關(guān)于食品安全承諾書(shū)模板集合7篇
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，承諾書(shū)的使用頻率越來(lái)越高，承諾書(shū)是承諾人對要約人的要約完全同意的意思，表示以書(shū)面形式。相信很多朋友都對寫(xiě)承諾書(shū)感到非�？鄲腊�，以下是小編整理的食品安全承諾書(shū)7篇，歡迎大家分享。
食品安全承諾書(shū) 篇1
為了有效的預防食物中毒、食源性疾病等餐飲服務(wù)食品安全事件的發(fā)生，保護廣大消費者身體健康，從而促進(jìn)高縣餐飲業(yè)和經(jīng)濟的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國食品安全法》的要求，本單位做出以下承諾：
嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《餐飲服務(wù)食品安全監督管理辦法》等法律法規，做到誠信守法、亮照經(jīng)營(yíng)，切實(shí)樹(shù)立餐飲服務(wù)食品安全第一責任人的責任意識；嚴把食品采購關(guān)，完善索票、索證和進(jìn)貨驗收制度，決不采購、加工無(wú)食品名稱(chēng)、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期、以及包裝不完整或超過(guò)保質(zhì)期的食品；不濫用食品添加劑；不雇傭無(wú)健康合格證明人員從事接觸食品的工作，不使用未經(jīng)有效消毒的餐飲具；不使用不合格紙巾、一次性筷子和發(fā)泡餐盒；落實(shí)餐廚廢棄物處置管理制度；積極配合餐飲服務(wù)監管部門(mén)的監管，自覺(jué)接受社會(huì )和群眾的監督，提高從業(yè)人員的安全意識、自我約束意識和職業(yè)道德修養。
本承諾書(shū)一式兩份，xx食品藥品監督局和承諾單位各一份
監管單位：（蓋章） 承諾單位：
年 月 日 年 月 日
食品安全承諾書(shū) 篇2
為保障消費者的飲食安全,營(yíng)造餐飲業(yè)良好的用餐環(huán)境,構建誠信和諧社會(huì )，本單位特向社會(huì )公開(kāi)承諾：
一：嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》等相關(guān)法律、法規、嚴格執行餐飲服務(wù)行業(yè)規范，牢固樹(shù)立安全第一，誠信經(jīng)營(yíng)的觀(guān)念。
二：嚴格執行從業(yè)人員健康管理制度。定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識培訓工作。
二：保證餐飲店內外環(huán)境整潔，采取有效的防蠅、防鼠、防塵設施。
三：食品制作過(guò)程規范并符合安全要求。在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中確保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加劑，不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包裝材料，不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。
四：嚴把食品原料采購和進(jìn)貨驗收關(guān)。建立食品進(jìn)貨查驗記錄制度，進(jìn)貨時(shí)查驗供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購與進(jìn)貨驗收臺賬，不采購腐的敗變質(zhì)、有毒、有害,、來(lái)歷不明的食品原料及食品。
五：嚴格落實(shí)餐(飲)具清洗，消毒及保潔制度。按照規范流程洗消餐(飲)具,未經(jīng)消毒的餐飲具不得供顧客使用。
六：加強餐飲服務(wù)單位的業(yè)主(法人代表)為食品安全的第一責任人意識，落實(shí)餐飲服務(wù)各項食品安全管理制度。如因提供的食物損害消費者權益的，自愿按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規的規定接受處理。
本單位將嚴格履行以上承諾，對社會(huì )和公眾負責，保證食品安全，接受社會(huì )監督，承擔社會(huì )責任。
承諾人：xxx
日期：XX年XX月XX日
食品安全承諾書(shū) 篇3
為了認真貫徹執行《中華人民共和國食品安全法》，維護消費者餐飲消費的權益及食品安全，本企業(yè)鄭重承諾：
一、認真履行食品經(jīng)營(yíng)者務(wù)必承擔的食品安全“第一職責人”職責，對本企業(yè)經(jīng)營(yíng)的食品安全負全責。
1、依照《食品安全法》的規定取得餐飲服務(wù)許可證。
2、依照《食品安全法》的規定建立食品安全管理管理組織，設專(zhuān)或兼職食品安全員。
3、依照《食品安全法》的規定制定各經(jīng)營(yíng)環(huán)節衛生管理制度和食品安全制度，從業(yè)人員熟知并嚴格執行，經(jīng)常開(kāi)展自檢自查。
4、依照《食品安全法》的規定建立并執行從業(yè)人員健康檢查制度和健康檔案制度�；加小妒称钒踩ā芬幎ú坏脧氖陆佑|直接入口食品工作的疾病的從業(yè)人員從事接觸直接入口食品工作的，食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者應當將其調整到其他不影響食品安全的工作崗位。
