醫療質(zhì)量控制方案
為確保事情或工作順利開(kāi)展，常常需要提前準備一份具體、詳細、針對性強的方案，方案是書(shū)面計劃，是具體行動(dòng)實(shí)施辦法細則，步驟等。方案應該怎么制定才好呢？以下是小編幫大家整理的醫療質(zhì)量控制方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療質(zhì)量控制方案1
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1.設有意見(jiàn)簿、醫德醫風(fēng)檢查表。
2.成立醫德醫風(fēng)檢查小組，并有工作職責。
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1.醫德醫風(fēng)檢查小組：由服務(wù)態(tài)度好，責任心強的三人組成。
2.醫德醫風(fēng)檢查小組職責
�。�1）對意見(jiàn)簿所反映的.內容進(jìn)行一一審核，并予以一一解答或解釋?zhuān)兄卮髥?wèn)題或不能解答與解釋的以及急需解決的問(wèn)題，及時(shí)向科室質(zhì)控小組匯報。
�。�2）對全科的人員進(jìn)行（方案中的）醫德醫風(fēng)指標考評，并做詳細記錄，一天一次。（3）于每月的20日前把考評結果進(jìn)行匯總報科室質(zhì)控小組。二、醫療質(zhì)量安全1、科室配置
�。�1）有疑難病例討論登記、醫療差錯、事故登記本、危重病人搶救記錄本、住院病人登記本、住院病例檢查記錄（包括出入院診斷是否符合、住院日、手術(shù)前后是否符合、是否是院內感染、病例得分）、無(wú)菌手術(shù)切口登記（是否有感染）、麻醉登記本、麻醉嚴重并發(fā)癥登記本、各種大型設備登記本、各種大型設備檢查登記（陽(yáng)性、陰性）、設備利用情況登記、各種大型設備維修登記、醫療差錯事故差錯討論記錄本（定性正確情況）、考勤登記本、三級查房登本、轉診登記本（內轉、外轉）、住院病人病種登記、會(huì )診登記本、死亡病人登記本、死亡病人討論登記、記錄、各種檢查單檢查登記本。
�。�2）各種小組
住院病歷檢查小組、大型設備檢查小組、醫院醫療事故鑒定小組、考勤監督小組、住院病人病種登記專(zhuān)兼職人員、檢查單檢查小組。
2.必備制度與職責
疑難病例討論制度、醫療事故鑒定小組工作職責、危重病人搶救制度、住院病歷檢查制度、各種大型設備檢查小組職責、各種大型設備檢查制度、考勤登記制度、考勤監督小組工作職責、三級查房制度、轉診制度、會(huì )診制度、住院病人病種統計人員職責、死亡病人討論制度、檢查單檢查小組職責、檢查單檢查制度。
3.必備標準
《醫療事故管理辦法》 、《醫療事故管理辦法實(shí)施細則》 、危重病人搶救工作程序、住院病歷檢查標準、各種檢查單書(shū)寫(xiě)標準。
3.工作方法
�。�1）住院病例檢查：住院病歷檢查小組名單、住院病歷檢查小組工作職責、住院病歷檢查制度、住院病歷管理制度、住院病歷借閱制度、醫院住院病例獎罰辦法、住院病歷檢查標準、住院病歷檢查表、住院病歷檢查記錄、住院病人病種登記、所有檢查、登記一月一匯總、一年一大總結，報科質(zhì)控小組，由科質(zhì)控小組按月、季、年報院質(zhì)控小組，并根據總結中所發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)提出合理化意見(jiàn)，反饋到質(zhì)控小組以便修改下年度工作計劃。
�。�2）醫院醫療事故鑒定：《醫療事故管理辦法》 、《醫療事故管理辦法實(shí)施細則》 、醫療事故鑒定小組、醫療事故鑒定小組工作職責、醫院醫療事故、糾紛的有關(guān)規定、醫療事故差錯討論記錄本、登記本、總結，如有醫療事故、糾紛及時(shí)報院質(zhì)控小組。
醫療質(zhì)量控制方案2
為了加強醫療質(zhì)量管理，促進(jìn)急診科工作上等級、創(chuàng )特色，強化急診工作的質(zhì)量意識何服務(wù)意識，提高急診醫療服務(wù)質(zhì)量，規范醫療行為，制定本方案。
一、急診醫療質(zhì)量控制目標：
1、完善的醫療質(zhì)量管理標準化體系是醫療質(zhì)量科學(xué)化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。
2、更新管理觀(guān)念、用前瞻控制、過(guò)程控制、終末控制，實(shí)現從被動(dòng)管理向主動(dòng)管理改變。
3、重視提高全體人員參與質(zhì)量管理的自覺(jué)性，認識到提高醫療質(zhì)量是醫院工作的中心任務(wù)。
4、推行醫療質(zhì)量管理規范，必須抓各種技術(shù)常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實(shí)尤其是重點(diǎn)抓好基礎質(zhì)量管理規范、臨床科室質(zhì)量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。
5、通過(guò)質(zhì)量控制，使急診科的各項工作質(zhì)量達到《福建省急救中心急診工作流程質(zhì)量控制標準》（參考三級甲等醫院作為標準）。
二、成立急診醫療質(zhì)量管理小組：質(zhì)量管理小組由科主任、總住院、科秘書(shū)、護士長(cháng)等組成。由科主任任組長(cháng)，分設病歷質(zhì)控員、醫療質(zhì)控員、護理質(zhì)控員三個(gè)質(zhì)控崗位。分別履行以下職責：
1、組長(cháng)對質(zhì)控工作負總責，負責質(zhì)量控制的組織、協(xié)調工作；質(zhì)控制度的修訂；質(zhì)控工作崗位分工，職責的調整，確保質(zhì)控各項工作的落實(shí)何質(zhì)控目標實(shí)現。
2、病歷質(zhì)控員負責急診觀(guān)察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監督，應定期對科室病歷進(jìn)行檢查并對質(zhì)量進(jìn)行評分，定期抽查急診門(mén)診病歷、急診處方，著(zhù)重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進(jìn)行檢查、監督，負責向組長(cháng)匯報檢查情況，提出處理意見(jiàn)，并督促落實(shí)。
3、醫療質(zhì)控員負責對急診科相關(guān)法規、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并向組長(cháng)匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進(jìn)行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務(wù)人員進(jìn)行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業(yè)務(wù)學(xué)習、疑難病例討論、死亡病例討論。
4、護理質(zhì)控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進(jìn)行檢查、監督，并向組長(cháng)匯報檢查情況，提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)。負責對新上崗的輪轉護士進(jìn)行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進(jìn)行知識更新的培訓及考核。
三、急診科質(zhì)量控制工作計劃
1、建立并匯總急診科醫務(wù)人員規章制度及相關(guān)法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學(xué)習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。
急診相關(guān)法規：《執業(yè)醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。
科室相關(guān)制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會(huì )診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實(shí)行預告知制度，簽署相關(guān)知情同意書(shū)》、《觀(guān)察室制度》、《洗手制度》、《聽(tīng)診器使用制度》。急診科工作流程：
�。�1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過(guò)程，并進(jìn)行演練。
�。�2）院前急救預案。
�。�3）急診室入院護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯(lián)系后，派專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)護送）。
�。�4）急診搶救預案（內、外科分開(kāi)，包括各種常見(jiàn)疾病的搶救流程圖）。
