傷殘鑒定申請書(shū)模板
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編整理的傷殘鑒定申請書(shū)模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
傷殘鑒定申請書(shū)模板1
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
請求事項
1、 傷殘等級
2、 誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
3、 護理人數及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
4、 后續治療費
事實(shí)和理由
申請人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現依據相關(guān)法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進(jìn)行鑒定。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板2
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話(huà)xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板3
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話(huà)xx
被申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話(huà)xx
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時(shí)間
申請事實(shí)與理由：
x年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經(jīng)過(guò)中心醫院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板4
____________：
因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進(jìn)行鑒定。
申請人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關(guān)材料____份。
注：
1．如果申請人是未成年學(xué)生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學(xué)校，則應注明法定代表人的基本情況。
2．寫(xiě)作“事實(shí)與理由”部分，一般分兩個(gè)層次來(lái)寫(xiě)：先寫(xiě)傷害事故發(fā)生的`基本情況，再說(shuō)明申請鑒定的理由和法律依據。對事實(shí)的敘述既要清楚明了，又要簡(jiǎn)明扼要；理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。
3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予
申請內容:
1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。
2、護理依賴(lài)程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時(shí)，要求護理費的’依據)。
申請人:xxx(本人親筆簽名)
xxxx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板5
__ 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_ 年 _ 月 _ 日
單位意見(jiàn)：___
單位蓋章：
_ 年 _ 月 _ 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知
一、 申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請人)在接到工傷認定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定的，應當向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提交授權委托書(shū)。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書(shū)原件及復印件。
2、填寫(xiě)濮陽(yáng)市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書(shū)了解工傷鑒定的有關(guān)內容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的`程序、工傷鑒定的申請時(shí)間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在的法律知識欄目都有涉及，詳情的法律知識欄目。
傷殘鑒定申請書(shū)模板6
申請人：______，男，____________年______月生，漢族，現住江陰市華士鎮
請求對右眼失明、面部骨折構成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。
申請人訴______等因交通事故人身?yè)p害賠償一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對申請人的'傷情進(jìn)行鑒定。
此致
南京市玄武區人民法院
申請人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請書(shū)模板7
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：___，男，漢族，____年__月__日生，家住____，身份證號碼____，系____工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：____
申請事項：傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20__年__月__日在__工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)____人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)__縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
日期：20__年__月__日
傷殘鑒定申請書(shū)模板8
xx交警支(大、中)隊(根據處理的`機關(guān)書(shū)寫(xiě)):
我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。
今年xx月xx日x時(shí)x分許，我在xx街xx處被一輛xx車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認定書(shū))，經(jīng)xx市人民醫院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě))，通過(guò)xx天治療，現在xx處仍然xx(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內無(wú)法恢復，特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。
2、護理依賴(lài)程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時(shí)，要求護理費的依據)。傷殘鑒定申請書(shū)。
申請人:xxx(本人親筆簽名)
xxxx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板9
__市人力資源和社會(huì )保障局：
本人__，男，漢族，____年__月__日出生；身份證號碼____；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組，聯(lián)系電話(huà)______x。
本人于__月__日16：30左右，在北京地鐵六號線(xiàn)03標項目部工作過(guò)程中，本人（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4.5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板10
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是____(用工單位)的員工___，身份證號碼： ____。于20__年__月__日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
20__年__月__日
單位意見(jiàn)：___
單位蓋章：
20__年__月__日
傷殘鑒定申請書(shū)模板11
申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：___________。
請求事項：請求______法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區______法院
申請人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請書(shū)模板12
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：，男，漢族，xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xx工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：xxx
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在x工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結膜裂傷
2，結膜多發(fā)異物留存
3，視神經(jīng)挫傷，為工傷
申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20xx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板13
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王AA系申請人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
ZZ市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XX
年 月 日
傷殘鑒定申請書(shū)模板14
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。傷殘鑒定申請書(shū)。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
x市港北區人民法院
申請人:xxx
xxxx年x月xx日
傷殘鑒定申請書(shū)模板15
申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮經(jīng)二路60號。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.
監護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯(lián)系電話(huà)：130xxxxxxxx. 被申請人：濱州市優(yōu)撫醫院， 負責人
地址：長(cháng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時(shí)間
申請事實(shí)與理由
20xx年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經(jīng)過(guò)中心醫院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
濱州市濱城區人民法院
申請人：xx 監護人：xx
二0xx年一月十日
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