【熱】醫療質(zhì)量自查報告
在經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，報告的使用成為日常生活的常態(tài)，要注意報告在寫(xiě)作時(shí)具有一定的格式。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好報告嗎？以下是小編收集整理的醫療質(zhì)量自查報告，希望對大家有所幫助。
醫療質(zhì)量自查報告1
為加強我院醫療質(zhì)量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫療質(zhì)量管理工作展開(kāi)自查，現就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問(wèn)題：
1、對新的醫療質(zhì)量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA 在醫療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統計分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強
消防安全監督管理部門(mén)監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識消防意識有待于進(jìn)一步提高。
3、醫療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術(shù)管理較差，對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。
�。�3）、醫務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監管痕跡不足。
�。�4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關(guān)人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風(fēng)險診療項目目錄，對本院高風(fēng)險項目認識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
�。�1）、手衛生培訓有待加強，無(wú)培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
�。�2）、院感檢測計劃無(wú)針對性，對重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險評估不完善。
�。�3）、實(shí)驗室個(gè)人防護設備缺乏，無(wú)洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪(fǎng)認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無(wú)抗菌素分級使用目錄；無(wú)醫生培訓、考核記錄，無(wú)醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術(shù)期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）、有無(wú)適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點(diǎn)評能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗室檢查
�。�1）、實(shí)驗室檢查項目不能完全滿(mǎn)足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實(shí)驗室內質(zhì)量控制項目不全
�。�3）、做有創(chuàng )檢查前未向患者充分說(shuō)明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實(shí)各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
�。�1）、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫環(huán)境。
�。�2）、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不定期對科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
�。�4）、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
�。�5）、進(jìn)一步加強醫院感染的監控 要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的'漏報。
3、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）、根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì )不定期對毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
�。�3）、強化藥事管理委員會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作，并按時(shí)上報。規范藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。
4、滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少醫患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境
醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系。
醫療質(zhì)量自查報告2
為深入貫徹落實(shí)全國質(zhì)量工作會(huì )議精神，嚴格執行《國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監督管理的特別規定》，接市局《關(guān)于印發(fā)藥品醫療器械質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案》和區政府辦《關(guān)于印發(fā)瀘州市龍馬潭區產(chǎn)品質(zhì)量和食品安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的通知》后，我局領(lǐng)導高度重視，認真組織實(shí)施，按照我局制定印發(fā)的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關(guān)于印發(fā)藥品醫療器械質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的通知》要求進(jìn)行了為期4個(gè)月的專(zhuān)項整治，現將專(zhuān)項整治工作開(kāi)展情況總結如下：
一是建立機構，落實(shí)責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書(shū)記、局長(cháng)周孝全為組長(cháng)的專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組，明確了職責分工，為專(zhuān)項整治行動(dòng)的順利開(kāi)展奠定了組織基礎。我局多次召開(kāi)局黨組會(huì )議，專(zhuān)題研究部署專(zhuān)項整治行動(dòng)方案，明確整治內容、方法和步驟，科學(xué)組織、統籌安排。制定并印發(fā)了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關(guān)于印發(fā)藥品醫療器械質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的通知》。
二是廣泛宣傳，狠抓培訓。XX年9—10月，分期分批組織全區藥品經(jīng)營(yíng)、醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的負責人和質(zhì)量管理人員近1200人次開(kāi)展專(zhuān)項培訓，發(fā)放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深刻內涵、規范其經(jīng)營(yíng)行為。強化企業(yè)質(zhì)量意識，充分調動(dòng)企業(yè)主動(dòng)性。自開(kāi)展藥品醫療器械質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)以來(lái)，我局多次組織轄區內的藥品批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)及在我轄區內有連鎖門(mén)店的連鎖企業(yè)召開(kāi)會(huì )議，安排部署有關(guān)工作，充分發(fā)動(dòng)企業(yè)，讓企業(yè)真正樹(shù)立質(zhì)量第一的意識，讓其主動(dòng)按照相關(guān)要求做好自查自糾工作。
三是強化監管，狠抓落實(shí)。我局自9月份以來(lái)，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位開(kāi)展了檢查，共出動(dòng)執法人員185人次，出動(dòng)車(chē)輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒(méi)收違法所得6000余元，罰款萬(wàn)余元，取締非法經(jīng)營(yíng)企業(yè)2家。過(guò)近4個(gè)月的整治行動(dòng)，藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用行為進(jìn)一步規范，藥品市場(chǎng)秩序進(jìn)一步好轉，藥品質(zhì)量進(jìn)一步保障，人民群眾的合理用藥意識進(jìn)一步增強。主要開(kāi)展的`工作是：
�。ㄒ唬┮詸z查實(shí)施gmp情況為重點(diǎn)，規范藥品生產(chǎn)行為
在藥品生產(chǎn)環(huán)節上，我局以藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理責任落實(shí)情況和原輔料購入、人員資質(zhì)情況、批生產(chǎn)記錄、質(zhì)量檢驗情況為重點(diǎn)檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業(yè)股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，我局分別提出了整改意見(jiàn)。在專(zhuān)項整治期間，我局共對四川寶光藥業(yè)股份有限公司開(kāi)展檢查共3次，對瀘州建平醫院開(kāi)展檢查2次，出動(dòng)檢查人員18人次。
�。ǘ┮詸z查gsp執行情況為重點(diǎn)，規范藥品經(jīng)營(yíng)行為
