醫保管理制度15篇【優(yōu)選】
在現在社會(huì )，制度起到的作用越來(lái)越大，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。到底應如何擬定制度呢？以下是小編為大家收集的醫保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫保管理制度1
一、總則
1、為保障我市參保人的合法權益、享受便利的購藥服務(wù)，我公司根據《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《深圳市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《深圳市醫療保障信用評價(jià)管理辦法（試行）》等法規規章及相關(guān)政策，特制定本公司醫保管理制度。
2、門(mén)店全體員工必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執行國家、省、市醫療保險政策、規定，特別要認真宣傳并嚴格遵守醫療保險藥品用藥服務(wù)的各項規定，保障門(mén)店醫保藥品管理符合規范。
3、門(mén)店店長(cháng)全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。執業(yè)藥師負責處方審核、藥品銷(xiāo)售登記和指導合理用藥工作。營(yíng)業(yè)員負責醫保的日常操作。全店人員共同努力為參保人員提供醫保藥品的配藥率和配售藥服務(wù)，全部藥品必須規范定價(jià)、質(zhì)量合格、安全有效。保證參保人員能及時(shí)購買(mǎi)到此類(lèi)藥品。
4、門(mén)店各級人員要積極配合醫療保險監督管理部門(mén)日常監督和調查工作，包括提供藥品處方、藥品購進(jìn)驗收銷(xiāo)售記錄、調劑記錄、票據、與票據相對應的清單、臺帳、購（代購）藥登記等有關(guān)資料，并確保所提供材料的真實(shí)、完整和及時(shí)。
5、全體人員要認真研究掌握藥品管理法律法規、醫療保險政策和規定、藥品專(zhuān)業(yè)知識，全心全意為參保購藥人員服好務(wù)。
二、醫保藥品辦理制度
A、請貨管理制度
1、全部藥品必需由公司統一調入，不得自行從其它渠道采購。
2、門(mén)店請貨打算由門(mén)店采購員通過(guò)計算機系統生成，經(jīng)店長(cháng)審核同意系統上傳總部。請貨數量應該根據顧客需求、門(mén)店銷(xiāo)量、單品潛力等實(shí)踐情況合理確定，單請單進(jìn)。
3、該請貨打算經(jīng)店長(cháng)審核同意后，系統自動(dòng)生成此類(lèi)藥品請貨記錄，內容包括藥品的通用名稱(chēng)、產(chǎn)地、規格、生產(chǎn)企業(yè)、數量、請貨日期等。
4、該請貨打算如打算不當，造成謀劃斷檔、商品積壓、滯銷(xiāo)或近效期等，門(mén)店承擔相應義務(wù)。
B、驗收辦理制度
1、此類(lèi)藥品到貨，收貨人員首先查驗隨貨同行單，核對件數、數量。收貨人員與運輸員交接后，準備驗收。屬冷藏藥品到貨，收貨人員檢查運輸方式和運輸過(guò)程的溫度，如不符合規定，必須拒絕收貨。
2、驗收人員對照公司配送隨貨同行單，在待驗區驗收，逐批核對藥品實(shí)物，做到票、帳、貨相符。屬冷藏藥品的，在冷藏柜待驗區驗收，并需在規定時(shí)間內驗收完畢。
3、核對藥品的通用名稱(chēng)、規格、數量、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、收貨單位、收貨地址等項內容；
4、檢查藥品包裝表面質(zhì)量是否符合劃定，有無(wú)藥品破損、短缺等問(wèn)題。3。驗收人員必需做到未見(jiàn)到隨貨同行單拒收；通用名稱(chēng)、規格、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、收貨單位、收貨地址批號票貨不符拒收；藥品包裝表面質(zhì)量不否符合劃定拒收。
5、驗收員通過(guò)公司計算機系統查驗同批號藥品《檢驗報告單》。4。驗收進(jìn)口藥品的包裝、標簽應當以中文注明品名、主要成份和注冊證號，并有中文說(shuō)明書(shū)。
6、驗收發(fā)理想貨與隨貨同行單不符（基礎信息、數量、批號、效期）、破損、近效期等問(wèn)題，經(jīng)與物流部確認后，可按配送差別處理。6。藥品驗收合格后，驗收人員應在隨貨同行單上簽字確認，作為門(mén)店驗收憑證保存備查。
7、驗收員完成驗收的同時(shí)在系統中確認入庫，系統自動(dòng)生成此類(lèi)藥品驗收記錄，包括藥品的通用名稱(chēng)、劑型、規格、批準文號、批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、供貨單位、到貨數量、到貨日期、驗收合格數量、驗收結果、差異數量、差異原因、驗收人及驗收日期等內容。
8、此類(lèi)藥品每次的進(jìn)貨票據（隨貨同行單）必須單獨管理，確保有據可查，與清單須對應一致（驗收記錄）
C、配售操作流程
1、參保人員購藥由門(mén)店執業(yè)藥師負責接待，并監管藥品配售全過(guò)程。
2、資格審核：
審核參保購藥人員的社會(huì )保障卡、定點(diǎn)醫院醫保醫師開(kāi)具的處方等，當人卡不符合、姓名不一致等不符合要求情況發(fā)生時(shí)，由執業(yè)藥師向參保購藥人員說(shuō)明情況，不預配售。
D、處方審核：
1、審核處方醫院、購藥者姓名、醫師簽章、種類(lèi)、用法用量、配伍及期限等
2、處方醫師必需是該定點(diǎn)醫院的醫保醫師，處方須有醫師的簽名或蓋章，否則視為無(wú)效處方。
3、處方自開(kāi)具之日當天有效，特殊情況需要延長(cháng)有效期的，有效期不得超過(guò)3天。處方一般最長(cháng)不得超過(guò)30日用量。
4、處方不得隨意涂改，如有更改，須經(jīng)原處方醫師在更改處簽章。
5、對有問(wèn)題的處方，不得擅自更改，需經(jīng)原處方醫師更改，重新簽字后方可調配。
6、處方謄寫(xiě)要有明確的臨床診斷、開(kāi)具日期等。
7、規定必須做皮試的`藥品，處方醫師是否注明過(guò)敏試驗及結果的判定。
8、藥品名稱(chēng)（通用名）、劑量、規格、用法、用量的書(shū)寫(xiě)要準確規范。
9、審核處方合格，執業(yè)藥師在處方上簽字后方可配售
E、收款：
1、營(yíng)業(yè)員根據執業(yè)藥師審核合格的處方和參保購藥人員意向，并指導購藥人到收銀臺交款，數量不得大于處方量。
2、參保購藥人員，購藥一律用現金結算，購藥結束，需向門(mén)店索取專(zhuān)用藥品販賣(mài)單子、并在單子底聯(lián)上簽字。
F、驗票付藥：
1、營(yíng)業(yè)員應在顧客交款后核對其購藥單子無(wú)誤后，按票信息將藥品托付顧客。
2、對冷藏藥品，先要指導顧客閱讀《冷藏藥品保存知情同意書(shū)》，并在《同意書(shū)》上簽字。再核對單子后，按單子信息，將所售冷藏藥品從冷藏柜中取出，迅速按需裝入預冷好的便捷保溫箱交予顧客，并提醒顧客冷藏保存。
F、購藥登記：
1、請參保購藥人員在購藥記錄上按要求登記購藥情況（藥店名稱(chēng)、購藥時(shí)間、藥品名稱(chēng)、規格、劑量、數量、用法等）并簽名。
2、參保購藥人員本人不能前來(lái)時(shí)，代購人必須出示參�；颊呒氨救说纳矸葑C并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)等進(jìn)行登記，并要在購藥記錄上簽名。
三、財務(wù)管理制度
1、要求參保購藥人員，使用社�？ɑ螂娮俞t�？ńY算，個(gè)人賬戶(hù)不足以支付的補充現金支付，購藥結束，向參保人員提供電腦小票和醫保記賬清單、并請參保人員在清單上簽字并留下電話(huà)號碼。
2、對醫保銷(xiāo)售金額前50位的藥品，門(mén)店必須做到每日動(dòng)態(tài)盤(pán)點(diǎn)，每月全盤(pán)，確保時(shí)時(shí)賬貨相符，票貨相符（即入庫與驗收記錄、隨貨同行單相符，配售與銷(xiāo)售記錄、銷(xiāo)售票據、參保人員購藥登記相符）。
3、對參保購藥人員建立檔案，包括購藥記錄、定點(diǎn)醫院醫保醫師開(kāi)具的處方，專(zhuān)用藥品銷(xiāo)售票據，實(shí)施檔案化管理。
4、加強的票據管理，其領(lǐng)取、使用、保管、核銷(xiāo)等接受公司財務(wù)部統一監督管理。門(mén)店必須規范管理好票據，有序存放，以備核查。5、在門(mén)店收銀和財務(wù)管理等事務(wù)中，各級人員必須嚴格遵守醫療保險相關(guān)各項規定。
四、醫保人員辦理制度
1、全體員工穿門(mén)店統一工裝、佩戴胸卡、儀表端正、準時(shí)上崗、不離崗、不干私活。
2、配售藥品時(shí)核準姓名、藥名、數量、講清用法用量。同時(shí)，提醒顧客核對品名規格、單位、數量、單價(jià)、金額合計。
3、熱忱服務(wù)，一視同仁；語(yǔ)氣溫和，立場(chǎng)和藹；文明用語(yǔ)，保密隱私；沉著(zhù)冷靜，避免矛盾；照章操作，嚴防差錯。
4、接處方時(shí)說(shuō)：“請您稍等”、“請您出示社�？ā钡�。發(fā)藥時(shí)說(shuō)：“藥已配齊請您復核”、“請按說(shuō)明書(shū)服藥，如有疑問(wèn)，請與本店藥師聯(lián)系”等。
5、不得說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，包括“不知道”、“藥沒(méi)有，找醫生重新開(kāi)處方”、“我沒(méi)有辦法解決”、“不行”等等。
6、門(mén)店配備執業(yè)藥師，藥師資質(zhì)證明必需在營(yíng)業(yè)店堂的顯著(zhù)位置明示。當執業(yè)藥師變更時(shí)，及時(shí)上報醫保監管部門(mén)并及時(shí)保護藥師信息。7、執業(yè)藥師必需在職在崗，上崗服務(wù)時(shí)應佩戴標明其姓名、資格、職務(wù)等內容的胸卡。
8、執業(yè)藥師應履行的職責是：
a、審核購藥參保人員的社會(huì )保障卡、定點(diǎn)醫院醫保醫師開(kāi)具的處方，處方不符合規范的不預配售。
b、審核購藥參保人員身份證、社會(huì )保障卡。當所持社會(huì )保障卡與本人不符，必需仔細詢(xún)問(wèn)緣由，如果確因本人不能前來(lái)購藥，需認真辦理代購手續，如代購者不能提供相干證件，或有其它疑問(wèn)時(shí)謝絕購藥調配。
c、審核購藥參保人員購藥處方，其處方醫師需是該定點(diǎn)醫院的醫保醫師，處方須有責任醫師的簽名或簽章，否則視為無(wú)效處方。不得拒絕參保人員正當購藥請求，對不合格處方或劑量有疑義時(shí)，要告知參保人員，由原開(kāi)處方的責任醫師修改后再給予調劑。
d、做好購藥登記，包括時(shí)間、姓名、身份證號、接洽電話(huà)、藥品通用名、單位、數量、用法、單價(jià)、金額、醫�？ㄌ�、疾病及病史情況、要求購藥人簽名。如為代購，代購人必需出示參�；颊呒氨救说纳矸葑C并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時(shí)間、接洽電話(huà)等進(jìn)行登記，并要求代購人簽名。
e、指導并檢查本店醫保藥品管理情況，督促店長(cháng)做好醫保管理日常工作。
五、統計信息管理制度
1、門(mén)店的統計信息實(shí)施計算機辦理，計算機辦理系統與公司的計算機辦理系統聯(lián)網(wǎng)，門(mén)店配備熟練的計算機兼職操作人員及與醫療保險信息系統相配套的計算機硬件系統，確保系統正常運轉和安全。
2、確保醫保藥品進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)施電算化辦理，做到賬目清楚，賬物符合。
3、未經(jīng)批準，門(mén)店不得使用移動(dòng)硬盤(pán)、U盤(pán)。不準將電話(huà)等移動(dòng)設備連接到計算機上使用。不得安裝與工作無(wú)關(guān)的軟件。計算機桌面及系統各項設置必需符合總部要求。
4、門(mén)店質(zhì)量負責人（質(zhì)管員）、采購員、驗收員經(jīng)總部質(zhì)管部審核確認，由總部信息主管部門(mén)授權。其變更，由門(mén)店提出，總部質(zhì)管部審核確認，總部信息主管部門(mén)授權（門(mén)店無(wú)權自行授權）。
5、醫保用計算機的安全辦理
6、非經(jīng)醫保培訓的人員，不得操作醫保用計算機。
7、不得以任何形式與互聯(lián)網(wǎng)（上外網(wǎng)）相連或打游戲。
8、不得接受外來(lái)的任何U盤(pán)或安裝其他電腦軟件。
9、必需定期進(jìn)行殺毒，避免電腦病毒的侵襲。
10、如果市醫保信息中心通知，需要進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )維護、升級，則按其通知要求執行。
六、醫保費用結算制度
1、依照我市醫保有關(guān)劃定為參保人即時(shí)結算購藥用度。參保人在藥店購藥結算時(shí)，只需支付按劃定應當由參保人個(gè)人承擔的用度，其余用度由甲方按我市醫保相干劃定向乙方支付。
2、本公司下屬藥店均使用所屬藥品零售連鎖企業(yè)即公司總部的銀行賬號進(jìn)行結算償付。
3、根據《深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫藥機構醫療用度支付辦法》等劃定公司總部財務(wù)室于次月15日前或者每季度將核對無(wú)誤的上月或上季度藥品記賬用度數據報表報送醫保局，申請醫保記賬用度結算。報送資料包括：在線(xiàn)核對提交醫保藥品記賬用度等報表數據，上傳醫保醫藥用度結算申報匯總表。
4、如需更改結算償付信息（如：開(kāi)戶(hù)銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請用度結算前以書(shū)面形式通知甲方，同時(shí)提供開(kāi)戶(hù)許可證和單位申請書(shū)等證明資料。