�。�5）搶救綠色通道制度。
�。�6）對ICU病人各項特殊檢查、有創(chuàng )性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預告知、簽署相關(guān)同意書(shū)。
急診工作流程質(zhì)量控制標準：
�。�1）危重病人搶救脫險率≥ 90％。
�。�2）急診住院留觀(guān)患者診斷符合率≥ 90％。
�。�3）急診接診臨床診斷符合率≥ 90％。
�。�4）醫師技術(shù)操作合格率≥ 95％。
�。�5）急診病歷合格率≥ 90％。
�。�6）急診處方合格率100％。
�。�7）護士分診準確率≥ 90％。
�。�8）護士執行醫囑及時(shí)，符合要求，護理技術(shù)操作總合格率≥95％。
�。�9）基礎護理合格率≥ 90％。
�。�10）危重患者護理合格率≥ 95％。
�。�11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率0。
�。�12）護理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥ 95％。
�。�13）傳染病漏報率0。
�。�14）科室管理合格率≥ 95％。
�。�15）醫療工作制度落實(shí)合格率100％。
�。�16）教學(xué)任務(wù)完成良好率100％。
�。�17）護理單位管理合格率≥ 90％。
�。�18）常規物品消毒滅菌合格率100％。
�。�19）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開(kāi)，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。
�。�20）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專(zhuān)人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。
�。�21）有平時(shí)呼救和大規模災害事故以及常見(jiàn)危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時(shí)間內出動(dòng)并到達急救現場(chǎng)。
�。�22）醫療事故率0。
2、急診工作人員規范化培訓：急診人員培訓規劃：
�。�1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進(jìn)行過(guò)急診醫學(xué)知識和技能的專(zhuān)門(mén)培訓，在上崗時(shí)進(jìn)行崗前培訓。
�。�2）一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專(zhuān)門(mén)培訓班的學(xué)習和提高不得少于一次。
�。�3）平時(shí)急診科內部也有計劃地組織本科室醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習和技能的訓練。
�。�4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫護人員進(jìn)行急診醫學(xué)知識和技能的培訓和提高，進(jìn)行相應考核，并制定一定的獎懲條例。
�。�5）新醫護人員上崗、轉崗和新服務(wù)產(chǎn)品、新技術(shù)推出前也均應進(jìn)行必要的教育和培訓。
培訓內容：包括綜合素質(zhì)的培訓和急診急救醫學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和技能的培訓。
培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質(zhì)，系統學(xué)習急診醫學(xué)知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務(wù)人員急診醫學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)指導。
急診科還要承擔各類(lèi)醫學(xué)生和衛校學(xué)生的理論教學(xué)和臨床帶教任務(wù)。
特定崗位的人員應在培訓和資格考核（結合上級部門(mén)資格考核結果）合格后方可上崗。
人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓方式
�。�1）每年醫院內定期組織培訓班（每年不得少于一次）。
�。�2）各級醫學(xué)會(huì )、急診醫學(xué)會(huì )或其他專(zhuān)業(yè)組織開(kāi)辦的繼續教育培訓班和組織的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)會(huì )議。
�。�3）急診搶救預案的修訂和學(xué)習。
�。�4）科室內定期組織學(xué)術(shù)活動(dòng)（每二周一次）。
�。�5）結合特定病例進(jìn)行病例討論和學(xué)習。
�。�6）科室根據具體情況開(kāi)展的其他專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)。并對培訓內容進(jìn)行考核，考核應同時(shí)采用筆試和具體操作的面試兩種形式�？剖覍己顺煽�(jì)應有一定的獎懲規定，對不合格者要重復培訓直至合格為止。
要求急診科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能：
�。�1）獨立開(kāi)展初級生命支持、初級創(chuàng )傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創(chuàng )傷生命支持等的能力。
�。�2）具備初級腦復蘇的知識和方法。
�。�3）具有視患者為有機的整體的觀(guān)念和思維方式的能力。
�。�4）具有多發(fā)傷和復合傷的搶救、處理能力。
�。�5）具有批量患者，特別是批量創(chuàng )傷患者的`初級評估、分檢和處理能力。
�。�6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇（蟲(chóng)）咬（螯）傷等處理能力。
�。�7）各專(zhuān)科常見(jiàn)急診的搶救和處理能力。
�。�8）院前急救的知識和技能。
�。�9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。
�。�10）協(xié)調和處理各類(lèi)糾紛的能力。
�。�11）急診外科醫師還要有能開(kāi)展常見(jiàn)急診手術(shù)和進(jìn)行圍手術(shù)期處理的能力。
急診人員培訓內容急診醫學(xué)基本知識：
�。�1）院前急救和急診醫療服務(wù)體系（EMSS）的運作程序和方法。
�。�2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質(zhì)。
�。�3）了解流行病和烈性，傳染病的疫報制度和疫報程序。
�。�4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。
�。�5）初級生命支持（現場(chǎng)心肺復蘇）和高級生命支持方法。
�。�6）初級創(chuàng )傷生命支持和高級創(chuàng )傷生命支持方法。
�。�7）嚴重多發(fā)傷和復合傷的處理。
�。�8）初級腦復蘇。
�。�9）常見(jiàn)的有機磷中毒、CO中毒、安定類(lèi)藥物中毒和重癥中暑的特點(diǎn)、處理原則和治療方法。
�。�10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇（蟲(chóng)）咬（螯）傷等的處理原則和方法。
�。�11）緊急手術(shù)的圍手術(shù)處理原則。
�。�12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。
�。�13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。
�。�14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。
�。�15）嚴重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。
�。�16）嚴重急性過(guò)敏反應的處理。
�。�17）各種急性大出血的急診、急救處理。
�。�18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進(jìn)行性加重的處理。
�。�19）一些雖屬各專(zhuān)科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診（包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷），消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創(chuàng )傷以及嚴重的骨折等。