在藥品流通環(huán)節上，我局以藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)執行g(shù)sp情況、企業(yè)人員資質(zhì)及培訓情況及是否存在掛靠經(jīng)營(yíng)及超范圍經(jīng)營(yíng)行為為重點(diǎn)，加強了對轄區內的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監督檢查。特別是針對“”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷(xiāo)售人員無(wú)證經(jīng)營(yíng)藥械案，我局在加強企業(yè)采供人員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品采購員負責轄區內企業(yè)之間的藥品采購工作；二是企業(yè)將銷(xiāo)售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外循環(huán)”和藥品采購“只認面孔，不認企業(yè)”現象。自整治行動(dòng)開(kāi)始以來(lái)，我局共出動(dòng)檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，針對監督檢查中發(fā)現的違法違規行為，按照相關(guān)法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行立案處理。
�。ㄈ┘哟髮︶t療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監管力度，規范醫療器械經(jīng)營(yíng)行為
在醫療器械經(jīng)營(yíng)環(huán)節上，我局以經(jīng)營(yíng)企業(yè)是否按許可事項經(jīng)營(yíng)、有無(wú)擅自降低經(jīng)營(yíng)條件、購進(jìn)渠道是否規范為檢查重點(diǎn)，加強對醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監管，查處違法經(jīng)營(yíng)醫療器械案件2件。此次整治行動(dòng)，共出動(dòng)執法人員15人次，共檢查醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)20余家次，立案查處1家。
�。ㄋ模┮砸幏夺t療機構藥房管理為重點(diǎn)，規范藥品、醫療器械使用行為
在藥品使用環(huán)節上，我局以藥械購進(jìn)渠道、藥械購進(jìn)記錄、藥品貯藏條件、藥房人員資質(zhì)為重點(diǎn)，加強對轄區內醫療機構使用藥械的質(zhì)量監管；同時(shí)為進(jìn)一步規范醫療機構藥品、醫療器械使用行為，強化醫療機構藥械質(zhì)量管理，我局與衛生局聯(lián)合下發(fā)了《瀘州市龍馬潭區開(kāi)展創(chuàng )建規范藥房活動(dòng)實(shí)施方案》，明確了創(chuàng )建的目標要求，提出了具體的實(shí)施步驟，制定了詳細的驗收標準，促使我區醫療機構藥房管理工作走上了更加科學(xué)化、規范化的軌道。此次專(zhuān)項整治，我局共出動(dòng)執法人員46人次，共檢查醫療機構58家次，立案查處1家。
�。ㄎ澹⿵娀厥馑幤返谋O管，規范特管藥品的銷(xiāo)售和使用
在特殊藥品的監管上，我局集中人員和時(shí)間，對使用、經(jīng)營(yíng)特殊管理藥品單位的機構與人員、購進(jìn)渠道、儲存管理及保管條件、銷(xiāo)售及使用管理、運輸管理、安全管理、統計報表等方面進(jìn)行了全面檢查，共出動(dòng)檢查人員36人次，共檢查經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位28家次。
�。┘訌娝幮祻V告檢查力度，規范藥械廣告宣傳市場(chǎng)
進(jìn)一步整頓藥品、醫療器械廣告宣傳市場(chǎng)，加強廣告監測，我局加大對違法廣告的檢查力度，對不符合規定的廣告堅決繳銷(xiāo)。此次專(zhuān)項整治，共收繳違法印刷品近4000張、拆除廣告牌57個(gè)。
�。ㄆ撸┩怀鲋攸c(diǎn)全面開(kāi)花，以點(diǎn)帶面樹(shù)立典型，提升我區藥械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的整體形象。
為了迎接上級檢查指導，更好地提升我區藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)依法經(jīng)營(yíng)水平，服務(wù)水平，在前階段整治的基礎上，領(lǐng)導小組成員自11月22日起分組包干，確定四個(gè)區域為重點(diǎn)，即以選擇南光路的圣杰藥業(yè)有限公司第22門(mén)市和小市回龍灣老百姓大藥房為示范店及周邊區域，以紅星農貿市場(chǎng)和春雨路飲食一條街區域藥店為重點(diǎn)，在落實(shí)八個(gè)方面的內容上狠下功夫，并結合我區實(shí)際，搞好“五統一”，即統一上墻資料，統一服裝胸牌，統一分類(lèi)管理標識，統一資料裝盒，統一標簽。到目前為止，重點(diǎn)區域，特別是兩個(gè)示范店的店堂店貌有很大改觀(guān)，店堂整潔衛生，無(wú)違規廣告，進(jìn)貨票據裝訂規范，各項制度執行較好，上崗人員資質(zhì)齊備，藥品安全意識和服務(wù)意識顯著(zhù)增強。
醫療質(zhì)量自查報告3
我們是醫務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質(zhì)量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
�。�1）要做到病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習.改正不足.字寫(xiě)的不好,要練字.
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學(xué)習。
(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發(fā)生的'呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫療的發(fā)生。其實(shí)，要醫療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無(wú)論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發(fā)生.。
醫療質(zhì)量自查報告4
為提高醫療衛生質(zhì)量，縣中醫院根據有關(guān)規定對各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫療質(zhì)量督導檢查。醫院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院領(lǐng)導班長(cháng)和職工之間的橋梁，工作服務(wù)對象既面對領(lǐng)導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊伍素質(zhì)，都直接關(guān)系到醫院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng)，我們對醫院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫院已開(kāi)展雙休日及節假日門(mén)診。
2、鼓勵、支持醫務(wù)人員到基層醫療機構開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。
3、制定縮短患者等待檢查結果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。
4、建立起醫院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。
5、院務(wù)公開(kāi)的`內容符合有關(guān)規定，有效的建立醫院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。
二、目前存在的問(wèn)題及整改措施：
1、醫院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò )、文件、職工代表大會(huì )都具備，院務(wù)公開(kāi)信息的更新需要及時(shí)跟上。醫院院務(wù)公開(kāi)要根據實(shí)際情況運用多種途徑相互協(xié)調開(kāi)展。
2、醫院未設立專(zhuān)門(mén)的檢查結果查詢(xún)電話(huà)，只有科室電話(huà)提供檢查結果查詢(xún)，面向患者提供的檢查查詢(xún)方式有限。要本著(zhù)便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的檢查查詢(xún)，方便不同人群及時(shí)了解檢查結果。
貴州20xx年醫療質(zhì)量督導檢查的開(kāi)展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過(guò)大家的積極努力能夠通過(guò)醫療衛生質(zhì)量督導檢查的要求，圓滿(mǎn)完成院領(lǐng)導交辦的各項任務(wù)，使醫院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫院的發(fā)展貢獻一份力量。
醫療質(zhì)量自查報告5
一、綜述。
1、生產(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括年度醫療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫療器械品種及未生產(chǎn)原因。
2、管理承諾的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負責人（最高管理者）履職情況評價(jià)，管理者代表體系職責的落實(shí)情況評價(jià)。對質(zhì)量目標的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。
3、全年生產(chǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質(zhì)量體系組織機構變化情況：包括企業(yè)負責人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門(mén)負責人等主要人員變化情況。
2、生產(chǎn)、檢驗環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
3、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗設備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過(guò)程重要參數發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗證和確認。
4、重要供應商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應商發(fā)生變化的，應詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、報告期內人員培訓和管理情況。