5、暫停營(yíng)業(yè)、關(guān)閉或破產(chǎn)的，應當在暫停營(yíng)業(yè)、關(guān)閉或破產(chǎn)的10個(gè)工作日內將預付款退回醫保局賬戶(hù)。
醫保管理制度2
一、醫保信息系統由院信息科統一管理，遵照網(wǎng)絡(luò )管理制度統一使用。
二、專(zhuān)人負責對對醫保信息系統的安裝、維護及管理。
三、醫保系統操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪(fǎng)問(wèn)數據，不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫、本地數據庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫保信息資料外傳。
四、醫保路線(xiàn)為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，任何人不得通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息管理網(wǎng)絡(luò )。
五、系統出現故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫保中心，請醫保中心協(xié)助解決。
醫保管理制度3
1.診療過(guò)程面臨的主要風(fēng)險
口腔診療風(fēng)險是在口腔診療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險，一旦風(fēng)險出現，就會(huì )帶來(lái)很大的危害性，極易導致醫療事故、醫療差錯、醫療意外、醫療糾紛。風(fēng)險的發(fā)生既與材料、設備器械、環(huán)境有關(guān)，又與從業(yè)人員的責任心、技術(shù)水平、工作態(tài)度、工作條件有關(guān)，同時(shí)還與患者的個(gè)體特質(zhì)有關(guān)，按照風(fēng)險的來(lái)源和成因可以把風(fēng)險分為：由于高度的個(gè)人差異性而導致常規診療不確定而產(chǎn)生的自然風(fēng)險；由于相似癥狀錯認而導致用藥錯誤產(chǎn)生的診斷風(fēng)險；由于口腔醫院環(huán)境污染導致病人、醫生受到感染的人身風(fēng)險；另外還有醫德醫術(shù)原因產(chǎn)生的責任風(fēng)險，材料、器械和藥物使用過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)險等等。
2.口腔診療過(guò)程中主要風(fēng)險的成因
2.1部分口腔診療人員素質(zhì)不高�？谇会t護人員擔負著(zhù)救死扶傷，解除病人痛苦的重任，要求口腔醫護人員遵循醫德規范，謹慎工作，認真履職，而現實(shí)中，部分口腔醫生思想素質(zhì)和道德作風(fēng)不高，對患者誘導需求，提供不必要的過(guò)度口腔醫療服務(wù)和未經(jīng)患者同意的口腔醫療活動(dòng)，導致嚴重惡劣的醫患關(guān)系，從而產(chǎn)生責任風(fēng)險和人員素質(zhì)風(fēng)險。還有部分口腔醫生醫療技術(shù)水平低下，因循守舊，診斷失誤，操作不規范，適應癥選擇不全，病歷書(shū)寫(xiě)不詳細，從而導致診斷風(fēng)險、責任風(fēng)險甚至人身風(fēng)險的發(fā)生。
2.2風(fēng)險的超前防范意識不強。單純的口腔疾病危及生命的較少，潛在風(fēng)險的預期比其他專(zhuān)科略低，部分患者和口腔醫生對其他因素引發(fā)口腔診療風(fēng)險的認識不足，考慮不周全，成為引發(fā)風(fēng)險的原因。比如：患者認為口腔疾病是小問(wèn)題，往往不能及時(shí)就醫，而是等到疼痛難忍不可收拾的地步才去醫院就診，這就失去了治療的最佳時(shí)期，治療起來(lái)就更復雜，效果也不理想。此外，部分醫院開(kāi)展超越自身技術(shù)水平，自己做不了、做不好，不能保證安全的口腔診療或美容項目也會(huì )增大發(fā)生責任風(fēng)險的可能性。
2.3口腔診療過(guò)程操作不規范�？谇豢频脑S多失誤都是由于操作不當導致的，比如：有的在治療過(guò)程中牙鉆、充填物誤入氣管，有的拔牙中出現大出血，或者導致頜骨骨折等，此外，操作不當還可導致感染的風(fēng)險幾率增大，口腔醫療器械消毒操作不規范，將會(huì )導致血液、唾液疾病傳播；口腔醫務(wù)人員由于無(wú)菌觀(guān)念不強，圖個(gè)人方便，省略帶口罩、帽子、消毒等步驟，增加了與病人交叉感染的風(fēng)險，目前已經(jīng)有牙科醫生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不規范，消毒劑選擇不合適，消毒劑濃度不合適，消毒時(shí)間不夠都有可能成為人身風(fēng)險發(fā)生的誘因。
2.4管理診療風(fēng)險的制度不完善。診療風(fēng)險的`預防需要完善的為其保駕護航，然而目前，我國部分口腔門(mén)診存在著(zhù)制度不全、職責不清、醫源性感染控制力不強等現象。有些口腔門(mén)診雖然制定了從醫療人員、治療操作、設備配置到消毒滅菌、衛生學(xué)檢測一系列的程序制度，但是很多制度不能落到實(shí)處，缺乏針對性，有些制度就是照搬照抄法律條款，沒(méi)有針對口腔診療自身情況進(jìn)行具體細化、內容不具體、可操作性不強，從而使制度這個(gè)重要的防治手段流于形式、形同虛設。
3.口腔診療過(guò)程中主要風(fēng)險的防范措施
產(chǎn)生診療風(fēng)險的原因有客觀(guān)因素也有主觀(guān)因素，口腔醫院要加強風(fēng)險管理，有針對性地提出防范措施，規范診療程序，確保及時(shí)發(fā)現、處理和控制風(fēng)險。
3.1提高口腔診療人員的素質(zhì)�？谇辉\療人員擔負著(zhù)救死扶傷、實(shí)行革命人道主義的責任，這就要求口腔醫生擁有較高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此口腔醫院要注重培養和選拔那些愛(ài)崗敬業(yè)、謹慎工作、認真履責、醫德醫風(fēng)高尚的人員。同時(shí)，要抓好醫護人員的培訓和后繼教育工作，開(kāi)展好業(yè)務(wù)培訓工作和職業(yè)道德教育工作，提高風(fēng)險防范意識，時(shí)刻把醫療安全放在首位，只有全面提高口腔醫生的政治素質(zhì)和口腔醫療技術(shù)，才能有效提高口腔醫療質(zhì)量，有效防范各類(lèi)風(fēng)險的發(fā)生。此外，醫院應建立有效的激勵與約束機制，不斷強化自我質(zhì)量控制意識，提高工作效率，減少醫患糾紛的發(fā)生。
3.2規范口腔診療各項程序。規范口腔的診療程序是一種主動(dòng)、積極的風(fēng)險對策，它盡可能地將診療項目每一種風(fēng)險發(fā)生的概率降到最小，診療程序的規范貫穿于診療前、診療中和診療后，每一個(gè)環(huán)節都要慎重。診療前，口腔醫院要要求醫生要根據自己的臨床經(jīng)驗、專(zhuān)業(yè)技能、患者的特質(zhì)等事項，對預期的和潛在的風(fēng)險作出評估，不但要告知醫治的主要內容，還要告知治療費用、可能的并發(fā)癥等，在此基礎上與患者作充分的交流溝通，并認真詳實(shí)填寫(xiě)病歷，保存好原始記錄材料；診斷治療過(guò)程中，口腔醫院要明確對具體病癥的診療標準、操作規程，比如：拔除智齒前要拍牙片，凡接觸過(guò)病人傷口、血液、唾液的物理測量?jì)x、口鏡、探針、鑷子等器械使用前要消毒達到無(wú)菌，口腔印模、咬合蠟、嵌體等從病人口中取出后，要先用流動(dòng)水沖洗，再用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行噴霧消毒等，要在診療過(guò)程中做到規范化、標準化管理，口腔醫院還應對醫院感染管理有關(guān)環(huán)節進(jìn)行量化，建立一個(gè)適應醫療機構自我量化、在法律法規框架內的行業(yè)管理量化評分系統；診療后，口腔醫院要完善醫療廢棄物管理程序，對醫療廢棄物進(jìn)行收集、分類(lèi)、儲運、處理，防止醫用垃圾流失、泄露、擴散以減少感染風(fēng)險的發(fā)生概率。
3.3建立診療風(fēng)險預警機制�？谇会t院要不斷強化診療風(fēng)險管理意識，建立診療風(fēng)險監控預警機制，定期進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，認真分析原因，及時(shí)感知未來(lái)可能發(fā)生的醫患糾紛。門(mén)診病房要安排專(zhuān)人定期搜集各類(lèi)信息，摸清患者不滿(mǎn)意的癥結所在，確定問(wèn)題類(lèi)別、性質(zhì)和原因，及時(shí)反饋給醫患糾紛處理部門(mén)，醫患糾紛處理部門(mén)可以做好準備，防止糾紛升級擴大。同時(shí)，口腔醫院要建立針對各類(lèi)風(fēng)險的發(fā)生制定完善的應急預案，用事先編制好的、目的明確的工作程序和具體措施，為現場(chǎng)人員提供明確的行動(dòng)指南，使其在發(fā)生風(fēng)險時(shí)，不至于無(wú)所適從，不至于臨時(shí)討論應對策略，而錯失處理風(fēng)險的最佳時(shí)機。
3.4健全診療風(fēng)險轉移機制。對一個(gè)口腔醫生來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)生醫療事故，動(dòng)輒就要賠償幾萬(wàn)、十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)，這對一個(gè)口腔醫生來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)是傾家蕩產(chǎn)。針對個(gè)人來(lái)說(shuō)，口腔醫院要以口腔醫生為對象進(jìn)行某種形式把風(fēng)險轉嫁，采取一系列措施保證醫生工作的積極性，才能最大限度的防范風(fēng)險，而風(fēng)險轉嫁最主要、最常見(jiàn)的就是購買(mǎi)醫療責任保險�？谇会t生在診療過(guò)程中因意外或過(guò)失導致患者傷害，患者提出索賠，這時(shí)保險公司負責處理醫患糾紛，并進(jìn)行理賠。此外，各大口腔醫院還可以聯(lián)合成立醫師行業(yè)互助保險合作社，每個(gè)自愿加入合作社的站點(diǎn)和個(gè)人自愿申請加入合作社成為團體社員和個(gè)人社員，按照合作社要求繳納費用，該費用形成醫療損害賠償基金，用于補償社員的醫療損害風(fēng)險賠償。
3.5健全完善各項管理制度。健全的管理制度的建立與落實(shí)對預防和控制診療風(fēng)險有著(zhù)至關(guān)重要的作用�？谇会t院要建立規章制度，不斷完善醫務(wù)人員培訓制度、治療操作制度、設備管理制度、診室保潔制度、醫療廢棄物管理制度等，使口腔診療從事前、事中到事后全程有章可循，使口腔診療規范化、科學(xué)化、法律化。同時(shí)，嚴格落實(shí)各項管理制度，做到管理機制流暢、職責明確、規范運作，從而使各項制度落到實(shí)處。
醫保管理制度4
一、醫藥零售行業(yè)趨勢向好
我國老齡人口眾多，老齡化進(jìn)程快。20xx年中國大陸65歲及以上的人口數量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來(lái)，我國老齡人口占比的年復合增長(cháng)率達到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進(jìn)程不斷加快。老齡化及城鎮化進(jìn)程的加快一定程度上導致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮居民死亡構成中占比超過(guò)80%。老年人口數量的增長(cháng)將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場(chǎng)增長(cháng)的重要有利因素。
我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫療保健的支出也在快速增加。20xx年我國居民醫療保健支出達到1100元。農村居民和城鎮居民支出分別以約20%和10%的速度增長(cháng)。
20xx年國內藥品市場(chǎng)規模達到13775億元，同比增長(cháng)7.60%。其中城市等級醫院渠道仍占據超過(guò)半壁江山，零售實(shí)體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場(chǎng)的結構是零售80%，醫院20%。在醫藥分離政策的持續推進(jìn)下，醫院渠道增速明顯下滑，醫藥零售市場(chǎng)將迎來(lái)新的增長(cháng)機會(huì )。
現行醫療體制中醫療資源相對短缺，醫院掌握著(zhù)社會(huì )幾乎全部的醫療資源，在藥品選購中占據決定性地位。隨著(zhù)醫療改革的不斷推進(jìn)，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費者可以通過(guò)更多的渠道來(lái)了解藥品。慢病藥物、OTC類(lèi)健康藥物主導權逐漸回歸消費者，也為零售藥店業(yè)務(wù)發(fā)展帶來(lái)機會(huì )。
為破除“以藥養醫”的醫療環(huán)境，國務(wù)院出臺一系列政策，如控制藥占比，監控輔助用藥，鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，從而引導處方藥外流。
