療知識，在應用現(xiàn)代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預算管理不夠科學
從醫(yī)院財務報表中可以看出，大多數醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預算，然而在將醫(yī)保費控制在醫(yī)院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫(yī)保資金缺少科學的預算管理。很多醫(yī)院的財務管理人員不熟悉國家醫(yī)保政策，沒有正確的認識到醫(yī)保財務預算的重要性，將醫(yī)保財務管理與醫(yī)院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，后期也沒有實行有效的實時監(jiān)督，導致實際與預算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預算會計工作往往依照事業(yè)單位的標準執(zhí)行，通過差額預算撥款補助的`形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由于現(xiàn)階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫(yī)療費用的核算基礎，在核算醫(yī)保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫(yī)保資金成本核算目的無法實現(xiàn)。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時甚至會出現(xiàn)違紀行為，導致醫(yī)保資金流失，給國家?guī)聿槐匾膿p失。
二、加強醫(yī)保資金管理的有效對策
1.加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍建設
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫(yī)療知識有一定的了解，以便在醫(yī)保費用核算過程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對的有效性，對醫(yī)療活動費用使用情況實施監(jiān)督。
2.強化醫(yī)保資金預算的科學化管理
在實施醫(yī)保資金預算管理過程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財務管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務預算的編制、執(zhí)行、核算、考評等當作是一個完整的系統(tǒng)，對每一個系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進行嚴格的控制，同時醫(yī)院各個臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然后根據預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實的基礎。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項目，對醫(yī)療服務的成本實施準確的測算，提高醫(yī)療服務成本測算的準確度。醫(yī)院開展全成本核算應實施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標準，明確費用控制責任人，將醫(yī)院經濟活動各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項目成本等。醫(yī)院全成本核算應實行權責發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫(yī)療全成本核算數據與醫(yī)院會計核算數據保持一致。財務人員應對成本核算的各個環(huán)節(jié)和具體流程進行考核、評估，將醫(yī)療服務管理和經濟管理結合起來，通過財務指標對醫(yī)療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫(yī)保定額提供科學依據。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財務內部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫(yī)院需要采用計算機控制管理，對醫(yī)保相關費用的審核、申報等工作環(huán)節(jié)進行確認，執(zhí)行實施監(jiān)督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財務核算過程中出現(xiàn)不必要的問題。同時在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。
三、總結
通過上述分析可知，隨著我國經濟社會的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫(yī)療保險事業(yè)也更加的關注。但是，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時建立健全的醫(yī)保資金管理內部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實施，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度12
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的'培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)�！�20xx〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕54號)
2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度13
1、政策宣傳制度
�。�1）宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的`實施措施等。
�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓制度
（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度14
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和處罰。
5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的.法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度15
目前，我國全民體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費用快速增長與醫(yī)�；鹣鄬Σ蛔愕拿苋找嫱怀觥Ｔ谶@種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預付制作為醫(yī)療費用的支付方式�？傤~預付制是指醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務提供方協(xié)商，按照某種參照標準和考核指標，確定醫(yī)療機構一定時間內醫(yī)保費用總額，結余留用，超支不補。