急診、急救基本技術(shù)
�。�1）現場(chǎng)心肺復蘇術(shù)（暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓）。
�。�2）心肺腦復蘇中的藥物應用。
�。�3）心肺復蘇中的特殊設備（如薩勃心肺復蘇機）的使用。
�。�4）心臟電除顫和自動(dòng)體外除顫儀（AED）的使用。
�。�5）氣管內插管。
�。�6）氣管切開(kāi)術(shù)。
�。�7）環(huán)甲膜穿刺（通氣和給藥）。
�。�8）面罩式簡(jiǎn)易呼吸器的使用。
�。�9）呼吸器的使用。
�。�10）心電監護儀的使用。
�。�11）搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。
�。�12）止血。
�。�13）包扎。
�。�14）骨折固定。
�。�15）搬運、轉運傷患者的原則和方法。
�。�16）批量創(chuàng )傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。
�。�17）深靜脈穿刺和插管（包括套管針的使用）。
�。�18）動(dòng)脈穿刺和插管。
�。�19）微量注射泵和輸液泵的使用。
�。�20）膀胱留置導尿和膀胱穿刺術(shù)。
�。�21）胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)。
�。�22）開(kāi)胸心肺復蘇術(shù)。
�。�23）腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)。
�。�24）心包穿刺術(shù)。
�。�25）清創(chuàng )術(shù)，包括毒蛇（蟲(chóng)）咬（螯）傷的傷口處理。
�。�26）外周血氧飽和儀和快速血糖自動(dòng)測定儀的使用。
�。�27）洗胃術(shù)。
3、病歷質(zhì)量管理：
�。�1）由病歷質(zhì)控員對急診觀(guān)察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點(diǎn)檢查入院病歷書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)；
病程書(shū)寫(xiě)是否詳盡、規范等，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。病歷歸檔前按照醫療質(zhì)控指標檢查，著(zhù)重了解各項醫療制度執行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術(shù)病例的處理及轉歸，對檢查結果進(jìn)行評分并上報科室質(zhì)控小組。
�。�2）每月由病歷質(zhì)控員對急診門(mén)診病歷及急診處方進(jìn)行抽查，重點(diǎn)了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進(jìn)行檢查、監督。杜絕濫開(kāi)檢查、濫用藥，規范抗生素的應用。（3）每季度由科室質(zhì)控小組根據歸檔前病歷檢查評分結果進(jìn)行匯總、分析，將最終結果通報全科，并與各級醫師的獎金分配直接掛鉤。
�。�4）每年年終由質(zhì)控小組對本科室已歸檔病歷再次進(jìn)行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。
四、急診工作質(zhì)量控制實(shí)施情況：
1、詳見(jiàn)各季度急救中心質(zhì)量安全分析報告。（見(jiàn)附件1）
2、詳見(jiàn)各月份急診科質(zhì)控自查記錄表。（見(jiàn)附件2）
醫療質(zhì)量控制方案3
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務(wù)質(zhì)量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫院感染管理科、門(mén)診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時(shí)規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫療文書(shū)；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。
9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。
12、常規X線(xiàn)片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投藥出門(mén)差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價(jià)指數≥1。
17、各科合理用藥監控評價(jià)前10位藥品。
18、新技術(shù)項目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿(mǎn)意度≥90%。
三、監控措施
重點(diǎn)落實(shí)首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng )治療操作管理、醫院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節管理和監控。
1、環(huán)節監控
1）科自查：各科室主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀(guān)公正的評價(jià)，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機對全院醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的.質(zhì)量檢查，對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設等進(jìn)行檢查、總結成績(jì)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎懲兌現。
四、效果評價(jià)
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個(gè)人失分由科室追究直接責任人；科室成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)工作考核內容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對存在的醫療護理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實(shí)行醫療護理質(zhì)量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關(guān)文件執行。
醫療質(zhì)量控制方案4
為貫徹落實(shí)《醫療器械臨床使用安全管理規范》、《醫療衛生機構醫學(xué)裝備管理辦法》為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風(fēng)險，提高醫療質(zhì)量，保障醫患雙方合法權益，特制度本方案。
一、采購程序
1、制定合格供方評審辦法及評審標準，辦法與標準要每年修訂一次。
2、成立醫療器械專(zhuān)家委員會(huì )專(zhuān)家庫，并每年進(jìn)行增刪專(zhuān)家成員。
3、每年進(jìn)行一次合格供方評審，評定出合格供方目錄。
4、制度醫療器械準入條件，必須由科室申請，專(zhuān)家論證，醫療部門(mén)審核，院領(lǐng)導審批方可準入。
5、制定醫療器械采購流程及特需流程，目錄內品種在合格供方中采購。
6、評定醫療器械采購目錄，編制醫療器械采購計劃，按流程進(jìn)行審批。
二、驗收程序
1、制定醫療器械驗收標準、驗收時(shí)間和驗收人。
2、入庫驗收，包括企業(yè)名稱(chēng)、產(chǎn)品名稱(chēng)、原產(chǎn)地、注冊證號、規格型號、產(chǎn)品數量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。
三、倉庫管理
1、制定倉庫醫療器械庫存數量與時(shí)間周期標準，嚴格限制庫存數量與時(shí)間。
2、制定倉庫庫存溫度、濕度、空氣流量標準。
3、遵守庫存存放標準，距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網(wǎng)不小于30CM。
四、領(lǐng)用管理
1、制定科室領(lǐng)用時(shí)間、數量標準。
2、規定領(lǐng)用手續辦理程序。
五、臨床使用管理
1、科室倉庫遵守距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網(wǎng)不小于30CM規定。