處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國內零售藥店處方藥銷(xiāo)量共939億元，在零售藥店整體營(yíng)收中占比首次突破30%，同比增長(cháng)14.93%。隨著(zhù)醫改的推進(jìn)，處方藥將逐漸成為引領(lǐng)零售藥店發(fā)展的重要業(yè)務(wù)板塊。國內零售藥店也在積極布局，從品類(lèi)拓展，商業(yè)模式，專(zhuān)業(yè)服務(wù)和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務(wù)放量。
二、國內醫藥零售行業(yè)現狀
1、處方外流、醫藥分離帶動(dòng)零售藥店行業(yè)成長(cháng)。20xx年，中國藥品零售市場(chǎng)總規模達3093億元，較20xx年增長(cháng)9.8%，其中藥品類(lèi)（不含藥材類(lèi)）銷(xiāo)售達2260億元，同比增長(cháng)11.6%。
20xx年中國藥品零售市場(chǎng)中藥品銷(xiāo)售占比78.31%，同比增長(cháng)9.15%；非藥品銷(xiāo)售占21.69%，同比增長(cháng)11.08%。非藥品增長(cháng)持續快于藥品。非藥品品類(lèi)的增長(cháng)主要由家用器械和食品兩個(gè)細分類(lèi)別帶動(dòng)，嬰幼兒配方奶粉和相關(guān)類(lèi)別導入藥店銷(xiāo)售對食品在藥店的高速增長(cháng)有積極的作用。
國內連鎖藥店乘行業(yè)東風(fēng)迅速跑馬圈地，一方面在區域內形成規模效應，另一方面尋求資金支持拓展全國市場(chǎng)。為適應行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專(zhuān)業(yè)化醫療服務(wù)，開(kāi)展慢病管理及個(gè)性化診療，推廣中醫特色醫館。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)+運營(yíng)模式，帶動(dòng)行業(yè)橫向延伸。
新版GSP政策要求零售藥店配備執業(yè)藥師，執行藥品電子監管，提高了藥店的運營(yíng)成本。醫藥零售市場(chǎng)接近飽和，競爭激烈導致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的.生存空間受到強烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價(jià)能力強，品牌優(yōu)勢明顯。放大資本優(yōu)勢使得公司抗風(fēng)險能力加強。因此連鎖化是藥店發(fā)展的必經(jīng)之路。
20xx年5月，商務(wù)部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百強企業(yè)銷(xiāo)售額要占藥品零售行業(yè)銷(xiāo)售總額的60%，連鎖門(mén)店在藥店中占比超過(guò)三分之二。目前，國內醫藥零售藥店數量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標仍有不小的差距。
20xx年我國零售藥店數44.81萬(wàn)，同比增長(cháng)3.02%。全國平均每家藥店服務(wù)人口數為3011人，接近2500人/店的飽和標準。近五年來(lái)，零售藥店總數相對平穩，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標，實(shí)現45.73%，然而與三分之二的目標尚有差距。
20xx年全國百強連鎖的直營(yíng)門(mén)店數量接近3.3萬(wàn)家，同比增長(cháng)12.5%。百強連鎖直營(yíng)店在國內零售藥店中占比僅為7.32%，而實(shí)現營(yíng)業(yè)收入占整個(gè)零售藥店行業(yè)銷(xiāo)售額34.8%。說(shuō)明連鎖規模效應帶來(lái)的品牌效應可以增強藥店競爭力，優(yōu)先獲得市場(chǎng)認可。
20xx，我國十強連鎖藥店營(yíng)收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國大藥房營(yíng)業(yè)收入仍不及醫藥零售市場(chǎng)整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計銷(xiāo)售額則達到其零售藥店市場(chǎng)份額的89%。無(wú)論從門(mén)店數占比或銷(xiāo)售額占比角度，我國零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。
2、目前國內醫藥零售行業(yè)格局以區域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過(guò)外延擴張布局全國市場(chǎng)。區域龍頭藥房掌握區域核心資源，并形成一定的規模效應。不同地區經(jīng)濟及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展狀況及地區開(kāi)發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來(lái)機遇與挑戰。
20xx年，全國醫藥零售市場(chǎng)規模最大的三個(gè)地區依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產(chǎn)出來(lái)看，上海市以243萬(wàn)元遙遙領(lǐng)先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產(chǎn)出也都超過(guò)100萬(wàn)元。
從各區域經(jīng)營(yíng)狀況看來(lái)，以上海、福建和陜西為代表的地區藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區域。該類(lèi)型地區市場(chǎng)需求相對旺盛，并仍未被完全滿(mǎn)足，因此是新店開(kāi)拓及資本進(jìn)入的最佳區域，開(kāi)發(fā)難度較低且市場(chǎng)空間大。相對而言，區域B單店營(yíng)收及藥店密度均較低，受限于區域經(jīng)濟發(fā)展狀況及醫療結構，市場(chǎng)需求有待進(jìn)一步挖掘。新的藥店經(jīng)營(yíng)模式有望改變居民生活及醫療觀(guān)念，開(kāi)發(fā)難度較大，未來(lái)有望開(kāi)拓藍海市場(chǎng)。
大部分省份屬于D競爭激烈區，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬(wàn)元。該區域是目前國內藥店叢林時(shí)代的最顯著(zhù)縮影，需要改變單一的醫藥銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式，把握處方藥外流的機遇，開(kāi)拓新的經(jīng)營(yíng)模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進(jìn)入黃金發(fā)展C區，實(shí)現藥店密度滿(mǎn)足人民要求（約2500人/店），且單店營(yíng)收較高。
20xx年，國大藥房營(yíng)收領(lǐng)跑?chē)鴥攘闶鬯幍�，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營(yíng)業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內各連鎖藥店坪效差異大，經(jīng)營(yíng)模式不同是重要原因之一。
以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫療服務(wù)，店內有中醫坐堂，業(yè)務(wù)板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來(lái)自于地域差別。老百姓坪效表現優(yōu)秀，門(mén)店布局中南部地區，藥店密度較低，空間大，門(mén)店盈利能力強。
3、中國的藥店正經(jīng)營(yíng)進(jìn)入叢林時(shí)代，挑戰與機遇并存。單體藥店陷入經(jīng)營(yíng)困境，現階段連鎖企業(yè)并購擴張的最佳時(shí)機。醫藥零售行業(yè)受到資本市場(chǎng)的關(guān)注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴張跑馬圈地。區域龍頭開(kāi)啟抱團模式。醫藥零售市場(chǎng)集中度有望快速提升。
藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯(lián)采模式；股份制合作模式。
近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現金+股權置換模式。大型連鎖藥店在重點(diǎn)區域內實(shí)現高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進(jìn)行全國性擴張。包括老百姓和一心堂在內的上市公司在門(mén)店拓展中更傾向于基層市場(chǎng)�；鶎邮袌�(chǎng)競爭相對較小，尚有空白區域需要填補。順應分級診療的推進(jìn)，基層市場(chǎng)需求將被激發(fā)，實(shí)現快速放量。
目前全國共有20多萬(wàn)家單體藥店，在城市、城鎮、農村分布比例為1∶3∶1，主要服務(wù)于城鎮社區，區域特征明顯。單體藥店運營(yíng)最大的問(wèn)題是對于上游議價(jià)能力弱。通過(guò)商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯(lián)盟、省級藥店聯(lián)盟，可以有效聯(lián)合整合區域采購需求，降低采購成本。
國內區域龍頭并購風(fēng)云不斷升級，各地以區域內零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區域開(kāi)啟并購新模式。
四川省內藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區域合采分銷(xiāo)手段難以有效更合區域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯(lián)合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協(xié)議，成立跨區域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門(mén)店全部資產(chǎn)入股，原有公司不再保留任何獨立運營(yíng)權。最大程度上實(shí)現資產(chǎn)、股權、管理、運營(yíng)全方位合作，加快整合四川藥品零售市場(chǎng)。
三、中國藥店行業(yè)發(fā)展趨勢預測
藥店發(fā)展分為內生和外延兩大方面�，F階段外部機會(huì )明顯，行業(yè)步入兼并擴張的熱潮。同時(shí)政策導向為醫藥零售行業(yè)帶來(lái)新的市場(chǎng)機會(huì )。處方藥市場(chǎng)開(kāi)放為藥店的發(fā)展帶來(lái)顛覆性改變。藥店唯有通過(guò)內部?jì)?yōu)化升級，才能在時(shí)代浪潮來(lái)臨之時(shí)抓住發(fā)展機會(huì )，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。國內醫藥零售經(jīng)營(yíng)模式從未停止過(guò)改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經(jīng)營(yíng)模式中窺見(jiàn)未來(lái)。
1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過(guò)任何商，直接將產(chǎn)品授權給藥房經(jīng)銷(xiāo)�；颊咴卺t院就診拿到處方后，可直接到藥店買(mǎi)藥，并獲得專(zhuān)業(yè)用藥服務(wù)。DTP從形式上是指從藥廠(chǎng)到患者的直銷(xiāo)形式，其本質(zhì)是搭建在藥店專(zhuān)業(yè)服務(wù)平臺上的一對一服務(wù)。該業(yè)務(wù)模式依賴(lài)藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產(chǎn)品以高毛利專(zhuān)業(yè)藥為主。
DTP模式在21世紀初進(jìn)入中國，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫院對于處方外流的嚴格限制。中國以藥養醫的弊病根深蒂固，改革任重而道遠。DTP模式銷(xiāo)售產(chǎn)品以新特藥為主，價(jià)格較貴，使用頻率相對低。目前隨著(zhù)市場(chǎng)需求不斷提升，醫藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機遇與挑戰并存。
隨著(zhù)醫藥研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)CFDA批準的新藥數目不斷上升。同時(shí)居民醫療保健需求被釋放，醫療支出快速上升，也將帶動(dòng)新特藥市場(chǎng)發(fā)展。DTP模式可以融合醫生、藥店、廠(chǎng)商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢。
醫院從新特藥中獲益。醫療體制改革深入，政策要求公立醫院藥占比降至30%的期限越來(lái)越近，且藥品零加成削減醫院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場(chǎng)。近年來(lái)政策嚴格限制醫院藥占比，藥品招標政策改革導致高價(jià)藥、專(zhuān)科藥、新特藥流標。面對高不可攀的進(jìn)院標準，廠(chǎng)商毫無(wú)疑問(wèn)將轉向院外渠道，零售藥店最佳接盤(pán)者。醫生用藥受到限制，會(huì )傾向于接受與藥店合作，進(jìn)行患者導流。