包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開(kāi)展的各類(lèi)培訓和考核情況以及對培訓效果評價(jià)的描述。
四、報告期內生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況。
1、主要生產(chǎn)設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養、檢定校準情況。
2、關(guān)鍵生產(chǎn)設施設備、生產(chǎn)條件的驗證情況。
3、生產(chǎn)、檢驗等過(guò)程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱(chēng)、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
五、報告期內產(chǎn)品設計變更情況。
對于與產(chǎn)品安全、性能、預期使用有關(guān)的產(chǎn)品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進(jìn)行描述，包括對設計變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規要求的說(shuō)明，如產(chǎn)品設計變更后需履行注冊手續，應說(shuō)明相關(guān)注冊情況。
是否采取了相應的風(fēng)險管理措施及內容。
六、報告期內采購、銷(xiāo)售和售后服務(wù)管理情況。
包括依據《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)供應商審核指南》開(kāi)展供應商審核、評價(jià)情況。
銷(xiāo)售、售后服務(wù)工作開(kāi)展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
七、報告期內的不合格品控制。
對發(fā)生的.質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗發(fā)現不合格、出廠(chǎng)檢驗發(fā)現不合格以及生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報告期追溯系統建立情況。
生產(chǎn)過(guò)程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗過(guò)程的產(chǎn)品追溯系統建立和實(shí)施情況。
產(chǎn)品上市后追溯系統建立和實(shí)施情況。
九、內部審核和管理評審情況。
1、年度開(kāi)展內部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門(mén)、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況。
2、年度開(kāi)展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價(jià)結果、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況。
十、不良事件監測情況。
收集不良事件信息并按規定上報和開(kāi)展不良事件再評價(jià)工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
十一、其他事項。
1、與企業(yè)有關(guān)醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關(guān)法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門(mén)對企業(yè)實(shí)施的各類(lèi)監督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現的主要問(wèn)題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
3、年度自查中發(fā)現的主要問(wèn)題和采取的相關(guān)措施。
十二、企業(yè)承諾。
本企業(yè)按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》等法規規章，以及醫療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規范進(jìn)行自查，確保生產(chǎn)質(zhì)量管理體系有效運行。所報告的內容真實(shí)有效，并愿承擔一切法律責任。
簽名管理者代表：xx
法定代表人（或企業(yè)負責人）：xx
企業(yè)蓋章：xx年xx月xx日
醫療質(zhì)量自查報告6
在前一段的法律法規學(xué)習后，結合本人工作情況，發(fā)現存在很多問(wèn)題，這些問(wèn)題就是潛在的隱患，因其隱蔽性，常被忽視。這些隱患之所以存在，與本人的認識不足有關(guān)。在今后的工作中應注意這些方面，將醫療安全保障到最大化，減少或杜絕隱患，做好本職工作，并注意工作方法，對科室醫師護士的不足之處，要做到細心、耐心的指正，全科一致，做好醫療工作。
一、診療方面：
我科年輕醫師多，專(zhuān)科性強，醫師的.領(lǐng)悟力、能力、責任心相差很大，而疼痛是在全身性疾病相對穩定的狀態(tài)下進(jìn)行的�，F在前來(lái)救治的患者大多因疼痛訴求迫切，部分醫師則思維簡(jiǎn)單，只顧眼前，綜合分析、把握性不夠，特別是在面對年老多病的患者時(shí)，更是欠周全考慮，對以上問(wèn)題，本人對后進(jìn)者確有不滿(mǎn)情緒，常有嚴厲之言，有時(shí)言語(yǔ)難免過(guò)激，未考慮到別人的心情，工作有急躁情緒，針對此情況，我要注意態(tài)度，除認真帶教外，發(fā)動(dòng)全科醫師互助，共同提高。
二、溝通交流方面：
本人在溝通上一貫保持最大耐心，但在對個(gè)別患者時(shí)，也有情緒失控現象，雖然個(gè)別患者確實(shí)無(wú)法溝通或難以溝通，我也應注意方式，適時(shí)回避。
三、護理工作：
我科護士基本操作不過(guò)硬，工作效率較低，本人常對護士長(cháng)提出要求，并未主動(dòng)協(xié)助護士長(cháng)進(jìn)行查找原因，提出解決的根本辦法。為提高工作效率，首先應要求醫師按要求下醫囑，做好協(xié)調工作，然后護士做好安排工作，從而使醫療工作有序、高效發(fā)展，提高患者滿(mǎn)意度。
四、工作作風(fēng)：
本人盡管工作誠懇努力，但能力確實(shí)有限，除在科室有學(xué)術(shù)帶頭作用外，但筆耗不夠，科研能力不強，對下級醫師不能時(shí)時(shí)監督，工作也有拖沓現象，得過(guò)且過(guò)，本科的診療常規也建立不完善，許多方面存在欠缺，盡管本人也有意識，但因工作忙碌又常忽視，通過(guò)自查自糾，本人應高度注意，盡量減少錯誤，更加完善自己。在專(zhuān)業(yè)上應持續學(xué)習，溫故知新，不斷提高診療水平、管理能力。若不能勝任主任工作，亦應做一名患者需要的醫師，做到君子獨善其身，做一名有益社會(huì )的人。
醫療質(zhì)量自查報告7
隨著(zhù)以“提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動(dòng)深入開(kāi)展，全省、全縣的“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”將醫療安全活動(dòng)推向了高潮，作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì )：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的`保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t院存在以下特點(diǎn)：
1手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會(huì )也少，麻醉技術(shù)提高慢;
2急救設備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬(wàn)變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀(guān)存在的事實(shí)。而面對這些問(wèn)題我們不能去抱怨，而是應該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：
提高麻醉技術(shù)水平：
1麻醉技術(shù)和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);
2每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習一次;
3至少每?jì)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì )議，借此機會(huì )多與同行們交流和探討，多向專(zhuān)家教授請教;
4對存在的問(wèn)題和取得的成績(jì)要及時(shí)總結。
預防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪(fǎng)視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預知及相關(guān)設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會(huì )向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時(shí)間較長(cháng)的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動(dòng)地位;需轉院者應及時(shí)轉院，與手術(shù)醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進(jìn)行搶救;有預見(jiàn)性地請內科醫生參與麻醉;出現問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開(kāi)刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪幘夭怀煞綀A”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認真對待，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時(shí)溝通，及時(shí)引導患者轉診以確保安全。
醫療質(zhì)量自查報告8
按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》、《醫療器械經(jīng)營(yíng)監督管理辦法》、《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》規定，醫療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及使用單位應對醫療器械質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面自查，并形成自查報告。