2、臨床使用的植入與介入類(lèi)醫療器械名稱(chēng)、關(guān)鍵性技術(shù)參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%。
3、科室有危險品的請領(lǐng)記錄、危險品的使用有登記。
4、醫護人員在使用各類(lèi)醫用耗材時(shí)，應當認真核對其規格、型號、批號、消毒或者有效日期等，并進(jìn)行登記。對使用后的醫用耗材等，屬醫療廢物的，應當按照《醫療廢物管理條例》等有關(guān)規定處理。一次性無(wú)菌醫療器械毀型有記錄，統一收集，集中焚燒。
5、所有醫療器械在有效期內，無(wú)過(guò)期失效現象。
六、醫療器械不良反應管理
1、有專(zhuān)人負責醫療器械不良反應管理工作。
2、發(fā)生醫療器械不良反應事件及時(shí)上報，并留有上報記錄。
3、發(fā)生醫療器械不良反應事件后處理措施的記錄。
4、發(fā)生醫療器械不良反應后、分析報告及預防措施記錄。
七、監督檢查管理
1、定期(每季度末)檢查、考核醫學(xué)裝備（院醫療器械）采購部門(mén)、管理部門(mén)（醫務(wù)科、設備科、審計科、督查室等）、院醫療器械使用科室等相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規和部門(mén)規章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責履行情況，督導持續改進(jìn)。
2、定期(每季度末)檢查、考核，醫學(xué)裝備相關(guān)科室院醫療器械購置論證、決策、檔案管理、監管、審計、倉庫管理、使用情況，
3、定期召開(kāi)醫學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組辦公室會(huì )議，對存在問(wèn)題進(jìn)行分析、總結、反饋、督導落實(shí)，做到持續改進(jìn)。
八、持續改進(jìn)管理
醫療器械質(zhì)量與安全管理是指對全院醫療器械質(zhì)量與安全管理，其管理內容包括醫療器械采供、醫療器械存儲、醫療器械使用等工作的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，及對醫院各病區所儲存備用醫療器械進(jìn)行全面質(zhì)量與安全管理。發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，對存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行分析、查找原因，提出整改建議，達到質(zhì)量與安全的持續改進(jìn)。
一次性使用無(wú)菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無(wú)菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無(wú)菌醫療用品只能一次性使用。
2、醫院采購一次性使用無(wú)菌醫療用品，必須從具有《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品，供貨商必須提供《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》、《醫療器械產(chǎn)品注冊證》等證件的復印件、委托授權書(shū)等。
3、每次購置，采購部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進(jìn)口的無(wú)菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
5、倉庫保管負責建立登記帳冊，記錄每次到貨的時(shí)間，生產(chǎn)廠(chǎng)家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數量、規格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、產(chǎn)品注冊證號等并簽名確認。
6、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
7、科室使用前應檢查產(chǎn)品批號、效期、包裝是否完整等。
8、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時(shí)，根據醫院《醫療器械不良事件監測管理制度》的.要求處理并上報設備科。
9、發(fā)現不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應立即停止使用，并由設備科及時(shí)報告當地藥品監督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
10、一次性使用無(wú)菌醫療用品使用后，須統一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
11、醫院感染管理科須履行對一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購、管理、使用和回收處理的監督、檢查職責。
12、對骨科內固定器材、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性，植入性、介入性器材條形碼應貼在病歷上。
醫療質(zhì)量控制方案5
1.在院醫務(wù)科、質(zhì)控小組的領(lǐng)導下，開(kāi)展各項業(yè)務(wù)工作。
2.根據院質(zhì)量控制方案，制定我院外科系統質(zhì)量控制考評細則。
3.根據外科系統考評細則，對各項控制指標進(jìn)行復核、考核。
4.向院質(zhì)控小組按月、季、年報各項控制指標。
5.對達不到的質(zhì)控指標及時(shí)找出原因，擬定修改意見(jiàn)，并及時(shí)報院質(zhì)控小組。
6.按月、季、年對病房所有人員根據外科質(zhì)控指標進(jìn)行綜合評分。
7.根據質(zhì)控指標的執行情況的`綜合評分，作為每位職工獎金發(fā)放的依據，并確定獎金。
8.根據院質(zhì)控小組每月、季、年的合理化改進(jìn)意見(jiàn)，及時(shí)修改科室質(zhì)控考評細則。
醫療質(zhì)量控制方案6
為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，提高醫療水平，加強醫務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫療質(zhì)量為總體目標，以提高患者滿(mǎn)意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量工作規范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續改進(jìn)，提高醫院的醫療質(zhì)量及工作效率。醫院醫療質(zhì)控體系由醫院、科室、醫務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(cháng)日常監督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。
一、建立健全醫療質(zhì)量管理責任體系
1、醫院醫療質(zhì)控體系由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )組成(見(jiàn)附件1）。醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫技科室主任組成，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理第一責任人。其職責如下：
�。�1）負責全院醫療工作質(zhì)量的全面監測、控制和管理。
�。�2）負責做好醫療工作質(zhì)控指標評估。
�。�3）負責系統科學(xué)地制定醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)方案，并監督各科室執行到位。
�。�4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規。
�。�5）制定醫院醫療質(zhì)量發(fā)展的中長(cháng)期規劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
�。�6）及時(shí)對醫院的醫療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進(jìn)建議與措施。
�。�7）醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )每季度召開(kāi)一次工作例會(huì )，聽(tīng)取醫務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)關(guān)于醫療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強質(zhì)量管理措施，對存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。