藥店專(zhuān)業(yè)化演變。政策大力推進(jìn)處方藥外流，對于藥店來(lái)說(shuō)是重要的發(fā)展機會(huì )。未來(lái)零售藥店想要承接處方藥銷(xiāo)售，必須具備專(zhuān)業(yè)藥事管理能力及醫療服務(wù)水平。DTP藥房將是醫藥零售行業(yè)專(zhuān)業(yè)化演變的第一步。
2、隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)上購物已經(jīng)改變了消費者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動(dòng)了蘇寧等一批線(xiàn)下商鋪的騰飛。電子商務(wù)勢必對傳統銷(xiāo)售市場(chǎng)帶來(lái)沖擊，線(xiàn)上線(xiàn)下融合勢在必行。因此包括上游藥廠(chǎng)，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫藥電商模式，但是互聯(lián)網(wǎng)購物的熱潮是否能有有效復制到醫藥領(lǐng)域值得深入分析。
零售藥店經(jīng)營(yíng)醫藥電商先天優(yōu)勢十足。實(shí)體門(mén)店是顧客信任中心、顧客服務(wù)中心、會(huì )員擴展中心、線(xiàn)上流量源泉，同時(shí)也是售后服務(wù)點(diǎn)、信任基點(diǎn)、送貨點(diǎn)、信息點(diǎn)、品牌展示點(diǎn)、自提點(diǎn)。以現有高密度分布藥店為根據地，解決最后一公里的問(wèn)題，實(shí)現送藥上門(mén)是醫藥電商的最佳模式。
零售藥店多分布在社區及人口聚集地，深耕細作多年，擁有牢靠的用戶(hù)基礎。以一心堂為例，在云南地區布局超過(guò)2600家門(mén)店，十余年經(jīng)營(yíng)建立起百姓信任的品牌，并培養超過(guò)1000萬(wàn)會(huì )員。連鎖藥店擁有會(huì )員數據庫，了解會(huì )員的基本信息及大致需求，有助于向線(xiàn)上導流，并進(jìn)行精準營(yíng)銷(xiāo)。
另一方面，網(wǎng)上售藥可以有效整合藥師資源，實(shí)現網(wǎng)絡(luò )遠程健康管理，提供專(zhuān)業(yè)用藥指導。GSP要求線(xiàn)下藥店配備執業(yè)藥師，輔助患者進(jìn)行用藥管理。醫藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實(shí)現門(mén)店間執業(yè)藥師資源線(xiàn)上共享。
同時(shí)為患者提供線(xiàn)上醫藥問(wèn)詢(xún)服務(wù)，對于患者健康狀況進(jìn)行遠程管理，建立會(huì )員健康數據庫。特別是對于慢性病患者，可以通過(guò)醫藥電商平臺持續獲得有針對性的藥師服務(wù)，并直接下單補藥，接受藥店送貨。
第三方醫藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線(xiàn)上經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗，因此在前期醫藥電商經(jīng)營(yíng)中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網(wǎng)上售藥平臺試點(diǎn)工作已經(jīng)結束。
政府對于網(wǎng)上售藥的限制主要來(lái)自于對于配送環(huán)節，及處方藥銷(xiāo)售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車(chē)的機會(huì )。然而，目前消費者網(wǎng)上購藥仍心存疑慮，市場(chǎng)空間有限的，藍海市場(chǎng)有待開(kāi)發(fā)。
醫保管理制度5
1、為保證醫療服務(wù)質(zhì)量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務(wù)科負責監督制度落實(shí)。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環(huán)境。
3、醫院加強醫療保險政策的學(xué)習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保（合）人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務(wù)時(shí)應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會(huì )保險卡及醫療保險證（以下統稱(chēng)“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的'安全性，接診醫師應查閱門(mén)診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專(zhuān)用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長(cháng)期服藥的慢性病30天、同類(lèi)藥品不超過(guò)2種；住院病人出院時(shí)帶藥不得超過(guò)7天量，且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時(shí)辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發(fā)現住院者與所持證件不相符合時(shí)，應及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報告社�？�，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書(shū)，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進(jìn)行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫(xiě)內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術(shù)后3天內）。
12、嚴格執行物價(jià)標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。
14、按時(shí)向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時(shí)、數據準確。
醫保管理制度6
根據《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（湖政發(fā)〔20xx〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發(fā)〔20xx〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自20xx年7月1日起執行。
一、醫保繳費
1、國家機關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2％為門(mén)診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門(mén)診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮個(gè)體勞動(dòng)者每月按繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中6.5%為住院醫療費，2%為門(mén)診醫療費，1%為個(gè)人賬戶(hù)資金）。
4、退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實(shí)際繳費年限相加必須達到男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年（其中：住院醫療保險費實(shí)際繳費年限必須滿(mǎn)5年，門(mén)診醫療保險費實(shí)際繳費年限必須滿(mǎn)10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時(shí)的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按0.4萬(wàn)元（城鎮個(gè)體勞動(dòng)者為0.3萬(wàn)元）×[（120－已繳月數）/120］的標準一次性補繳門(mén)診醫療保險費。
職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實(shí)施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。
三、個(gè)人賬戶(hù)
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人賬戶(hù)；城鎮個(gè)體勞動(dòng)者每月由本人繳納的個(gè)人賬戶(hù)資金劃入個(gè)人賬戶(hù)；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)。
2、個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付住院、門(mén)診符合規定的醫療費用中由個(gè)人負擔的醫療費用。
四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時(shí)間
單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿(mǎn)3個(gè)月后方可享受醫保待遇；中斷后3個(gè)月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過(guò)3個(gè)月后續保的，必須從續保之月起繳費滿(mǎn)3個(gè)月后方可享受醫保待遇。
五、普通門(mén)診待遇
1、參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫或在定點(diǎn)零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發(fā)生符合規定的醫療（藥）費用，報銷(xiāo)50％，在一級及以下醫療機構就醫發(fā)生符合規定的醫療費用，報銷(xiāo)60％。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷(xiāo)額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長(cháng)期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫保經(jīng)辦機構核準，可發(fā)給70元/月的門(mén)診包干費，個(gè)人賬戶(hù)不再劃入，門(mén)診費用不再報銷(xiāo)。選擇門(mén)診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門(mén)診待遇
1、住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點(diǎn)醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門(mén)診治療不設起付標準。
2、基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個(gè)醫保年度內，參保人員發(fā)生符合規定的住院和特殊病種門(mén)診治療（特殊病種門(mén)診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷(xiāo)比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷(xiāo)80％、退休人員報銷(xiāo)85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷(xiāo)85%、退休人員報銷(xiāo)90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷(xiāo)90％。
七、轉外就醫
參保人員因病情確需轉市外定點(diǎn)醫療機構就醫的，應當由本市定點(diǎn)醫療機構副主任醫師以上職稱(chēng)的醫生提出轉院意見(jiàn)，經(jīng)該定點(diǎn)醫療機構出具轉院證明后，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉院報備登記手續。
因病情確需到市外非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生符合規定的醫療費用，先由個(gè)人自理5％后，再按基本醫保政策規定報銷(xiāo)。
八、醫療救助
醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規定的醫療費用經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)和單位、其他部門(mén)補助后，當年自付醫療費用仍超過(guò)5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。
具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無(wú)”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫療費用結算