醫療器械生產(chǎn)企業(yè)和第三類(lèi)醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當按照《規范》要求，嚴格執行質(zhì)量管理自查報告制度，對《規范》執行情況進(jìn)行全項目年度自查，并于20××年1月15日前上報企業(yè)質(zhì)量管理年度自查報告。醫療器械使用單位應當按照《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》對醫療器械質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面自查，并形成自查報告存檔備查。
各區（市）縣食藥監局應當切實(shí)加強對企業(yè)提交的自查報告進(jìn)行審查，對不按規定上報或上報虛假信息的企業(yè)，除開(kāi)展現場(chǎng)檢查外還應進(jìn)行公告。對嚴重不符的和不按時(shí)提交自查報告的.企業(yè)要按《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》、《醫療器械經(jīng)營(yíng)監督管理辦法》、《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》等規定進(jìn)行處理。
醫療質(zhì)量自查報告9
德陽(yáng)市衛生局：
為了認真貫徹落實(shí)醫療質(zhì)量安全管理，確保醫療質(zhì)量安全，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據醫療質(zhì)量管理確保醫療安全要求，進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、院領(lǐng)導對醫療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長(cháng)任組長(cháng)，其他班子成員任副組長(cháng)，相關(guān)職能科室負責人為成員的醫療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導小組，制定了相應醫療質(zhì)量管理確保醫療安全實(shí)施方案。每月定期對各科室部門(mén)進(jìn)行醫療質(zhì)量安全稽核，并召開(kāi)稽核會(huì )議，對于在稽核過(guò)程中存在的醫療隱患問(wèn)題，給予整改通知，并要求存在的'問(wèn)題科室給予整改情況說(shuō)明，且要求立即整改。
我院稽核領(lǐng)導小組于xx年2月底對各科室醫療質(zhì)量安全制度，醫德醫風(fēng)建設，醫療安全應急處理，進(jìn)行認真細致檢查，對全體醫務(wù)人員執行崗位職責，醫療核心制度，診療標準，病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及護理操作規范，工作責任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現個(gè)別病例書(shū)寫(xiě)不完全規范，醫務(wù)人員對醫療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量安全知識培訓，提高全院醫務(wù)醫療質(zhì)量安全認識，轉變觀(guān)念；加強領(lǐng)導，統一思想。精心組織，具體落實(shí)；嚴格自查，積極整改。
德陽(yáng)禾成肝膽病專(zhuān)科醫院
xx年3月
醫療質(zhì)量自查報告10
為進(jìn)一步落實(shí)xx區醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實(shí)國家《醫療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國家衛生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會(huì )議要求和北京市衛生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┘訌娽t院三級質(zhì)量管理體系建設，認真做好醫療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴格落實(shí)三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫療質(zhì)量?jì)群芾�，強化環(huán)節和流程管理，全面落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理，推動(dòng)醫療質(zhì)量與安全管理持續改進(jìn)。醫院各級領(lǐng)導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實(shí)衛計委醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓檢查，我院及時(shí)召開(kāi)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、臨床用血管理委員會(huì )、抗菌藥物管理工作組會(huì )等會(huì )議。及時(shí)傳達衛計委醫療質(zhì)量和安全專(zhuān)項檢查精神，對醫院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質(zhì)量環(huán)節的監管，積極開(kāi)展醫療夜查，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評價(jià)擴展到臨床醫療全過(guò)程的每個(gè)環(huán)節質(zhì)量的檢查、督導上去，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)匯總、反饋并限期整改，確保醫療質(zhì)量監控管理的無(wú)縫連接。
�。ǘ┻M(jìn)一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實(shí)責任追究制。
醫院建立醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實(shí)。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會(huì )診制度等核心制度落實(shí)標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關(guān)法律法規的學(xué)習和考核，建立醫療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專(zhuān)項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。建立了健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位；同時(shí)建立了健全的醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強教育培訓教育，營(yíng)造安全文化氛圍。結合衛計委專(zhuān)項檢查精神，院領(lǐng)導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，對新入職、實(shí)習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_(kāi)展自查排查和專(zhuān)項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫院積極開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全自查工作。對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，切實(shí)做好整改落實(shí)，建立醫療安全風(fēng)險隱患排查治理長(cháng)效機制，形成醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
1、積極開(kāi)展醫療質(zhì)量基礎管理工作，加強日常質(zhì)量環(huán)節的監管和跟蹤。通過(guò)參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問(wèn)題并及時(shí)解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運行。同時(shí)加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內涵建設。通過(guò)醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開(kāi)展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術(shù)期病人的管理。
加大對手術(shù)安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫師分級手術(shù)資格進(jìn)行管理，對于高危復雜手術(shù)患者，加強多學(xué)科之間的會(huì )診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴密跟蹤專(zhuān)項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進(jìn)行抽查，并納入醫療夜查房?jì)热�，保證我院“危急值”報告制度有效落實(shí)。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書(shū)。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實(shí)，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫療的指導作用，促進(jìn)我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進(jìn)。
6、召開(kāi)臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，加強了臨床用血管理。開(kāi)展圍手術(shù)期臨床用血專(zhuān)題培訓，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估，鼓勵科室積極開(kāi)展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫院合理用血工作的提升。
二、護理質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規范管理，提升風(fēng)險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業(yè)執行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實(shí)施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進(jìn)行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫院重點(diǎn)部門(mén)管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時(shí)還修訂了《護理技術(shù)操作規程》、《專(zhuān)科疾病護理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導，落實(shí)規范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書(shū)寫(xiě)記錄標準，進(jìn)行嚴格考核管理。