2、院控由質(zhì)控科、醫務(wù)科等職能部門(mén)組成，辦公室設在質(zhì)控科。其職責如下：
�。�1）在醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導下負責制定我院醫療質(zhì)量監控工作方案與辦法。
�。�2）建立質(zhì)量監控的指標體系和評價(jià)方法。
�。�3）醫務(wù)科負責督查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，做好醫療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線(xiàn)監督醫務(wù)人員各項醫療衛生法律、法規、部門(mén)規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高。
�。�4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì )的檢查統計、分析結果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(cháng)匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實(shí)獎罰措施并通報。
�。�5）協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
3、科室醫療質(zhì)量控制
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(cháng)，是科室醫療質(zhì)量與安全第一責任人，質(zhì)控醫生由科副主任或醫療組長(cháng)擔任（即質(zhì)控小組長(cháng)），職責如下：
�。�1）科主任負責全科醫療質(zhì)量與安全管理，負責規范科室醫務(wù)人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，包括醫療質(zhì)量自查方案。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）質(zhì)控醫生負責協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督導，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質(zhì)量格關(guān)，每月3號前完成書(shū)寫(xiě)本組質(zhì)控自查報告及整改措施。
�。�5）每月對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書(shū)寫(xiě)上月自查報告及整改措施。
�。�6）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。
4、自控經(jīng)管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等要每日自查，各類(lèi)病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部20xx年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。
二、質(zhì)控內容及方法
�。ㄒ唬﹤�(gè)人自查（自控）
管床醫生每日至少查房?jì)纱�，即早查房、下午下班前或夜查房（�?jiǎn)稱(chēng)夜查房），夜查房除常規查房之外，重點(diǎn)檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。醫生在每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。
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1、自查方法：科室主任、組長(cháng)每月對科室的醫療工作進(jìn)行督導，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結并有記錄，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內醫療質(zhì)量評價(jià)與醫療安全會(huì )議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的'問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結。
2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。
�。�1）組長(cháng)每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等）。
�。�2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術(shù)或有創(chuàng )操作的適應證及術(shù)式選擇的適宜性、常規檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng )操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。
�。�3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。
�。�4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。
�。�5）二甲醫院評審工作完成情況。
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1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫療組由醫務(wù)科負責，考核方法如下：
�。�1）醫務(wù)科、質(zhì)控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢(xún)問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫生早查房向組長(cháng)匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長(cháng)，要求限期整改。
�。�2）每周醫療質(zhì)量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。
�。�3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質(zhì)量管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員（名單見(jiàn)附件2），應服從醫務(wù)科以考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會(huì )成員、藥事管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參評候選人員，應服從醫務(wù)科考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�5）臨床科室質(zhì)量醫療組檢查由醫務(wù)科負責組織實(shí)施：①醫務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報質(zhì)控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務(wù)科按月統一核發(fā)。③實(shí)行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱(chēng)，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門(mén)檢查或我院抽查發(fā)現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫療質(zhì)量考核總分100分。
�。�1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對應條款進(jìn)行考核。
3、考核成績(jì)與當月獎金等掛鉤�？己顺煽�(jì)與當月獎金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。
三、評價(jià)與反饋對日常檢查中發(fā)現的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門(mén)分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風(fēng)險，提高醫療質(zhì)量。醫院定期對醫療質(zhì)量運行情況、考核結果進(jìn)行評價(jià)。
