全科慢病管理工作計劃
光陰的迅速，一眨眼就過(guò)去了，又迎來(lái)了一個(gè)全新的起點(diǎn)，此時(shí)此刻我們需要開(kāi)始做一個(gè)計劃�？墒堑降资裁礃拥挠媱澆攀沁m合自己的呢？下面是小編為大家收集的全科慢病管理工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務(wù)規范20xx年版、》的要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛生服務(wù)基本項目績(jì)效考核辦法》中慢病管理的`目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
全科4、5診室、
三、服務(wù)內容：
一、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務(wù)中心站、就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓、每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導在門(mén)診登記中反映、。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人中心4454人；服務(wù)站591人、。
二、隨訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
1、測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和或、舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心站、應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
2、若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
3、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數BMI、。
4、詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、分類(lèi)干預
1、對血壓控制滿(mǎn)意收縮壓<140且舒張壓<90mmHg、、無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。
2、對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和或、舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
3、對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
4、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
四、健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
1、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群本人注：直系親屬有2型糖尿病、進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務(wù)人員的健康指導在門(mén)診登記中反映、。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40% ≈20xx人中心1838人；服務(wù)站244人、
二、隨訪(fǎng)評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。
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