�。ǘ┮幏督⒆o理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱(chēng)進(jìn)行分層培訓，同時(shí)根據人員職稱(chēng)和能級制定嚴格的.分層培訓計劃。每個(gè)層級均制定不同的培訓內容和考核重點(diǎn)；培訓時(shí)以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關(guān)鍵環(huán)節流程執行能力為重點(diǎn)，不斷強化培訓的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現場(chǎng)演練以及授課講座等內容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護理人員的臨床實(shí)踐應用能力。
2、多途徑開(kāi)展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規范》等相關(guān)法律法規、規章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進(jìn)行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹(shù)立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學(xué)科臨床實(shí)踐培訓。通過(guò)培訓和臨床實(shí)踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進(jìn)院內護理人才培養和培養專(zhuān)科師資力量奠定了基礎。
�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實(shí)護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發(fā)生。同時(shí)按照衛計委要求嚴格落實(shí)護理不良事件實(shí)時(shí)上報和網(wǎng)絡(luò )直報工作，護理部有專(zhuān)人負責對護理不良事件的統計匯總和網(wǎng)絡(luò )直報工作。
2、規范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問(wèn)題管理小組”負責的分區管理責任制，落實(shí)對院內護理不良事件的現場(chǎng)跟蹤、監督指導工作，同時(shí)負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內定期召開(kāi)典型案例分析會(huì )每季度一次，選擇院內典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現相互學(xué)習、經(jīng)驗分享、警鐘長(cháng)鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級相關(guān)培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌娮o理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理，全面落實(shí)護理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術(shù)病人實(shí)現100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實(shí)到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節質(zhì)量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節質(zhì)量的督導，加強護理人員在執行護理技術(shù)操作中的操作規程落實(shí)情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監管，實(shí)現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實(shí)現100%復核。
4、加強護理交接班環(huán)節質(zhì)量督導。護理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀(guān)摩考評3—4次，通過(guò)督導交接班全過(guò)程，不斷加強護理過(guò)程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。
5、規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專(zhuān)人管理和定期清點(diǎn)制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線(xiàn)項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專(zhuān)業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專(zhuān)業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監管作用。結合靜脈輸液實(shí)踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過(guò)小組成員定期對臨床靜療過(guò)程中的各種數據進(jìn)行搜集、整理和分析，開(kāi)展靜脈治療問(wèn)題調查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問(wèn)題；結合院內用藥動(dòng)態(tài)，在院內局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問(wèn)題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問(wèn)題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實(shí)施統一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監控；定期組織相關(guān)院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實(shí)踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問(wèn)題護理管理程序；通過(guò)小組成員對院內護理不良事件進(jìn)行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問(wèn)題進(jìn)行統一管理和專(zhuān)業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進(jìn)一步制定規范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。
三、醫院感染管理
�。ㄒ唬┙Y合實(shí)例重點(diǎn)剖析，提升全員醫院感染風(fēng)險防控意識。
結合近期浙江醫科大學(xué)醫院5例艾滋感染和青島城陽(yáng)醫院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開(kāi)醫院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì )議，要求結合2個(gè)案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進(jìn)行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術(shù)室等科室，對照案例進(jìn)行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。
�。ǘ⿲诵乱幏�，完善醫院院感制度和流程。多年來(lái)醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業(yè)流程，醫院感染辦公室根據年度醫院感染風(fēng)險評估，確立年度醫院感染重點(diǎn)環(huán)節管理工作，并不斷依據出臺的相關(guān)法律法規進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業(yè)規范12個(gè)，重點(diǎn)是對新規范的學(xué)習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開(kāi)展針對性學(xué)習和督辦，提升相關(guān)部門(mén)和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺(jué)意識，形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學(xué)科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時(shí)進(jìn)行科室醫院感染質(zhì)量考核細則進(jìn)行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質(zhì)量，確�；颊甙踩�。
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點(diǎn)排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節，感控辦多次召開(kāi)質(zhì)量督查人員會(huì )議，針對質(zhì)控中存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對門(mén)診系統進(jìn)行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦，檢查科室和專(zhuān)科診室，督查內容：醫務(wù)人員的防護、手衛生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開(kāi)展目標監測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監測等監測，有定季度質(zhì)量分析會(huì )，做到定時(shí)分析，查找問(wèn)題，不斷促進(jìn)的醫院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。
四、其他部門(mén)
結合衛計委醫療質(zhì)量專(zhuān)項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開(kāi)展自查工作，對于工作中存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，確保全院醫療質(zhì)量和安全。