市區參保人員在市區醫保定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店就醫、購藥時(shí)，可直接持醫�？ㄋ⒖ńY算。20xx年底前，將在全市范圍內逐步發(fā)放全國統一的社會(huì )保障卡，市區參保人員領(lǐng)到社會(huì )保障卡后，在三縣醫保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構就醫的，可持社會(huì )保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生符合規定的.醫療費用，先由個(gè)人墊付，再由個(gè)人憑醫�？ㄗC、病歷、處方、出院小結、發(fā)票、醫療費用清單等到市醫保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。
十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接
城鎮居民基本醫療保險參保人員就業(yè)后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時(shí)，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實(shí)際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實(shí)際繳費年限，不滿(mǎn)4年的，折算到月（折算后不滿(mǎn)1個(gè)月的按1個(gè)月計算）。
十一、醫�？ㄗC的掛失、補辦
參保人員的醫�？ㄗC（社會(huì )保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發(fā)現社會(huì )保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會(huì )保障卡經(jīng)辦機構辦理掛失、補辦手續。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門(mén)診和住院醫療費用補助。
2、《湖州市區職工基本醫療保險規定》自20xx年7月1日起施行。原執行的湖政發(fā)〔20xx〕111號、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號文件同時(shí)廢止。
醫保管理制度7
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫�；颊呓㈤T(mén)診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門(mén)診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。
八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。
查房制度
為了更好的落實(shí)上級醫保中心的各項制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫�？迫藛T每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長(cháng)必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個(gè)對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關(guān)資料各科室醫務(wù)人員應積極配合。
5、患者如果有在問(wèn)清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫�；颊呔驮\時(shí)，必須認真進(jìn)行身份識別。查房時(shí)發(fā)現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫保證并及時(shí)上報上級醫保中心。
7、查房時(shí)積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問(wèn)題。
8、各科醫護人員應自覺(jué)接受監督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。
入、出院管理制度
一、醫�；颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫�？茖彶槿�、證是否相符。
二、醫�；颊咦≡汉�，到醫院醫�？频怯泜浒冈�24小時(shí)內上報上級醫保中心。
三、醫�；颊咦≡汉�，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫�；颊咛峁﹥�(yōu)良的醫療服務(wù)，不得無(wú)故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟蠓娇蓪�(shí)施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的'藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟蠓娇墒褂�。
六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過(guò)三天量。
醫療保險住院管理制度
一、凡滿(mǎn)足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來(lái)持證、卡者，須24小時(shí)完成補辦手續）。
二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會(huì )診的病人，按醫院會(huì )診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經(jīng)治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫�？茖徟蠓娇蓪�(shí)施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫�？仆�，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷(xiāo)”藥品，否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門(mén)診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫�？频怯�，主管院長(cháng)審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點(diǎn)醫療保險機構。
醫保管理制度8
醫療機構需要建立健全的財務(wù)監督制度，包括內部監督和外部監督等方面。根據醫保政策的要求，醫療機構應該建立內部監督機制，加強對財務(wù)管理的監督和控制。同時(shí)，醫療機構還需要接受外部監督，如審計機構對財務(wù)管理進(jìn)行審計和評估。此外，醫療機構還需要及時(shí)上報財務(wù)數據和信息，以便相關(guān)部門(mén)監督和評估醫保政策的實(shí)施效果。
為了保證醫療機構業(yè)務(wù)的正常運行，醫療機構需要建立一套完善的人員管理制度。這包括以下幾個(gè)方面的內容：
1.招聘管理：醫療機構應根據其實(shí)際需求，制定招聘計劃，并根據醫保政策的要求，優(yōu)先錄用具有相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫生和護理人員。同時(shí)，醫療機構還需建立招聘程序，包括崗位發(fā)布、簡(jiǎn)歷篩選、面試評估等環(huán)節，以確保招聘過(guò)程的公平性和透明度。
2.考核管理：醫療機構應制定定期的員工考核制度和流程，評估員工在工作中的表現和能力水平。醫保政策要求醫療機構提供質(zhì)量和效益相符的醫療服務(wù)，因此考核標準應以此為基礎，對醫生和護士的臨床技術(shù)和護理質(zhì)量進(jìn)行評估。
3.培訓管理：醫療機構應定期組織各類(lèi)培訓活動(dòng)，提升員工的專(zhuān)業(yè)能力和服務(wù)質(zhì)量。這包括內部培訓、外部培訓和跨部門(mén)培訓等形式。培訓內容可涵蓋醫保政策的相關(guān)知識和要求，以及新的.醫療技術(shù)、臨床指南等。醫療機構還應建立培訓檔案，記錄員工參加培訓的情況和相關(guān)證明。
4.激勵機制：醫療機構需要建立合理的激勵機制，激勵醫護人員積極參與醫保政策的實(shí)施。激勵手段可包括薪資激勵、職稱(chēng)評定、績(jì)效考核、先進(jìn)個(gè)人表彰等。醫療機構可以根據業(yè)績(jì)和貢獻程度，對醫護人員進(jìn)行相應的獎勵和晉升，以提高他們的工作積極性和責任心。
醫保管理制度9
院長(cháng)行政查房是院長(cháng)帶領(lǐng)行政職能部門(mén)負責人定期深入科室，有計劃、有重點(diǎn)地對科室各項工作進(jìn)行全面檢查、現場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深化醫院管理年活動(dòng)，加強科室規范化管理，促進(jìn)科室管理、醫療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過(guò)定期對全院各科室進(jìn)行行政查房，全面檢查醫療護理質(zhì)量、醫德醫風(fēng)、規章制度執行、收費情況等工作，并聽(tīng)取意見(jiàn)，解決問(wèn)題，促進(jìn)科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長(cháng)帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關(guān)人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動(dòng)紀律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專(zhuān)科收治病人管理；護理措施落實(shí)、查對、隔離消毒、無(wú)菌操作、疫情報告等與護理、院感有關(guān)制度執行情況等；設備使用與管理等。同時(shí)對科室提出的疑問(wèn)及實(shí)際困難進(jìn)行現場(chǎng)解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
�。ㄒ唬┬姓芾斫M：
主要檢查科室行政管理、勞動(dòng)紀律、儀表著(zhù)裝，文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度、醫德醫風(fēng)、規章制度落實(shí)情況等。
�。ǘ┖笄诒Ｐl組：
主要檢查科室環(huán)境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問(wèn)題、設備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會(huì )診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執行情況；病歷（包括門(mén)診、留觀(guān)病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規范用藥情況；按專(zhuān)科收治病人情況；臨床教學(xué)開(kāi)展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類(lèi)登記材料的'書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；醫療安全防范措施執行情況等。
�。ㄋ模┳o理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專(zhuān)科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無(wú)菌操作制度等與護理質(zhì)量有關(guān)制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開(kāi)展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長(cháng)總結并提出整改意見(jiàn)。
六、對在查房中發(fā)現的問(wèn)題，要按醫院有關(guān)規定限期整改。對一些原則性問(wèn)題和屢犯或整改效果不滿(mǎn)意的問(wèn)題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱(chēng)晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長(cháng)在查房中提出需要解決的事項，有關(guān)職能科室要加強督辦，并將承辦進(jìn)展情況、處理結果向院長(cháng)或分管院長(cháng)匯報，并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個(gè)科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動(dòng)。
九、各檢查小組可根據本線(xiàn)實(shí)際情況進(jìn)一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫保管理制度10
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”，由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)（以上）醫務(wù)人員負責醫保管理工作，設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員，信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。