對醫療質(zhì)量重點(diǎn)指標進(jìn)行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，找出調整改進(jìn)的方法，達到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續改進(jìn)。附件：
1、興國縣人民醫院醫院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò )
2、醫療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單
3、病區臨床科室考核表
4、非病區臨床科室考核表
醫療質(zhì)量控制方案7
一、總則
1、為保證我院醫療質(zhì)量，提高醫療水平，加強醫務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。
2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿(mǎn)意率為宗旨。
3、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )主管醫院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫務(wù)科負責。
4、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )按本方案對科室、個(gè)人進(jìn)行考核。
5、控制目標：建立任務(wù)明確、職責清楚的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量工作規范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續改進(jìn)，提高醫院的醫療質(zhì)量及工作效率。
6、監控指標：
入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。
臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽(yáng)性率≥60%。大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50%。
臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。
臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤%活產(chǎn)新生兒病死率≤%麻醉死亡率≤%門(mén)診處方合格率≥95%。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無(wú)丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤%。疑難病癥好轉率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤%病床周轉次數≥30次/年。
重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100%。
臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
二、工作計劃
1、建立健全醫療質(zhì)量管理體系
醫療質(zhì)量控制系統人員組成由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、職能部門(mén)、科室醫療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò )體系。
醫療質(zhì)量管理委員會(huì )
醫療質(zhì)量管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門(mén)、多臨床、醫技科室組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任人。
職責：
�。�1）、在院長(cháng)及分管院長(cháng)領(lǐng)導下負責全院醫療質(zhì)量管理工作。
�。�2）、審議、制定醫療醫技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。
�。�3）、審議、制定醫療醫技質(zhì)量控制方案。
�。�4）、督促、檢查醫療質(zhì)量管理工作的執行落實(shí)情況。
�。�5）、組織醫療醫技質(zhì)量管理宣教工作。
�。�6）、定期召開(kāi)全體委員會(huì )會(huì )議，評價(jià)醫療質(zhì)量，調查分析醫療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。
�。�7）、接受院長(cháng)交辦的事宜。醫療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫療質(zhì)量控制科作為醫療質(zhì)量管理委員會(huì )常設的辦事機構，其職責如下：
�。�1）、制訂臨床、醫技科室醫療基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。
�。�2）、負責對醫療質(zhì)量環(huán)節和過(guò)程進(jìn)行監督、檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。
�。�3）、組織各科室醫療質(zhì)控小組開(kāi)展活動(dòng)。
�。�4）、每半年組織一次醫療質(zhì)量培訓，加強醫療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。
�。�5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。
�。�6）、每季向全院通報醫療質(zhì)量控制檢查情況，總結質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓，提高質(zhì)量管理水平。
�。�7）、對現住院病歷、門(mén)診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對存在的問(wèn)題進(jìn)行總結分析并反饋。
�。�8）、負責血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。
�。�9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng )操作、重癥監護、會(huì )診等過(guò)程質(zhì)量的管理。
�。�10）、制定單病種質(zhì)量控制標準，并對單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。
�。�11）、臨床路徑管理。
�。�12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負責記錄。
醫務(wù)科
�。�1）制訂與完善醫療、醫技人員的招聘及各級人員職責，并進(jìn)行檢查考核；
�。�2）制訂各種醫療應急預案，組織協(xié)調突發(fā)事件、災害事故、重大疫情的醫療救治工作。
�。�3）負責醫療、醫技人員執業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；
�。�4）負責病危通知登記、蓋章；
�。�5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習，包括對各類(lèi)人員進(jìn)行“三基”培訓及考核（每季1次）；
�。�6）制定在職職工繼續教育實(shí)施方案，根據醫院工作的需要，擬訂醫療、醫技人員長(cháng)短期進(jìn)修學(xué)習計劃，以及根據我院相關(guān)規定安排返院后講課和開(kāi)展新技術(shù)項目的審批；
�。�7）協(xié)調解決病人入院、出院、轉科、轉院中存在的醫療問(wèn)題；
�。�8）對現住院病歷、門(mén)診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。
�。�9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。
�。�10）負責對處方、醫技科室報告及各種指標率的檢查。
�。�11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會(huì )診。
�。�12）組織全院性討論。
�。�13）負責醫療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負責醫療糾紛的調查、組織專(zhuān)家鑒定和處理。