醫療質(zhì)量自查報告11
按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領(lǐng)導的組織下重點(diǎn)就全院醫療器械、設備進(jìn)行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質(zhì)量責任意識
配備醫療器械質(zhì)量管理人員，從事醫療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫療器械相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規，能夠履行醫療器械質(zhì)量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質(zhì)量管理責任，指導、監督并對質(zhì)量管理制度的執行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續改進(jìn)，收集與醫療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門(mén)和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質(zhì)量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開(kāi)展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過(guò)程的使用質(zhì)量管理制度。
二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進(jìn)醫療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進(jìn)入，我院建立了《醫學(xué)裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學(xué)裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網(wǎng)站對醫療器械的注冊證號進(jìn)行核實(shí)，杜絕無(wú)證購入、假證購入、無(wú)合格證明購入、進(jìn)口醫療器械無(wú)中文說(shuō)明書(shū)、中文標示、中文標簽的購入、過(guò)期使用，保證醫療器械安全、合法使用。
三、對醫療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進(jìn)行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周?chē)h(huán)境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專(zhuān)門(mén)人員做好醫療器械日常維護工作。
四、對三類(lèi)醫療器械的.自查（重點(diǎn)植入性醫療器械）
植入性醫療器械屬于高風(fēng)險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類(lèi)器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進(jìn)管理制度》。對購進(jìn)的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規的規定進(jìn)行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進(jìn)行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理
加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進(jìn)入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點(diǎn)、時(shí)間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門(mén)。
六、對醫學(xué)裝備的維修、維護與售后服務(wù)的自查
為了使醫療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類(lèi)醫療設備做了《急救、生命支持類(lèi)醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類(lèi)設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問(wèn)題和需要改進(jìn)的地方
經(jīng)過(guò)這一段時(shí)間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問(wèn)題，例如：庫房過(guò)期、不合格的醫療器械不能及時(shí)銷(xiāo)毀，庫房的分類(lèi)、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作。
八、我院今后醫療器械工作重點(diǎn)
切實(shí)加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：
1、進(jìn)一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時(shí)排查醫療器械安全隱患，牢固樹(shù)立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作，提高服務(wù)水平。
3、繼續與上級部門(mén)積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營(yíng)造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會(huì )做出更大貢獻。
醫院醫療器械設備管理科
20xx年xx月xx日
醫療質(zhì)量自查報告12
“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)入組織實(shí)施階段以來(lái)，我院醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)領(lǐng)導小組要求各科室根據《衛生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛醫政發(fā)[20xx]44號）和《自治區衛生廳關(guān)于印發(fā)20xx年廣西醫療服務(wù)質(zhì)量大檢查專(zhuān)項活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（桂衛醫[20xx]137號）的部署，全面開(kāi)展自查自糾活動(dòng)。各部門(mén)、科室從9月份開(kāi)始對本部門(mén)、科室工作進(jìn)行全面客觀(guān)的檢查，分析醫療質(zhì)量與安全管理現狀，發(fā)現本科室存在的質(zhì)量問(wèn)題和安全隱患，認真討論后進(jìn)行整改落實(shí)。
一、葉院長(cháng)要求醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)要與當前“醫院管理年”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“院務(wù)公開(kāi)”及“平安醫院創(chuàng )建”四項工作結合起來(lái)，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實(shí)整改、落實(shí)提高”活動(dòng)的熱潮，塑造良好的社會(huì )形象。9月1日-9月10日，完成了動(dòng)員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過(guò)前一階段的工作，發(fā)現存在許多問(wèn)題，現總結如下：
�。ㄒ唬┮婪▓虡I(yè)
通過(guò)開(kāi)展醫院管理年活動(dòng)，醫院醫護人員嚴格依法執業(yè)，目前存在的`問(wèn)題是檢驗科工作人員不符合資質(zhì)，這也是大多數醫院存在的共性問(wèn)題。
�。ǘ┚歪t環(huán)境，服務(wù)流程。
目前存在的問(wèn)題是我院就醫環(huán)境不夠完善，盡管醫院與以往相比，有了很大進(jìn)步，但仍存在衛生狀況不夠好、就醫環(huán)境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問(wèn)題。門(mén)急診服務(wù)、出院服務(wù)流程不夠完善等問(wèn)題。
�。ㄈ┖诵闹贫鹊穆鋵�(shí)
醫院制定了符合醫院實(shí)際的11項核心制度，通過(guò)醫院等級評審活動(dòng)各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實(shí)不到位的情況：如首診負責制不能落實(shí)，醫師查房制度由于人員結構的問(wèn)題不能全面落實(shí)，查房質(zhì)量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問(wèn)題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量仍較差，尤其是醫療質(zhì)量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實(shí)，造成了醫療安全隱患。
�。ㄋ模┰焊锌刂品矫�
醫院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質(zhì)等限制，通過(guò)監測發(fā)現的部分問(wèn)題仍難以解決，如產(chǎn)房的布局存在問(wèn)題等，手衛生規范的落實(shí)不夠。
二、改進(jìn)措施
1、依法執業(yè)
要求不符合資質(zhì)的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發(fā)送描述性報告單，而不能發(fā)送診斷性報告，避免安全隱患。
2、改善就醫環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。貫徹落實(shí)衛生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫療機構醫療服務(wù)管理工作的通知》（衛醫政
發(fā)[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務(wù)工作的創(chuàng )新點(diǎn)和突破點(diǎn)，通過(guò)合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務(wù)效率，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。再者改善醫院衛生狀況、人性化設施、周邊環(huán)境。給人民群眾提供一個(gè)舒適的就醫環(huán)境。
3、核心制度落實(shí)
