關(guān)于工傷申請書(shū)15篇
在當今不斷發(fā)展的世界，用到申請書(shū)的地方很多，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編幫大家整理的關(guān)于工傷申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
關(guān)于工傷申請書(shū)1
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話(huà)：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為_(kāi)___，后轉入______醫院治療，仍診斷為_(kāi)_______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
__月__日
關(guān)于工傷申請書(shū)2
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
關(guān)于工傷申請書(shū)3
制作工傷認定書(shū)是勞動(dòng)行政部門(mén)作出工傷認定的關(guān)鍵環(huán)節之一，從實(shí)踐看來(lái)，制作一份規范的工傷認定書(shū)應把握好以下四要素。
要素之一：工傷認定書(shū)的類(lèi)型要規范統一。這里所指的工傷認定書(shū)的類(lèi)型，根據勞動(dòng)行政部門(mén)作出的結論性的意見(jiàn)可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動(dòng)行政部門(mén)向當事人發(fā)出的行政決定書(shū)也就只有認定為因工負傷的決定書(shū)或認定為非因工負傷的決定書(shū)兩種，但在日常工作實(shí)踐中，不少勞動(dòng)行政部門(mén)向當事人發(fā)出的行政決定書(shū)卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書(shū)。有人認為，事故調查報告與工傷認定書(shū)是一回事，其實(shí)不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個(gè)前提條件，或者說(shuō)它為工傷認定提供了事實(shí)上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書(shū)。
要素之二：陳述工傷事故的事實(shí)要準確無(wú)誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒(méi)有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業(yè)，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會(huì )提出行政復議或訴訟。從這個(gè)角度而言，制作工傷認定書(shū)，確定工傷認定的事實(shí)尤為重要：首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書(shū)中涉及的事實(shí)部分，包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實(shí)應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書(shū)中描述職工受傷的事實(shí)時(shí)，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。
要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動(dòng)行政部門(mén)的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點(diǎn)，首先是法律法規的效力問(wèn)題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門(mén)規章和地方政府規章;部門(mén)規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關(guān)于工傷認定方面，除了國務(wù)院、國家勞動(dòng)保障部的有關(guān)規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí)，新法律優(yōu)于舊法律;新法規優(yōu)于舊法規;新規章優(yōu)于舊規章;新規范性文件優(yōu)于舊規范性文件。
要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動(dòng)行政部門(mén)的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內提出”。所以，根據以上相關(guān)規定，勞動(dòng)行政部門(mén)在制作工傷認定決定書(shū)時(shí)，應當在文書(shū)的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動(dòng)行政部門(mén)在工傷認定決定書(shū)中還要加蓋勞動(dòng)行政機關(guān)的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規范的決定書(shū)，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時(shí)還要載明上報備案單位的名稱(chēng)，比如說(shuō)上級勞動(dòng)保障部門(mén)或主管行政復議的部門(mén)等。
以上四點(diǎn)內容就是工傷認定申請書(shū)的相關(guān)格式要求，大家在寫(xiě)工傷認定申請書(shū)之前，可以看看相關(guān)介紹了解一下應該注意哪些方面，這樣寫(xiě)出來(lái)的申請書(shū)才是自己想要的，并且是符合規定的。更多工傷認定申請書(shū)的知識，歡迎你到網(wǎng)站咨詢(xún)了解。
如何進(jìn)行工傷認定
一天24小時(shí)，除了晚上睡覺(jué)，其余大部分時(shí)間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時(shí)候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問(wèn)題吧。如何進(jìn)行工傷認定才能讓自己在受傷時(shí)能有人負責“買(mǎi)單”，且聽(tīng)小編為你慢慢道來(lái)。
根據我國20xx年1月1日實(shí)行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應當被認定為工傷：
《工傷保險條例》第十四條規定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的�！厩疤釛l件是“工作時(shí)間”和“工作場(chǎng)所”是兩個(gè)必須同時(shí)具備的條件，同時(shí)還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故等類(lèi)似傷害�！�
�。ǘ┕ぷ鲿r(shí)間前后在工作場(chǎng)所內，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的�！尽肮ぷ鲿r(shí)間前后”是指非工作時(shí)間內，具體講是開(kāi)工前或收工后的一段時(shí)間，譬如上班時(shí)間為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結束一天的工作，但是職工提前在8點(diǎn)30分到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)間到 18點(diǎn)半等等，均可以認定為“工作時(shí)間前后”，但是有一點(diǎn)則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動(dòng)機器做準備工作，或者關(guān)閉機器后收拾與工作有關(guān)的機器、工具等�！�
�。ㄈ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的�！尽肮ぷ鲿r(shí)間”和“工作場(chǎng)所”必須同時(shí)具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來(lái)自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時(shí)候蓄意對職工進(jìn)行打擊報復，對其人身進(jìn)行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等�！�
�。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的�！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病�！�
�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明�！尽耙蚬ね獬銎陂g”含因工出差以及因工臨時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等，同時(shí)必須是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發(fā)生事故時(shí)下落不明�！�
�。┞毠ぴ诤侠頃r(shí)間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線(xiàn)的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的。（新工傷保險條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。對于探親訪(fǎng)友時(shí)遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷�！渴艿綑C動(dòng)車(chē)事故傷害的，還應該增加關(guān)于非法駕駛的問(wèn)題，這種問(wèn)題一般駕駛二輪摩托車(chē)居多，對于非法駕駛（無(wú)證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。
�。ㄆ撸┓�、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
這是一條法律上的兜底條款規定，由于工傷事故的復雜性和不確定性不僅需要專(zhuān)門(mén)的法律、行政法規的規范性強制性規定，也需其他法律法規做出相應調整，對于法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷范疇中�！�
《工傷保險條例》第十五條規定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的�！緝蓚�(gè)條件須同時(shí)具備：“工作時(shí)間”和“工作崗位”;“突發(fā)疾病死亡”是指：1、職工突發(fā)與工作無(wú)關(guān)的疾病導致死亡。如果是與工作有關(guān)的疾病而導致死亡，應當按照《工傷保險條例》第十四條的規定認定工傷。2、在工作崗位上突發(fā)與工作無(wú)關(guān)并沒(méi)有導致立即死亡的疾病，但是在48小時(shí)內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同為工傷�！�
�。ǘ┰趽岆U救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。
�。ㄈ┞毠ぴ谲婈牱�，因戰、因工致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的�！踞槍D業(yè)軍人的保護，軍人在戰斗中或者在履行職責中負傷致殘，依據《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》之規定，軍人傷殘對于經(jīng)有關(guān)部門(mén)評殘，取得傷殘軍人證的.退伍軍人，如果在用人單位舊病復發(fā)，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國家利益已經(jīng)付出代價(jià)，為切實(shí)保障革命軍人的利益而做出這樣的規定�！�
《工傷保險條例》第十六條規定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
�。ㄒ唬┮蚬室夥缸�;
�。ǘ┳砭茖е聜龅�;
�。ㄈ┳詺埢蛘咦詺⒌�。
受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買(mǎi)單，這是現下勞動(dòng)者普遍擔心的一個(gè)問(wèn)題。通過(guò)365小編為您的解答，在因工受傷時(shí)，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠用不上“工傷”！
工傷認定可以找哪些部門(mén)
工傷認定可以找哪些部門(mén)？這是讓許多受工傷的勞動(dòng)者很頭疼的事，常常是因為找的部門(mén)不對，導致最后的認定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認定可以找哪些部門(mén)，希望能為您帶來(lái)一點(diǎn)便利。
根據《工傷保險條例）的相關(guān)規定，用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被確診為職業(yè)病之日起30日內，向本區勞動(dòng)保障行政部門(mén)申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會(huì )組織在1年之內，也可以直接向勞動(dòng)部門(mén)提出工傷認定申請。
勞動(dòng)者申請工傷認定，要求填寫(xiě)《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》等資料。另外，還要提交下列材料：
1）《勞動(dòng)合同書(shū)》復印件，或確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
2）受傷害職工《職工居民身份證》復印件;
3）醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(shū)（或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）;
4）兩人以上旁證證明（證人證言）。
哪些工傷認定的不會(huì )被受理：
1、對于工傷認定未能提交充分資料，同時(shí)在行政機關(guān)發(fā)出補正通知書(shū)后規定時(shí)間內未能做出補正的，工傷認定機關(guān)理應不受理。
2、對于工傷認定超過(guò)申請時(shí)效的，除特殊原因外（具體指勞動(dòng)關(guān)系的確認、醫療尚未終結等），工傷認定機關(guān)可以駁回申請，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地或者高一級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。