這就意味著醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時，需要承擔醫(yī)保醫(yī)療費用不能得到足額補償的風險。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應總額預付制度，醫(yī)院要采取有效措施對醫(yī)療費用進行主動控制，降低醫(yī)療成本，推進精細化管理，提高醫(yī)�；鸬谋Ｕ峡冃�，爭取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。
一、扭轉觀念，提高認識，統(tǒng)一思想
總額預付實施之前，醫(yī)保醫(yī)療費用結算實行按服務項目付費的后付制，由于醫(yī)療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會努力提高醫(yī)療服務量，醫(yī)療費用原則上是“能超則超”，而醫(yī)�；鹩质怯邢薜模纬闪酸t(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務發(fā)生的`醫(yī)療費用一旦超出費用總額，就得由醫(yī)療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫(yī)院要扭轉觀念，調整經營管理思路，做到在思想上適應醫(yī)保預付體制改革。
二、加強醫(yī)保費用宏觀管理，保證醫(yī)療費用控制到位，減少結算損失
1.建立總額預付相適應管理框架，健全相關
成立以院長為首的醫(yī)保總額預付管理領導小組。領導小組的主要工作有以下幾個方面，一是建立健全相關管理制度，為醫(yī)院落實總額預付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費用控制目標，協(xié)調醫(yī)院規(guī)模與效益的關系；三是組織落實費用管控具體措施；四是定期分析實施情況，及時進行總結和調整。
2.加強政策宣傳，全員參與管理
醫(yī)院對院領導、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學習，全方位加大醫(yī)�？傤~預付制宣傳力度，及時將政策傳達到每個職工。定期對有關政策和操作流程開展全員專題培訓，對科室負責人、臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點崗位開展針對性的重點培訓。
3.改變預算編制方式，加強預算管理
醫(yī)院以醫(yī)�？傤~預付制為切入點，對醫(yī)院總預算和部門預算均可以收定支，形成倒逼機制，進而系統(tǒng)編制醫(yī)院業(yè)務量、收支結余、現(xiàn)金流和資產負債的全面預算。
三、加強醫(yī)保費用細化操作，保證醫(yī)療服務不縮水，保障醫(yī)院長遠發(fā)展
1.確定醫(yī)療費用控制目標，建立指標管理體系，完善配套措施
根據醫(yī)保基金預付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費用控制總體目標。選取醫(yī)療費用總額、人均費用、藥占比、藥品費用、醫(yī)用耗材費等五個核心控制指標對臨床科室進行細化管理。醫(yī)院對控制情況月度考核、兌現(xiàn)獎懲，季度通報，年度平衡。
建立信息化平臺，及時匯總、分析、反饋醫(yī)保控制情況。醫(yī)院領導和管理部門都可以通過醫(yī)保管理信息化平臺掌握醫(yī)�；鹗褂们闆r、服務量、次均住院費用、藥占比、治愈好轉率及患者滿意度等核心指標。臨床一線也能及時了解指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。
強化內部監(jiān)督，確保醫(yī)療質量。由于醫(yī)保預付制有很強的計劃性，而醫(yī)療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)�？傎M用的指標控制，又不能因為醫(yī)保費用的約束而影響醫(yī)療質量，進而帶來醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導致醫(yī)院受損。必須進一步推進臨床路徑的實施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務人員為完成醫(yī)保指標而減少必要的診療項目和用藥。
2.加強成本控制，提高醫(yī)院經營效益
總額預付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運營效率的根本手段。
建立科室成本責任制進行成本控制，借鑒現(xiàn)代管理會計中責任會計的理論和技術方法，醫(yī)院在各部門、科室建立若干責任中心，將權、責、利有機結合起來，圍繞各責任中心的經營活動實行自我控制，形成一種嚴密的內部成本控制制度。
醫(yī)用耗材分類管理，緊抓變動成本重點戶。對醫(yī)療耗材按計量計價、計量不計價和計價不計量進行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領代耗”的現(xiàn)象。對醫(yī)療耗材大戶實行“以耗定支”，建立科室二級庫管理，做到保管權與使用權分離。借助信息系統(tǒng)，及時掌握科室消耗及庫存情況，明確耗材與收入的匹配關系，加強耗材成本管理。
3.建立長效發(fā)展機制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展
在總額預付制下，醫(yī)院的教學、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費用的額外支付，必然導致醫(yī)院對教學、科研及有利于學科發(fā)展的資金投入減少�？傤~預付制也會減少高新術應用和高端人才引進，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學、科研及學科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當前利益和長遠發(fā)展的關系，即便得不到醫(yī)保的額外補償，也要為醫(yī)院的教學、科研和學科發(fā)展提供強有力的人員和資金保障。
4.完善醫(yī)院人力資源配置和績效考核
完善總額預付制下醫(yī)務人員匹配，避免因醫(yī)務人員不足帶來醫(yī)療質量下降或醫(yī)院長期效益受損。醫(yī)院的核心競爭力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強醫(yī)院的核心競爭力，提高醫(yī)院的社會影響力。
通過績效考核，調動醫(yī)務人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應的績效考核模式，實行崗位績效管理，探索構建有效的激勵、約束機制。
四、總額預付制度存在的問題及建議
實行總額預付制能使醫(yī)療機構主動降低成本，控制費用，提高效率，管理相對簡單，基金支出確定，能避免基金風險，保證收支平衡。但其存在的主要問題一是難以科學合理確定各醫(yī)療機構的費用額度，一般采用前幾年有歷史數據，難以估計變動因素；二是容易形成所謂“鞭打快牛”的反向激勵，沒有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來醫(yī)療機構過度控制費用導致醫(yī)療服務提供不足，醫(yī)療服務質量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構的不滿，引起社會矛盾。
醫(yī)療保險作為世界性難題主要體現(xiàn)在支付方式上，按項目、按人頭、人均定額、單病種、總額預付、病種分植法、按床日等付費方式都有其優(yōu)點和局限性，任何單一付費方式都難以達到預期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進行單病種和按床日付費，形成多種付費方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績效。
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