�。�14）監督檢查醫療、醫技人員對各項醫療衛生法律法規、規章制度、診療規范的執行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強對醫療核心制度的監督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對科室執行醫療技術(shù)操作規范進(jìn)行監督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。
�。�15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入管理標準，組織新技術(shù)項目的開(kāi)展、全程質(zhì)量監控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會(huì )診審批。
醫患關(guān)系辦公室
�。�1）深入臨床醫技科室指導監督落實(shí)預防醫療安全不良事件措施，協(xié)助醫務(wù)科制定預防和處理醫療糾紛的預案。
�。�2）定期組織院內醫務(wù)人員醫療安全警示教育工作。
�。�3）接待患者的投訴，及時(shí)調解醫療糾紛。
�。�4）負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記。
�。�5）參與調查、處理醫療糾紛及處理過(guò)程的醫患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。
科室醫療質(zhì)量控制小組
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長(cháng)�？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員組成。
職責如下：
科室質(zhì)控小組組長(cháng)由科主任擔任，全面負責科室質(zhì)控工作，組員分別承擔科室醫療安全、病歷質(zhì)量、醫療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責如下：
�。�1）主要負責制定科室醫療質(zhì)量與持續改進(jìn)方案，包括醫療質(zhì)量自查方案。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實(shí)施。
�。�3）定期組織多級人員學(xué)習醫療技術(shù)及診療常規，強化醫療質(zhì)量意識。
�。�4）完成每月科室醫療質(zhì)量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面，負責規范科室醫務(wù)人員的醫療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問(wèn)題及時(shí)糾正。
�。�6）監控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。
�。�7）參加醫務(wù)、質(zhì)控會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
科室質(zhì)控員
其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫療質(zhì)控專(zhuān)項會(huì )議，完成科室質(zhì)控自查報告。
2、建立健全多項規章制度，特別是保證醫療質(zhì)量、醫療安全的核心制度，并根據質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規、技術(shù)操作規程及工作流程。
3、建立健全考核體系，見(jiàn)每月各科室考核標準。
三、主要措施
1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。
2、不斷完善醫院質(zhì)量評價(jià)標準。
3、嚴格依法執業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨上崗。
4、加強基礎質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實(shí)基礎。由醫務(wù)科組織對全員進(jìn)行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫技科室每季對本科人員進(jìn)行專(zhuān)科基本知識教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。
5、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。
6、明確職責，切實(shí)負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫務(wù)人員的責任分述如下：
門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診負責制
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范
�。�5）具體用藥在病歷中記載
�。�6）處方書(shū)寫(xiě)合格
�。�7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時(shí)請上級醫師診視。
病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并做出初步處理，按專(zhuān)科診療常規制定初步治療方案。
�。�2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。
�。�3）按時(shí)完成各項病歷文書(shū)。
�。�4）及時(shí)完成各項輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。
�。�5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。
�。�6）對所管病人的病情變化及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�7）病人出院的須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師
�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀笥校?/p>
�、僭\斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。
�。�5）按科室規定正確分級使用抗菌藥物。
�。�6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按照手術(shù)分級制定嚴密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴密觀(guān)察病情變化。
�。�7）決定患者出院?jiǎn)?wèn)題。病房主任（副主任）醫師
�。�1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規章制度診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）完成對病人的'查房。
�。�4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。
�。�5）組織科內會(huì )診或討論。
�。�6）指導監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�7）審核主治醫審查的轉科、出院病歷。
7、質(zhì)控內容及方法
�。�1）科室自查
�、�、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督察，每月組織召開(kāi)一次全科質(zhì)控會(huì )議（必須有記錄），并在規定的時(shí)限內完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫務(wù)科和質(zhì)控科。
�、�、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術(shù)和有創(chuàng )操作的適應癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術(shù)或有創(chuàng )操作的并發(fā)癥及處理等。
規章制度涵蓋了保障科室醫療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。
�。�2）質(zhì)控科檢查
�、�、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書(shū)寫(xiě)規范外，重點(diǎn)檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現的問(wèn)題現場(chǎng)反饋給科室負責人。