四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別，及時(shí)在醫保系統中注冊，確保病人及時(shí)享受醫保待遇。
六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。
十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例，主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí)，必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意，并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn)，監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間，需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的'不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開(kāi)展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后，心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。
十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統，確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心，負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心，按時(shí)財務(wù)結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構，落實(shí)財務(wù)結算情況。
醫保管理制度11
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點(diǎn)醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長(cháng)的'領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。
4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。
5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫保政策宣傳及培訓會(huì )議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度：醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
醫保管理制度12
通過(guò)對全區醫保定點(diǎn)醫藥機構醫�；鸨O管“全覆蓋”，加強對全區各醫保定點(diǎn)醫療機構與定點(diǎn)零售藥店管理，規范醫保定點(diǎn)服務(wù)行為，依法依規強化監管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫�；痖L(cháng)效監管制度，切實(shí)維護參保人員合法權益。
包括日常監管、專(zhuān)項檢查（含各部門(mén)聯(lián)合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點(diǎn)回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò )數據分析監測等方式。
日常監管：主要核查各定點(diǎn)醫藥機構遵守《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》、執行《安徽省基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的監督管理，是“全覆蓋”監管的主要手段。
專(zhuān)項檢查（含各部門(mén)聯(lián)合檢查）：主要是根據上級有關(guān)部門(mén)的醫保工作實(shí)際情況，在特定時(shí)期或特定的范圍，針對突出的問(wèn)題開(kāi)展的重點(diǎn)監督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進(jìn)行的監督檢查。
第三方審核：由第三方審核機構，對定點(diǎn)醫療機構醫保住院病案的抽查審核。
重點(diǎn)回頭看檢查：是在日常監管、專(zhuān)項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問(wèn)題進(jìn)行回頭檢查。
網(wǎng)絡(luò )數據分析監測：是對各定點(diǎn)機構醫保信息數據進(jìn)行整理分析、測算，監控違法、違規現象等。
20xx年對全區所有定點(diǎn)醫藥機構實(shí)現100%全覆蓋檢查，檢查監管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進(jìn)行一次。
監管檢查工作是省市區打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)的工作重點(diǎn)，是專(zhuān)項行動(dòng)的深化與延伸，為強化工作職責，落實(shí)責任，成立兩個(gè)工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫保專(zhuān)家庫成員2名），在各批次監管檢查中交叉執行。
即日起至20xx年底。
�。ㄒ唬┮幏夺t保行為。通過(guò)監督檢查，核對全區基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構的基本數據，完善定點(diǎn)醫藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫保各項政策要求和法律法規規定，對發(fā)現的各種不規范行為，及時(shí)指出，要求整改，并予以記錄。情節嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過(guò)監督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區各定點(diǎn)醫藥機構的行為進(jìn)一步得到規范。
�。ǘ﹪啦檫`法騙保行為。對發(fā)現違法違規行為，依法依規從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛健、公安、市場(chǎng)監管、審計、監察等部門(mén)密切配合，移交相關(guān)違法違規線(xiàn)索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
�。ㄈ┙㈤L(cháng)效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現的問(wèn)題，結合我區工作實(shí)際，創(chuàng )新監管手段，提升監管能力，堵塞風(fēng)險漏洞，建立健全基金長(cháng)效監管制度體系。加快醫�；鸨O管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫藥服務(wù)機構和參保人員責任意識，自覺(jué)維護醫�；鸢踩�。
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫療機構。
2、是否存在重復、分解、過(guò)度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規診療行為；
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導醫療消費等；
6、是否存在未經(jīng)批準擅自使用診療項目，并納入醫�；鹬Ц缎袨�；
7、定點(diǎn)醫療機構醫保協(xié)議醫師積分考核，按照《安徽省醫療保障協(xié)議醫師管理辦法（試行）》（皖醫保發(fā)〔20xx〕12號）文件執行，對存在違規行為的醫保醫師，現場(chǎng)告知扣分處理事項，并出具《醫保醫師扣分告知書(shū)》。
8、其他違反基本醫療保險規定的.行為。
�。ǘ┒c(diǎn)衛生室或診所。
監督檢查包括《醫保醫療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時(shí)是否嚴格核驗身份信息，門(mén)診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫療保險規定的行為。
�。ㄈ┒c(diǎn)零售藥房。
監督檢查包括《醫保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營(yíng)業(yè)證照（《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》、《執業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執業(yè)藥師是否在崗。店內是否擺放、銷(xiāo)售除經(jīng)營(yíng)藥品、醫療保健器械、消毒用品、醫用材料外其他物品（如各類(lèi)生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經(jīng)營(yíng)區域），其他違反基本醫療保險規定的行為。
城區內定點(diǎn)醫藥機構均系市、區兩級醫保共同定點(diǎn)，為避免多點(diǎn)檢查、重復檢查等現象，與市局會(huì )同協(xié)商，由市局統一安排采取聯(lián)合檢查和日常監管相結合。
認真謀劃，熟練掌握醫保法規政策，根據打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)部署和要求，有重點(diǎn)、有針對性的監督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監督檢查取得實(shí)效，確保監督檢查不走形式、不走過(guò)場(chǎng)。
1、加強定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)管理。將日常醫務(wù)審核與實(shí)地檢查有機結合，提高定點(diǎn)醫藥機構自覺(jué)執行醫療保險服務(wù)協(xié)議的法律意識。
2、著(zhù)力提高監督檢查整改力度。被監督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點(diǎn)資格。
3、及時(shí)上報監督檢查工作情況。監督檢查工作結束后，監督檢查小組要將監督檢查工作開(kāi)展情況及發(fā)現問(wèn)題以書(shū)面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執行監督檢查工作紀律。不準接受被監督檢查對象安排的住宿；不準接受被監督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂(lè )和無(wú)償提供的交通、通訊工具；不準接受被監督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價(jià)證券或報銷(xiāo)任何因公因私費用；不準向被監督檢查對象提出其他與監督檢查工作無(wú)關(guān)的要求。
醫保管理制度13
作者簡(jiǎn)介:
姓名:羅衛國工作單位:中國藥科大學(xué)醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱(chēng):講師;研究方向:藥店管理。
姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。
前言
醫療保險定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進(jìn)醫院藥房和定點(diǎn)藥店之間的競爭,以改善藥學(xué)服務(wù),合理降低藥價(jià)。定點(diǎn)藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來(lái)便利和實(shí)惠,在當前實(shí)施過(guò)程中存在哪些問(wèn)題。本文通過(guò)問(wèn)卷調查與深度訪(fǎng)談,對當前江蘇省定點(diǎn)藥店的管理現狀進(jìn)行了分析。本研究的資料來(lái)源:(1)定量資料來(lái)源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無(wú)錫、揚州、鹽城六城市擁有定點(diǎn)藥店購藥經(jīng)歷的城鎮居民進(jìn)行的問(wèn)卷調查。(2)定性資料主要來(lái)自對上述6城市的21家定點(diǎn)藥店進(jìn)行的深度訪(fǎng)談。(3)問(wèn)卷調查與深度訪(fǎng)談的實(shí)施期間:20xx年6月30日―9月30日。
一、我國定點(diǎn)藥店管理政策的歷史沿革