365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠對您的生活增添一些幫助，為您的生活帶來(lái)更多的福利。
申請工傷認定有時(shí)限限制嗎？
當初受了工傷公司只是出錢(qián)醫治，自己為了留住工作就沒(méi)有申請工傷認定�，F在過(guò)了一年想要去做工傷認定拿回一些賠償，想要咨詢(xún)一下申請工傷認定有時(shí)限限制嗎？相信很多人都會(huì )在現實(shí)中遇到這樣一些問(wèn)題。不知道自己過(guò)沒(méi)過(guò)工傷認定的時(shí)間。365小編為您帶來(lái)一篇有關(guān)工傷認定時(shí)限的文章，希望對您有幫助。
申請工傷鑒定有時(shí)間限制。工傷認定一般在工傷發(fā)生后30日內由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發(fā)生1年內提出，受理的部門(mén)是勞動(dòng)局（內專(zhuān)設工傷認定的部門(mén)）。
1。鑒定機構。省、地（市）二級勞動(dòng)鑒定委員會(huì )按照評殘標準鑒定傷殘等級和護理等級。勞動(dòng)鑒定委員會(huì )受當地政府委托，由勞動(dòng)、衛生、工會(huì )等部門(mén)的有關(guān)主管領(lǐng)導組成，下設辦公室負責日常工作�？梢晕杏匈Y格的醫院，也可以聘請有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組或者設立勞動(dòng)鑒定中心，開(kāi)展勞動(dòng)鑒定工作，但應當客觀(guān)公正地作出鑒定結論（見(jiàn)第14～16條）。
2。 鑒定時(shí)機。醫療期滿(mǎn)必須鑒定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治愈，或者傷情處于相對穩定狀態(tài)，或者醫療期滿(mǎn)仍不能工作的，應當進(jìn)行勞動(dòng)鑒定�！� 在這3種情況下進(jìn)行鑒定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息并發(fā)給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過(guò)醫療期仍需治療時(shí)還是要報銷(xiāo)醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個(gè)月至24個(gè)月，最長(cháng)為36個(gè)月（見(jiàn)18條），較外國一般規定6個(gè)月至12個(gè)月時(shí)間長(cháng)得多。醫療期滿(mǎn)評殘是為了轉發(fā)傷殘待遇，停發(fā)較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業(yè)雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問(wèn)：為什么不規定“醫療終結”時(shí)間呢？我們請專(zhuān)家研究過(guò)這個(gè)問(wèn)題，多數專(zhuān)家認為：對于不同的傷病情，不同的人體素質(zhì)和醫院的不同醫療水平，并考慮到醫學(xué)的發(fā)展，從醫療技術(shù)角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑒國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。
3、傷殘鑒定的時(shí)效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進(jìn)行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時(shí)效必須等到“醫療終結”方能進(jìn)行，即被保險人出險后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復到一定的程度處于穩定狀態(tài)，此時(shí)才能準確評定傷殘的程度。通常鑒定時(shí)效為出險后3—6個(gè)月，為有利被保險人考慮，最長(cháng)不超過(guò)6個(gè)月。
不管發(fā)生什么事，都希望各位勞動(dòng)者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會(huì )保護在權利上睡覺(jué)的人！
哪些人有權提起工傷認定？
工傷認定是獲得工傷保險賠償的前提條件，那么誰(shuí)可以提起工傷認定呢？工傷認定的申請可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細介紹，希望對您有所幫助。
根據《工傷保險條例》第17條的規定，職工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位沒(méi)在規定期限內提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權提出工傷認定申請。
工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯(lián)系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長(cháng)輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養父母和有撫養關(guān)系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關(guān)系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關(guān)系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關(guān)于近親屬的規定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹和有撫養關(guān)系的繼兄弟姐妹。
如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委托其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權利，除非職工放棄這一權利，任何人無(wú)權剝奪。從這一原則出發(fā)，無(wú)論職工是否有能力申請工傷認定，都有權按照民法的有關(guān)規定委托代理人代其行使這項權利。
工傷保險認定需遵循哪些原則
工傷認定是獲得工傷保險的前提，那么工傷保險認定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細介紹工傷保險認定原則的，希望對您有所幫助。
一、工傷認定需遵循哪些原則
工傷保險在認定工傷時(shí)應遵循以下十個(gè)原則：
1、無(wú)責任補償（無(wú)過(guò)失補償）原則;
2、國家立法、強制實(shí)施原則;
3、風(fēng)險分擔、互助互濟原則;
4、個(gè)人不繳費原則;
5、區別因工與非因工原則;
6、經(jīng)濟賠償與事故預防、職業(yè)病防治相結合原則;
7、一次性補償與長(cháng)期補償相結合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級原則;
9、區別直接經(jīng)濟損失與間接經(jīng)濟損失原則;
10、集中管理原則。
一、工傷保險作為社會(huì )保險制度的一個(gè)組成部分，是國家通過(guò)立法強制實(shí)施的，是國家對職工履行的社會(huì )責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實(shí)施是人類(lèi)文明和社會(huì )發(fā)展的標志和成果。
