工傷申請書(shū)模板錦集十篇
在如今這個(gè)年代，我們會(huì )使用上申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編整理的工傷申請書(shū)10篇，希望對大家有所幫助。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
20xx年12月25日
工傷申請書(shū) 篇2
尊敬的金寨鎮政府領(lǐng)導：
我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時(shí)具體情況做以說(shuō)明：
1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線(xiàn)，在一次上桿架線(xiàn)時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個(gè)多月，當時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個(gè)多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家。
回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的政策越來(lái)越好，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò)，連低保都沒(méi)有享受過(guò)�，F年齡以大，家庭經(jīng)濟無(wú)保，特向政府部門(mén)申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導幫我解決現在的困難。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年2月25日
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）
�。骸痢�
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師
地址:xxxxx廣場(chǎng)C區九層
電話(huà):0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時(shí)，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
工傷申請書(shū) 篇7
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書(shū) 篇8
根據社保局《關(guān)于調整工傷保險費率政策的`通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類(lèi)，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類(lèi)》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險。
特此申請，請領(lǐng)導批準!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇9
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(cháng)電話(huà)：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區隊長(cháng)電話(huà)5946×××,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊里。6,7,8三個(gè)月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現在鋼板還沒(méi)有取出�，F在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區隊，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現在我該怎么辦？
無(wú)奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進(jìn)一區喬××
工傷申請書(shū) 篇10
一、工傷醫療費報銷(xiāo)
職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
二、舊傷復發(fā)、康復治療核準
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫療機構就醫。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的，由協(xié)議醫療機構提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見(jiàn)，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
四、個(gè)人醫藥費用報銷(xiāo)
工傷職工報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫療機構治療工傷的費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
五、輔助器具配置核準與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報送下列資料辦理備案手續：個(gè)人填報的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）核定。
八、供養親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）進(jìn)行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿(mǎn)前30日之內年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）蓋章確認。
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