定點(diǎn)藥店是中國醫療體制改革過(guò)程的新生事物。長(cháng)期以來(lái)我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務(wù)又提供藥品服務(wù),患者在醫院看完病后只能在醫院進(jìn)行配藥。以后即便出現零星的社會(huì )藥店,但由于當時(shí)的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會(huì )藥店配藥不能計入公費與勞保報銷(xiāo),這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷(xiāo)售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。
根據醫藥分開(kāi)管理的思路,1998年12月國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過(guò)建立定點(diǎn)藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點(diǎn)藥店的競爭[1]。國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部下發(fā)的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點(diǎn)藥店的資格審批、日常管理、服務(wù)規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》,開(kāi)始將定點(diǎn)藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點(diǎn)零售藥店的建立、實(shí)施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷(xiāo)售的利益分配格局被打破。有資料顯示,20xx年參保人員到醫保定點(diǎn)藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。
定點(diǎn)零售藥店,是指經(jīng)統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)零售藥店資格,并經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點(diǎn)零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔相應責任的零售藥店[3]。
二、醫保定點(diǎn)藥店管理中存在的問(wèn)題
1、定點(diǎn)藥店監管部門(mén)的監管現狀
(1)藥店準入管理方面的問(wèn)題
目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實(shí)行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營(yíng)業(yè)面積不得少于100平方米、年營(yíng)業(yè)額不得少于20萬(wàn)、開(kāi)業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執業(yè)藥師、營(yíng)業(yè)范圍明確不得經(jīng)營(yíng)生活用品等,同時(shí)藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進(jìn)行打分,分數高者優(yōu)先,同時(shí)要考慮定點(diǎn)藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實(shí)際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時(shí)我們發(fā)現在方圓一百米以?xún)扔泻脦准叶c(diǎn)藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門(mén)附近,在很小的范圍內林立著(zhù)幾家定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)藥店過(guò)于密集顯然會(huì )加劇競爭,使得定點(diǎn)藥店收益下降。另外我們發(fā)現很多定點(diǎn)藥店的營(yíng)業(yè)面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點(diǎn)藥店的審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點(diǎn)藥店。
(2)有些地區監管部門(mén)的檢查頻率較低
本次調研發(fā)現各地區的相關(guān)政府部門(mén)對醫保定點(diǎn)藥店的檢查頻率差別較大。規定一個(gè)月進(jìn)行一次檢查,但有些地方由于定點(diǎn)藥店的數量太多,使得相關(guān)管理部門(mén)檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚�(gè)月一次甚至是半年一次。這會(huì )增加定點(diǎn)藥店違規操作的發(fā)生。
(3)網(wǎng)絡(luò )系統不健全
江蘇省要求醫保中心通過(guò)網(wǎng)絡(luò )對定點(diǎn)藥店藥價(jià)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,以確保藥品的銷(xiāo)售價(jià)格不能超過(guò)最高限價(jià)。一般國家發(fā)改委會(huì )定期公布最高限價(jià)文件,醫保中心會(huì )將最高限價(jià)錄入到網(wǎng)絡(luò )系統,如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過(guò)最高限價(jià)就則無(wú)法使用定點(diǎn)藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡(luò )監管系統。而在其它地區的網(wǎng)絡(luò )系統不能完全覆蓋每一家定點(diǎn)藥店,使得應用網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行實(shí)時(shí)監控無(wú)法實(shí)現。
2、定點(diǎn)藥店內部經(jīng)營(yíng)管理方面的問(wèn)題
(1)以物代藥進(jìn)行銷(xiāo)售
這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進(jìn)行醫保結算。一方面藥店可以通過(guò)這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來(lái)說(shuō)能夠用醫�？ㄙI(mǎi)到保健品等非常劃算。
(2)采用附贈藥品或者有禮銷(xiāo)售的方式銷(xiāo)售藥品
我們通過(guò)走訪(fǎng)定點(diǎn)藥店發(fā)現了上述現象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎銷(xiāo)售或是買(mǎi)一贈一的促銷(xiāo)廣告。
(3)銷(xiāo)售醫保目錄以外的藥品
主要的方式就是用置換的方式來(lái)銷(xiāo)售一些醫保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫�？ㄟM(jìn)行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來(lái)的,而且在查賬時(shí)也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來(lái)。此做法是比較隱蔽的違規行為。
(4)違反憑借處方配售藥品的相關(guān)規定
主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點(diǎn)醫療機構的處方配售藥品并且進(jìn)行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發(fā)生在抗生素的銷(xiāo)售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類(lèi)藥物還像以前那樣可以隨便進(jìn)行銷(xiāo)售和購買(mǎi),所以要求藥店營(yíng)業(yè)人員配藥,有部分營(yíng)業(yè)員為了藥店的利益便在無(wú)處方的情況下配售處方藥,并且用醫�？ㄟM(jìn)行結算。上述現象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營(yíng)業(yè)人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點(diǎn)醫院的原因。
(5)超量銷(xiāo)售藥品
表現為違反醫保藥品限量銷(xiāo)售的有關(guān)規定,超量銷(xiāo)售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時(shí)除醫�？ê蜕矸葑C以外必須攜帶該病歷,每次買(mǎi)完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷(xiāo)售藥品。但在江蘇省的很多地區沒(méi)有沒(méi)有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。
(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開(kāi)
按照有關(guān)規定,鎮江市的定點(diǎn)藥店醫保柜立設置于專(zhuān)門(mén)劃出的區域,在這個(gè)區域中的藥品都是用醫�？ㄟM(jìn)行結算。這樣做有利于更好地進(jìn)行藥品分類(lèi),整理賬目以及盤(pán)點(diǎn)。但在其它地方,定點(diǎn)藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫�！弊謽�。
(7)藥店營(yíng)業(yè)人員的構成存在問(wèn)題
定點(diǎn)藥店管理辦法硬性規定了定點(diǎn)藥店的營(yíng)業(yè)人員構成,強調在營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪(fǎng)問(wèn)的部分規模較小的定點(diǎn)藥店在營(yíng)業(yè)時(shí)間無(wú)藥師在崗。事實(shí)上藥師在崗有利于提高服務(wù)水平,對藥店的長(cháng)遠發(fā)展是有好處。某定點(diǎn)藥店的店長(cháng)告訴我們[5]:“藥店中有執業(yè)藥師或者藥師會(huì )比沒(méi)有藥師營(yíng)業(yè)收入更加可觀(guān),因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務(wù),只要到店購買(mǎi)過(guò)一次藥的顧客,之后還會(huì )因為全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)再次光顧�！�
另外我們在問(wèn)卷調查中也發(fā)現,具有定點(diǎn)藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學(xué)服務(wù),但仍有約四成的受訪(fǎng)者表示未得到藥師服務(wù),這說(shuō)明當前執業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)提供仍不完善。
(8)定點(diǎn)藥店24小時(shí)營(yíng)業(yè)的執行情況
在走訪(fǎng)過(guò)的'21家定點(diǎn)藥店中,雖然大部分表示能夠24小時(shí)不間斷地提供醫療服務(wù)。但問(wèn)題是其中部分藥店在夜間無(wú)執業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務(wù),并且不能提供刷卡服務(wù),顧客購藥只能通過(guò)現金支付。而此次的問(wèn)卷調查結果也顯示,擁有在定點(diǎn)藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數人未能購買(mǎi)到藥品。這說(shuō)明當前相當多的定點(diǎn)藥店實(shí)際上未能提供24小時(shí)服務(wù)。
(9)定點(diǎn)藥店對顧客的身份核對執行不力
目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過(guò)對定點(diǎn)藥店的暗訪(fǎng)以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過(guò)程中一定要人、證、卡統一才會(huì )向患者售藥。這樣做能夠避免醫�？▉y用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點(diǎn)藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關(guān)證件,只要其攜醫�？ū憧伤⒖�。
3參保人購藥過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
我們通過(guò)對醫保中心官員以及定點(diǎn)藥店店員的訪(fǎng)談,發(fā)現當前參保人在購藥環(huán)節存在以下問(wèn)題。
(1)冒用、出借醫�？�
表現為有些參保人將自己的醫�？ê歪t療保險證借給自己的親戚和朋友等進(jìn)行就近配藥;同時(shí)有些人冒用其他參保人員的醫�？ê歪t療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。
(2)非法販賣(mài)醫保藥品
使用自己的醫療保險證件以及醫�？�,將從醫保定點(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫療機構購買(mǎi)的藥品非法賣(mài)給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。