�、�、終末病歷檢查，根據終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專(zhuān)家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評比，總結，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報中進(jìn)行反饋。
�、�、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會(huì )同輸血科進(jìn)行輸血適應癥分析，對發(fā)現問(wèn)題反饋，持續改進(jìn)。
�、�、申請單合格率檢查
�、�、報告單檢查，每月對各醫技科室報告單進(jìn)行抽查，對存在問(wèn)題每季進(jìn)行總結，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報中反饋。
8、評價(jià)與反饋
定期對醫療質(zhì)量運行情況進(jìn)行評價(jià)，每季對醫療質(zhì)量重點(diǎn)指標進(jìn)行統計。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，找出改進(jìn)方法，達到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續改進(jìn)。
環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結果通過(guò)每季度的《醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報》反饋給各科室。
醫療質(zhì)量控制方案8
1.目的
為了對采購實(shí)施的活動(dòng)進(jìn)行規范，制定本程序。
2.范圍
適用于對公司研發(fā)物料、生產(chǎn)物料，儀器設備、設施、服務(wù)采購過(guò)程的控制
3.職責
3.1由公司負責采購的部門(mén)/崗位編制、修訂和宣貫本文件。
3.2公司質(zhì)量管理體系內與采購有關(guān)的部門(mén)/崗位，據此文件執行。
4.內容購產(chǎn)品的控制要求
4.1.1根據物料影響產(chǎn)品的重要程度，所有的'采購生產(chǎn)物資分類(lèi)如下：
A類(lèi)物資：構成最終產(chǎn)品的主要部分或關(guān)鍵部分，直接影響最終產(chǎn)品的使用或安全性能的物資。
B類(lèi)物資：構成最終產(chǎn)品非關(guān)鍵性物資，一般不會(huì )影響最終產(chǎn)品的質(zhì)量或略有影響但通過(guò)采取措施可糾正的物資。
C類(lèi)物資：其它用于產(chǎn)品的輔助物資。
D類(lèi)物資：生產(chǎn)設備和檢驗設備、監視測量裝置等。
E類(lèi)物資：提供服務(wù)類(lèi)物資（滅菌服務(wù)、運輸服務(wù)、檢驗機構、計量檢定機構、校準機構）。
4.1.2技術(shù)部負責編制批準定型產(chǎn)品的采購清單（規格書(shū)）。
4.2采購流程
4.2.1需求部門(mén)根據本部門(mén)需采購的物品，填寫(xiě)《采購申請單》。
4.2.2負責采購的部門(mén)根據需求部門(mén)填寫(xiě)的《采購申請單》，結合庫存要求、實(shí)際庫存情況及采購、加工周期等，編制《采購計劃》審核批準后實(shí)施。
4.3采購供應商選擇
4.3.1按《供應商管理控制程序》執行，確定《合格供應商名錄》，負責采購部門(mén)/崗位應在合格供方內實(shí)施采購，填寫(xiě)《采購申請單》。
4.3.2對臨時(shí)性或一次性采購的A類(lèi)、B類(lèi)物資，未列入合格供方名單的供方，經(jīng)批準后方可向其采購；
4.3.3當因某些原因無(wú)法采購到所需物資，需要用其它物資來(lái)替代時(shí)，采購部說(shuō)明原因，交技術(shù)部門(mén)，由技術(shù)部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行評審，必要時(shí)對物資進(jìn)行測試或試用，批準后方可替代。
4.4采購物資的檢驗
4.4.1采購物資到貨后，填寫(xiě)《送檢單》，按《產(chǎn)品監視與測量控制程序》執行。
4.4.2檢驗合格后的物資，填寫(xiě)相關(guān)記錄辦理入庫手續。
4.4.3D類(lèi)物資依據類(lèi)型按《生產(chǎn)設備和工裝夾具控制程序》、《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》和《監視與測量裝置控制程序》驗收。
4.4.4E類(lèi)物資，依據《供應商管理控制程序》驗收。
4.5不合格品處理
4.5.1當A、B類(lèi)來(lái)料發(fā)生不合格時(shí)，由質(zhì)量控制部門(mén)按《不合格品控制程序》執行。
4.5.2當C、D類(lèi)來(lái)料發(fā)生不合格時(shí)，由采購部門(mén)實(shí)施退換貨處理。
4.6采購記錄的管理按《記錄控制程序》執行。
5.上級文件
5.1《質(zhì)量手冊》
6.相關(guān)文件
6.1《供應商管理控制程序》
6.2《產(chǎn)品監視和測量控制程序》
6.3《生產(chǎn)設備和工裝夾具控制程序》
6.4《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.5《監視與測量裝置控制程序》
6.6《記錄控制程序》
7.本文件產(chǎn)生的文件/表單
7.1《采購申請單》
7.2《采購計劃》
8.流程圖
醫療質(zhì)量控制方案9
1.目的
為了對公司產(chǎn)品質(zhì)量管理活動(dòng)的策劃、實(shí)施進(jìn)行規范，使放行產(chǎn)品符合標準和技術(shù)要求，特制定本程序。
2.范圍
適用于公司產(chǎn)品生產(chǎn)中質(zhì)量計劃、質(zhì)量管控等過(guò)程管理。
3.職責
3.1由負責質(zhì)量管理部門(mén)或崗位編制、修訂和宣貫本程序。
3.2公司其他部門(mén)、崗位與產(chǎn)品相關(guān)質(zhì)量控制工作，據此文件執行。
4.內容
4.1質(zhì)量計劃
4.1.1公司質(zhì)量管理的需要可以采用《質(zhì)量計劃》管理，以集中配置質(zhì)量管理的要素，控制過(guò)程質(zhì)量。
4.2質(zhì)量管理職權與人員
4.2.1公司設立了獨立的質(zhì)量管理部門(mén)，具體見(jiàn)公司質(zhì)量管理體系組織架構圖；該部門(mén)獨立履行職責。
4.2.2公司對于從事產(chǎn)品的檢驗的人員按照《人力資源控制程序》依據所從事的崗位任職要求組織培訓、考核，發(fā)放上崗證，管理崗位負責人公司經(jīng)考核后任命。
4.2.3對公司各部門(mén)與產(chǎn)品質(zhì)量有關(guān)的崗位工作人員公司在上崗培訓中依據崗位內容培訓、考核。
4.3質(zhì)量管理的過(guò)程
總體來(lái)說(shuō)，質(zhì)量管理按照人機料法環(huán)等方面進(jìn)行過(guò)程管控。
4.3.1公司產(chǎn)品的檢驗按照《產(chǎn)品監視和測量控制程序》實(shí)施。
4.3.2產(chǎn)品檢驗的儀器設備的管理按照《檢驗儀器設備控制程序》實(shí)施。
4.3.3質(zhì)量控制活動(dòng)中涉及到的監視測量裝置依據《監視和測量裝置控制程序》實(shí)施。
4.3.4與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的環(huán)境管理按照《工作環(huán)境控制程序》執行。
4.3.5質(zhì)量數據的管理按照《數據分析控制程序》進(jìn)行數據和質(zhì)量分析。
4.3.6產(chǎn)品的.出廠(chǎng)放行按照《產(chǎn)品放行控制程序》實(shí)施。
4.3.7產(chǎn)品質(zhì)量控制活動(dòng)涉及到的驗證、確認，按照《設計和開(kāi)發(fā)驗證控制程序》和《設計和開(kāi)發(fā)確認控制程序》執行。
4.3.8產(chǎn)品的研發(fā)設計、制造、銷(xiāo)售、售后等人力任命依據《人力資源控制程序》執行。
4.4歸檔：
4.4.1質(zhì)量管理活動(dòng)所產(chǎn)生的記錄、資料按照《記錄控制程序》管理。
5.上級文件
5.1《質(zhì)量手冊》
6.相關(guān)文件
6.1《人力資源控制程序》
6.2《產(chǎn)品監視和測量控制程序》
6.3《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.4《監視和測量裝置控制程序》
6.5《工作環(huán)境控制程序》
6.6《數據分析控制程序》
6.7《設計和開(kāi)發(fā)驗證控制程序》
6.8《設計和開(kāi)發(fā)確認控制程序》
6.9《產(chǎn)品放行控制程序》
6.10《記錄控制程序》
7.本文件產(chǎn)生的文件/表單
7.1《質(zhì)量計劃》
8.流程圖
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