要求各職能科室每月不定期下到各科室進(jìn)行督查，尤其是重點(diǎn)科室（如門(mén)診、病房、產(chǎn)房、藥房等）、重點(diǎn)環(huán)節（病人住院期間的關(guān)鍵時(shí)期、質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節）、重點(diǎn)人員（如新上崗人員），嚴防醫療安全差錯事故。
4、院感方面
加強人員素質(zhì)培養，購置必要設備，專(zhuān)人負責每月按時(shí)檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時(shí)整改，嚴防醫院感染發(fā)生。
5、加強人員素質(zhì)培養
以前只重視人員衛生技術(shù)水平的培養，通過(guò)幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質(zhì)教育，“醫者仁術(shù)”的理念進(jìn)一步加強；加強重點(diǎn)人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書(shū)寫(xiě)規范的進(jìn)一步落實(shí)。
6、加強溝通技巧的培養
醫患溝通是醫療活動(dòng)中十分重要的環(huán)節，我院組織學(xué)習了醫患溝通技巧的專(zhuān)題講座，強調在病人入院時(shí)、住院過(guò)程中、病人出院時(shí)的
三個(gè)環(huán)節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
醫療安全無(wú)小事，醫務(wù)人員必須嚴格執行醫療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長(cháng)鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。要充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺(jué)地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實(shí)際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進(jìn)行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發(fā)生。
醫院質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)領(lǐng)導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫院中層干部會(huì )上葉院長(cháng)強調，我們能改的要馬上改，一時(shí)不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規范醫院科學(xué)管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，切實(shí)保障醫療安全，把醫院建設推進(jìn)到一個(gè)嶄新的層次。
醫療質(zhì)量自查報告13
一、統一思想，樹(shù)立醫療質(zhì)量工作是永恒的主題、醫療質(zhì)量工作是重中之重的觀(guān)念。并制定全年質(zhì)量工作的計劃要點(diǎn)，包括醫療質(zhì)量管理組織的組成分工和活動(dòng)安排。
二、與院部的工作保持高度一致，在分管院長(cháng)和相關(guān)職能處室的領(lǐng)導、支持和幫助下開(kāi)展工作。平時(shí)多請示匯報，多溝通。
三、調動(dòng)科內同志的積極性，凝聚集體的智慧，共同參與科室的管理工作。除內科科主任、二級專(zhuān)科主任，還吸引了一批醫療骨干參與了科內的醫療質(zhì)量管理，即提高了效率，也為科內培養了后備管理人才。
四、認真學(xué)習相關(guān)法律法規、部門(mén)規章和核心制度。多次組織全科同志認真學(xué)習和執行國家法律、法規及上級有關(guān)方針政策和醫院的各項規章制度。進(jìn)行質(zhì)量教育（包括質(zhì)量意識教育、質(zhì)控心態(tài)與醫德教育、質(zhì)量管理知識教育、專(zhuān)業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育）
五、積極開(kāi)展多種活動(dòng)，切實(shí)質(zhì)量控制水平�？剖疫M(jìn)行三次感動(dòng)服務(wù)大討論，積極參加醫院的無(wú)紅包醫院的創(chuàng )建活動(dòng)，進(jìn)行科普宣教講座八次、咨詢(xún)義診活動(dòng)四次，為社區進(jìn)行大型科普講座五次。
六、加強科室管理，確保醫療質(zhì)量。每季度召開(kāi)一次主題科務(wù)會(huì )，發(fā)揮集體的智慧，查找發(fā)展中存在的`問(wèn)題，提出解決方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的執行進(jìn)行專(zhuān)項檢查，并定期進(jìn)行夜查房。每月一到二次質(zhì)量管理主題活動(dòng)。力爭提高醫護質(zhì)量并確保醫療安全。全年未發(fā)生責任事故。創(chuàng )新醫患溝通模式，細化溝通流程，提高溝通效果，特殊病人進(jìn)行集體溝通，有效率達100%。三級查房率達100%，每月一次大內科業(yè)務(wù)示范查房。死亡、疑難、危重病例討論率100%。出院病人訪(fǎng)視率90%，滿(mǎn)意度95%。
七、積極更新知識，迎接知識激增時(shí)期的挑戰。每月兩次大內科業(yè)務(wù)學(xué)習。加強對優(yōu)秀年青醫生的業(yè)務(wù)培訓，強化三基訓練，努力創(chuàng )造條件讓年青醫生外出參加學(xué)術(shù)會(huì )議，科內每周五一次科室會(huì )學(xué)習醫學(xué)新進(jìn)展。
八、醫療與質(zhì)量并舉，成就顯著(zhù)。由于強化了醫療質(zhì)量管理，許多客觀(guān)指標，如診斷符合率、危重病人收治搶救率、手術(shù)感染率、治愈率、好轉率、病死率、醫療事故差錯率、床位周轉率、病人平均治愈日期等都達到要求。對病人能準確診治，全年差錯或事故發(fā)生。圓滿(mǎn)完成了院部年初下達的目標任務(wù)。大內科有三個(gè)二級專(zhuān)科完成了重點(diǎn)專(zhuān)科的申報工作。
醫療質(zhì)量自查報告14
20xx年度，根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案要求，結合醫院管理年活動(dòng)、“平安醫院”創(chuàng )建工作，深入開(kāi)展以“持續改進(jìn)質(zhì)量，保障醫療安全”為主題的“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，努力實(shí)現為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。具體工作匯報如下：
一、提高認識，加強領(lǐng)導，落實(shí)目標責任
1、院黨委一班人認真學(xué)習，以及省廳，市、縣衛生局關(guān)于繼續開(kāi)展醫院管理年活動(dòng)的指示精神，統一思想，提高認識。同時(shí)，認真分析了我院在醫療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問(wèn)題及原因所在；重點(diǎn)研究了我院開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的方法、步驟。
2、建立“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導組織。成立了以院主要領(lǐng)導任組長(cháng)、分管領(lǐng)導任副組長(cháng)，各職能科室負責人為成員的“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的有序開(kāi)展。各科室負責人及相關(guān)人員組成科級“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)小組，具體開(kāi)展好本科的“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。
3、明確分工，實(shí)行責任追究制。為扎實(shí)推進(jìn)“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的開(kāi)展，做到事事有人管，件件有落實(shí)，院對班子成員進(jìn)行明確分工，對科室實(shí)行目標責任制，簽訂了目標責任書(shū)，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動(dòng)一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。20xx年xx月下旬，又印發(fā)了xx0份，中層以上領(lǐng)導人手一份，按照督導檢查標準中的八個(gè)大項，逐項落實(shí)了人員責任，細化了標準，進(jìn)一步提高了“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展水平。
二、廣泛發(fā)動(dòng)，人人參與，營(yíng)造濃厚氛圍
1、逐級召開(kāi)會(huì )議宣傳發(fā)動(dòng)。分別召開(kāi)了院班子會(huì )、中層領(lǐng)導會(huì )，科室職工會(huì )，認真學(xué)習衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案，省衛生廳關(guān)于認真做好“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”七個(gè)專(zhuān)項活動(dòng)的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動(dòng)內容，并認真貫徹實(shí)施。院每月進(jìn)行一次檢查，由院級領(lǐng)導組對各科落實(shí)情況進(jìn)行督導評價(jià)，下達評價(jià)結果與整改通知。
2、圍繞“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門(mén)診部、住院病區等醒目處懸掛標語(yǔ)，利用院務(wù)公開(kāi)欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質(zhì)量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jì)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫療安全、提高醫療質(zhì)量、改善醫患關(guān)系的輿論氛圍。
三、強化培訓，提升醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量和安全意識
在“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)中，我院始終把醫務(wù)人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓，努力提升醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。