二、實(shí)行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂(yōu)、工傷補償體現出國家和社會(huì )對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
三、建立工傷保險有利于促進(jìn)安全生產(chǎn)，保護和發(fā)展社會(huì )生產(chǎn)力。工傷保險與生產(chǎn)單位改善勞動(dòng)條件、防病防傷、安全教育，醫療康復、社會(huì )服務(wù)等工作緊密相聯(lián)。對提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和職工的安全生產(chǎn)，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護職工的身體健康，至關(guān)重要。
四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利于妥善處理事故和恢復生產(chǎn)，維護正常的生產(chǎn)、生活秩序，維護社會(huì )安定。
關(guān)于工傷申請書(shū)4
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
關(guān)于工傷申請書(shū)5
____人力資源和社會(huì )保障局：
我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人____傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。
__公司
__年__月__日
關(guān)于工傷申請書(shū)6
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：____________
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在________年__月__日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個(gè)月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)：____
關(guān)于工傷申請書(shū)7
申請人：代 ，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人__年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
__年7月8日9時(shí)左右，代某某在__公司__廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的.傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
此致
__勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
關(guān)于工傷申請書(shū)8
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是________用工單位的員工，身份證號碼：____________________。于________年________月________日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：__
____年__月__日
關(guān)于工傷申請書(shū)9
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：xx性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：xxxxxxxxxxx有限責任公司
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
關(guān)于工傷申請書(shū)10
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xx，男，漢族，出生于19xx年10月3日;現住xxxx。
本人于xxx年xx月xx號左右為xx有限責任公司臨時(shí)工，從xx年xx月xx日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的`工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xxxx月xx日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫院進(jìn)行救治。
xx有限責任公司法人：xx
公司辦公室電話(huà)：xxxx
家中座機：xxxx
當事人：xx
xxxx年 xx月 xx日
關(guān)于工傷申請書(shū)11
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)136xxxx31.
被申請人：xxx市動(dòng)物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù) 聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書(shū)最新工傷申請書(shū)。
事實(shí)與理由：
申請人xxx是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元
關(guān)于工傷申請書(shū)12
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的`病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
關(guān)于工傷申請書(shū)13
申請人：______，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯(lián)系電話(huà)__________。
被申請人：____公司，______________。
法定代表人：______職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為_(kāi)___，現已住院治療____個(gè)月，花費醫藥費____元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：____
________年____月____日
關(guān)于工傷申請書(shū)14
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
關(guān)于工傷申請書(shū)15
申請人：xx×，性別，xx年xx月×日出生，民族，籍貫，住xx×市xx×街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xx×
法定代表人：xx×任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx×時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx×公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年xx月xx日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽)：xx
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