(3)濫用醫�？ㄟM(jìn)行購藥
有少數參保人員持自己的醫�？ê歪t療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進(jìn)行就醫購藥,或是到多家定點(diǎn)藥店進(jìn)行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫�；鸬睦速M。
三、完善醫保定點(diǎn)藥店管理的若干建議
我們認為當前醫保定點(diǎn)藥店管理方面存在的絕大部分問(wèn)題與政府相關(guān)部門(mén)的監管不力有關(guān)。因此在改進(jìn)建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門(mén)強調監察人員數量不足。但通過(guò)對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點(diǎn)藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核,對一些不符合規定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過(guò)度競爭。(2)加大對定點(diǎn)藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪(fǎng)方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點(diǎn)藥店直接取消其定點(diǎn)藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點(diǎn)藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點(diǎn)藥店對違規現象進(jìn)行舉報。
醫保管理制度14
為確保醫保聯(lián)網(wǎng)計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實(shí)現系統安全、數據安全、網(wǎng)絡(luò )安全和應用安全的目標，特制定醫保聯(lián)網(wǎng)計安全應急應急管理制度。
一、落實(shí)責任主體
主管部門(mén)負責所有醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機信息安全，本店專(zhuān)人操作員為本店醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網(wǎng)絡(luò )安全監管員和責任人。
二、強化安全意識
定期進(jìn)行全員網(wǎng)絡(luò )安全知識學(xué)習和培訓，提高人員政治、業(yè)務(wù)水平，全員參與，齊抓共管，把相關(guān)措施落到實(shí)處，確保網(wǎng)絡(luò )的安全有效運行。專(zhuān)人負責，定期更改系統口令。
三、計算機網(wǎng)絡(luò )應急管理
出現了專(zhuān)用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯(lián)網(wǎng)計算機上文件時(shí)立即聯(lián)系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時(shí)更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進(jìn)行追責和上報主管部門(mén)處理。重要的數據文件的多份拷貝異盤(pán)存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進(jìn)行電腦硬件和網(wǎng)絡(luò )傳輸的.檢測，確保電腦的正常運行和網(wǎng)絡(luò )的安全高效支持，發(fā)現電腦運行異�；蚓W(wǎng)絡(luò )傳輸卡頓，及時(shí)與維保單位聯(lián)系，及時(shí)排除故障，并把相關(guān)情況登記在案。發(fā)現有移動(dòng)設備與醫保聯(lián)網(wǎng)計算機有非經(jīng)許可的必要的數據交換或安裝輸出等，及時(shí)上報上級責任人和上級單位部門(mén)，并做好相關(guān)證據和現場(chǎng)的保護和保存，配合相關(guān)部門(mén)的調查處理。對相關(guān)主管部門(mén)日常檢查或巡查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)整改，完整記錄，盡快完善相關(guān)措施，確保網(wǎng)絡(luò )運行的安全，確保醫保線(xiàn)路為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，無(wú)任何人員通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。
醫保管理制度15
在提高農村居民醫療保障水平的目標指引下，國家在新農合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農戶(hù)不會(huì )因成員得大病而出現返貧的狀況。從近年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，在農戶(hù)積極參合的同時(shí)，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問(wèn)題。就問(wèn)題的表現來(lái)看，主要包括：
�。�1）定點(diǎn)醫院的不合規行為使然；
�。�2）基金監管缺位；
�。�3）醫療條件差所形成的基金支出超額；
�。�4）對某些病人補償水平過(guò)低等四個(gè)方面。不難看出，如何有效應對上述問(wèn)題，便直接關(guān)系到基金管理的合理性。從而，這也構成本文立論的出發(fā)點(diǎn)。
從以上四個(gè)方面的問(wèn)題中還能看出，當前新農合基金管理所存在的誤區具有系統性特征，表明無(wú)法在短期內給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開(kāi)討論。
一、新農合基金管理的誤區
在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個(gè)問(wèn)題轉換為誤區進(jìn)行討論。
�。ㄒ唬┗鸸芾碚`區的外部因素
就外部因素所導致的基金管理誤區，實(shí)則在于定點(diǎn)醫院的不合規行為使然，這種不合規行為可以統稱(chēng)為“過(guò)度醫療”。即定點(diǎn)醫院并沒(méi)有嚴格執行有關(guān)制度，擅自將門(mén)診轉換為住院；同時(shí)，在某些利益驅使下出現了過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等情況。這二者所產(chǎn)生的疊加效應，便直接導致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農戶(hù)的經(jīng)濟負擔。關(guān)于這種外生因素所導致的誤區，時(shí)常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問(wèn)題都來(lái)源于內外兩方面的原因。實(shí)踐表明，唯有控制住過(guò)度醫療這一不良現象，才能確�；鸸芾淼挠行�。
�。ǘ┗鸸芾碚`區的內部因素
據了解，20xx年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過(guò)15%。有的因基金透支而動(dòng)用風(fēng)險基金，導致基金抗風(fēng)險能力減弱。這一現狀的出現，則來(lái)源于基金內部監管缺位。在專(zhuān)項基金監管中不能只是就形式要件進(jìn)行審核，還應就要件背后經(jīng)濟事件的真實(shí)性和合理性展開(kāi)考察。之所以出現基金透支現象，除了有定醫院點(diǎn)過(guò)度醫療和診斷準確性不夠的因素外，還涉及到對各醫院所上報的新農合資料進(jìn)行真實(shí)性考察。
二、針對誤區的反思
針對誤區所開(kāi)展的反思，主要有兩個(gè)目的：
�。�1）就產(chǎn)生根源進(jìn)行剖析；
�。�2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個(gè)方面展開(kāi)反思。
�。ㄒ唬┱`區的形成根源
1、外部因素的形成根源�？偟膩�(lái)說(shuō)，外部因素的形成根源看似是受目前醫療大環(huán)境的影響，實(shí)則在于醫院的逐利性使然。在具有公益性質(zhì)的新農合醫療體制下，定點(diǎn)醫院往往容易偏離公益性目標，而是關(guān)注自身的局部利益。這種心態(tài)的產(chǎn)生不僅來(lái)自于市場(chǎng)經(jīng)濟條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫療行為監管的緣故。
2、內部因素的形成根源。內部因素的形成同樣在于某些定點(diǎn)醫院的逐利性使然。不難理解，定點(diǎn)醫院仍然面臨著(zhù)不斷優(yōu)化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿(mǎn)足現實(shí)需要的情況下，必然會(huì )在基金管理上做文章。從而，違規申報基金使用信息便不難理解了。
�。ǘ⿲Σ叩姆椒ㄋ伎�
正如在上文提到的，需要通過(guò)系統性調整來(lái)最終解決目前存在的一系列問(wèn)題。但事實(shí)是，若是這樣的話(huà)將難以在短期內給出應急方案來(lái)。為此，從戰術(shù)層面來(lái)看，可以分別做以下兩個(gè)方面的方法思考。
1、針對外部因素方面。在該方面，應從加強行為監管的角度出發(fā)，形成長(cháng)效和不定期的人員下訪(fǎng)制度。在當前管辦還未分離的情況下，引入市場(chǎng)原則采取定點(diǎn)醫院退出機制。
2、針對內部因素方面。由于新農合基金存在著(zhù)透支現象，必然將通過(guò)使用風(fēng)險基金來(lái)彌補差值。毫無(wú)疑問(wèn)，這種解決方式又將增大基金管理的風(fēng)險規避成本。因此，可以考慮引入風(fēng)險預警制度。
三、反思基礎上的對策構建
根據以上所述并在反思基礎上，新農合基金管理對策可從以下三個(gè)方面展開(kāi)構建。
�。ㄒ唬┟鞔_管理目標
從新農合本身的目標來(lái)看，其在于提高農民的醫療福利水平，并幫助他們規避因病返貧的風(fēng)險。在這一總目下，基金管理目標則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農民之間給予合理配置，從而切實(shí)履行新農合的目標導向。明確目標是對策構建的首要任務(wù)，其給予了上級主管部門(mén)在規范定點(diǎn)醫院行為和資金監管上的著(zhù)眼點(diǎn)。
�。ǘ﹥�(yōu)化管理手段
在上述基金管理目標下，優(yōu)化管理手段在上文方法基礎上給予展開(kāi)。具體包括：
�。�1）各級衛生行政部門(mén)要加大對新農合定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為的`日常監管，嚴格執行定點(diǎn)醫療機構準入與退出機制，強化醫療費用三級審核，嚴格核減不合理醫藥費用。
�。�2）通過(guò)核查、分析各醫療機構上報的新農合相關(guān)資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現異常的單位予以及時(shí)的預警，防止基金出現不合理的超支，保障新農合基金安全運行，維護參合農民利益。
�。�3）積極探索住院費用按病種定額付費、限額付費、按項目付費和住院床日付費等多種支付方式相結合的模式，控制醫藥費用不合理上漲。
�。�4）加強經(jīng)辦機構的能力建設，提高新農合管理水平和工作效率。
�。ㄈ┙⑼顺鰴C制
不難想象，即使通過(guò)以上管理手段的優(yōu)化，也難以完全規避目前所存在的管理誤區。畢竟，因上級主管部門(mén)監管力度有限，以及普遍出現的信息不對稱(chēng)問(wèn)題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實(shí)施效果。因此，筆者建議：在醫療衛生機構體制改革的大背景下，引入市場(chǎng)機制中的招投標措施，也許能在競爭環(huán)境下強化定點(diǎn)醫院對內外因素的規范意識。當然，作為爭奪定點(diǎn)醫院身份的招投標制度，還面臨著(zhù)制度缺位和內部人操作等問(wèn)題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補充。
綜上所述，以上便構成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來(lái)構建對策，但無(wú)論怎樣都應遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。
四、小結
通過(guò)以上討論，可將基金管理誤區分為外部因素和內部因素。內外因素的形成根源主要源于定點(diǎn)醫院的逐利性使然。為此，應明確管理目標、優(yōu)化管理手段和建立退出機制。在醫療衛生機構體制改革的大背景下，還應引入市場(chǎng)機制中的招投標措施。作為爭奪定點(diǎn)醫院身份的招投標制度，還面臨著(zhù)制度缺位和內部人操作等問(wèn)題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補充。最后，本文權當拋磚引玉之用。
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