1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的'學(xué)習。我們先后開(kāi)展了……等衛生法律法規，以及，通過(guò)專(zhuān)家講座、單位集中學(xué)習、醫務(wù)人員自學(xué)、專(zhuān)題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務(wù)人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業(yè)的自覺(jué)性。
2、開(kāi)展多種形式的培訓活動(dòng)。一是在院內組織了業(yè)務(wù)骨干培訓、病例書(shū)寫(xiě)培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動(dòng)，使醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關(guān)醫療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓講座，積極組織人員參加學(xué)習，20xx年，共選派各科室醫務(wù)人員50余人參加省、市級培訓16次，學(xué)習醫療衛生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀(guān)點(diǎn)。三是加強學(xué)科帶頭人的選拔和培養，20xx年1—xx月份，共選派xx人到省級以上醫院進(jìn)修學(xué)習，14名臨床一線(xiàn)科室的護士長(cháng)到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱(chēng)。通過(guò)以上舉措，提高了我院衛生技術(shù)隊伍的整體水平。
3、組織理論考試和技術(shù)比武。我們以培養提高醫護人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應用為重點(diǎn)，按照由易到難、由淺入深的原則，進(jìn)行培訓，推廣新知識、新技術(shù)。進(jìn)入xx月后，我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進(jìn)行了理論和技能考試，在此基礎上，選出優(yōu)勝者參加了全市衛生技術(shù)競賽比武，獲得了優(yōu)秀獎，在同級兄弟醫院中位居前列。
四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質(zhì)量
醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)。醫療質(zhì)量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹(shù)立這一理念，才有可能實(shí)現醫院科學(xué)發(fā)展。我院圍繞醫療質(zhì)量工作，20xx年2月份、6月份兩次召開(kāi)全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作大會(huì )”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發(fā)的活動(dòng)方案、省廳印發(fā)的“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”七個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)的通知精神，結合我院實(shí)際，院領(lǐng)導小組于8月21日，9月18日，xx月16日、11月13日四次對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行了自查與整改，全面提高醫療質(zhì)量。
1、加強了安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位；對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類(lèi)設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無(wú)障礙物，標志醒目，各類(lèi)消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專(zhuān)人管理。 9月14日，在院制劑室院內，保衛科組織了全院26個(gè)科室70余名醫務(wù)人員進(jìn)行了消防演練，進(jìn)一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。
2、嚴格落實(shí)了醫療護理核心制度。院醫務(wù)科、護理部按照的要求，建立了醫療技術(shù)管理檔案，落實(shí)了醫療質(zhì)量和醫療安全核心制度。同時(shí)按照……等有關(guān)法律法規規定，嚴格執業(yè)準入、資質(zhì)準入，加強監督，全院無(wú)違法執業(yè)行為。認真執行了，加強對醫師執業(yè)的定期考核和評價(jià)。建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實(shí)施細則和管理辦法。同時(shí)，根據醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力授予相應的手術(shù)權限，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會(huì )組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進(jìn)行監督、評價(jià)和公示。認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。三是貫徹落實(shí)衛生部抗菌藥物臨床應用相關(guān)規定，遵循，堅持抗菌藥物分級使用，開(kāi)展合理用藥培訓及教育，定期召開(kāi)抗菌藥物應用專(zhuān)題分析會(huì )議，落實(shí)“雙十”制度，對過(guò)度使用抗菌藥物的醫生采取個(gè)人談話(huà)、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類(lèi)藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
4、開(kāi)展了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)。按照衛生部和，XX省衛生廳補充規定，院醫務(wù)科進(jìn)一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門(mén)診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動(dòng)，加強病歷書(shū)寫(xiě)考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
5、強化了醫院感染管理。首先按照和相關(guān)技術(shù)規范、行業(yè)標準，院感染辦制定了、，加強對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點(diǎn)部門(mén)的管理和監控。其次按照等法規和規章，加強對醫療廢物的分類(lèi)、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年以來(lái)，在上級衛生行政部門(mén)組織的感染管理考核中均達到專(zhuān)業(yè)標準。
6、加強急救工作，開(kāi)展了臨床急救技能大比武。進(jìn)一步加強急救隊伍建設，強化醫務(wù)人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術(shù)。開(kāi)展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進(jìn)行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術(shù)，三人心肺復蘇技術(shù)等�？己伺R床14個(gè)科室醫護人員的急救操作技術(shù)。通過(guò)技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協(xié)調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。
7、進(jìn)一步規范了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會(huì )及工作制度，醫院血庫獨立設置。落實(shí)臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會(huì )診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)，嚴格輸血適應征，開(kāi)展了成分輸血。在臨床輸血中。無(wú)非法采供血行為，交叉配血合格率達xx%。
20xx年是“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的第一年，我院雖然在醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門(mén)的正確領(lǐng)導下，我們將進(jìn)一步更新觀(guān)念，提高認識，多措并舉，加強醫療質(zhì)量管理，確保醫療安全，推動(dòng)衛生事業(yè)穩步前進(jìn)，為經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，做出新的更大的貢獻！
匯報完畢，不當之處，請各位領(lǐng)導、專(zhuān)家指正。謝謝！
醫療質(zhì)量自查報告15
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏�.應用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”
現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲�(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量三級醫師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時(shí)對專(zhuān)業(yè)知識按照年初學(xué)習
計劃逐步學(xué)習到位，在科內廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實(shí)效。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時(shí)，醫學(xué)干預時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練，以增進(jìn)醫患理解，減少醫療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
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