5、依照《食品安全法》的規定組織職工參加食品安全培訓，并建立培訓檔案。餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的負責人和專(zhuān)兼職食品安全管理人員務(wù)必在理解食品安全法律法規和食品安全知識的培訓并考試合格后，方可從事食品安全管理工作。
6、依照《食品安全法》的規定，堅決不使用不合格食品(原料)或有毒有害物質(zhì)加工食品，不超范圍、超劑量濫用食品添加劑。
7、依照《食品安全法》的規定，帶給衛生且質(zhì)量合格的餐具給客人消費使用。
8、依照《食品安全法》的規定，設置與食品供應方式和品種相適應的粗加工、切配、烹飪、點(diǎn)心制作、餐用具清洗消毒、備餐等加工操作場(chǎng)所，以及食品貯存、更衣等場(chǎng)所。餐飲服務(wù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所應當持續內外環(huán)境整潔，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其它有害昆蟲(chóng)及其孽生條件。
9、依照《食品安全法》的規定，定期維護食品加工、貯存、陳列等設施、設備；定期清洗、校驗保溫設施及冷藏、冷凍設施。
二、依法建立健全食品原料進(jìn)貨檢查驗收和索證索票制度，認真查驗供貨商的經(jīng)營(yíng)資格、產(chǎn)品合格證明、產(chǎn)品標識和食品及原料質(zhì)量是否貼合法定要求，嚴把食品原料進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)。
三、依法建立健全食品、原料進(jìn)貨臺帳制度，如實(shí)記錄、保存食品、原料購進(jìn)的各種信息和數據，保證本企業(yè)食品、原料購進(jìn)的可追溯性真實(shí)性，以防范和控制食品安全風(fēng)險。
四、建立健全并落實(shí)食品安全的日常管理措施，及時(shí)發(fā)現食品原料的質(zhì)量安全隱患，不銷(xiāo)售不貼合法定要求的食品、過(guò)期食品、變質(zhì)食品和存在安全隱患的食品。發(fā)現問(wèn)題食品立即停止加工或銷(xiāo)售并及時(shí)向食品藥品監督、工商、衛生等管理機關(guān)報告。
五、自覺(jué)理解食品安全職能部門(mén)監督檢查，提高餐飲企業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，規范經(jīng)營(yíng)行為，重視并妥善解決消費投訴和糾紛，共同營(yíng)造食品安全消費環(huán)境。
承諾單位（簽章）：
承諾日期：
食品安全承諾書(shū) 篇4
為了認真貫徹執行《食品安全法》，維護食品流通安全，本經(jīng)營(yíng)戶(hù)鄭重承諾：
一、嚴格依照《食品安全法》等法律法規從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對社會(huì )和公眾負責，誠信經(jīng)營(yíng)，保證食品安全，接受社會(huì )監督，承擔社會(huì )責任。
二、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數量相適應的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)地，符合下列要求：
�。ㄒ唬┙�(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規定距離；
�。ǘ┙�(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開(kāi)；
�。ㄈ┙�(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持內部環(huán)境整潔。
三、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲(chóng)、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或者設施，符合下列要求：
�。ㄒ唬┰O備及設施空間布局和操作流程設計合理；
�。ǘ┵A存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無(wú)害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起運輸；
�。ㄈ﹤溆袛盗孔銐�、安全無(wú)害的工具、容器，標志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；
�。ㄋ模┦称啡萜�、工具和設備與個(gè)人生活用品嚴格分開(kāi)。
四、執行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營(yíng)人員每年進(jìn)行健康檢查，
取得健康證明后方從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。保持個(gè)人衛生，銷(xiāo)售食品時(shí)洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。
五、配備專(zhuān)職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規章制度。被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐館服務(wù)許可證的單位，其直接負責的主管人員自處罰決定之日起五年內不從事食品經(jīng)營(yíng)管理工作。
六、建立食品進(jìn)貨查驗記錄制度。采購食品時(shí)查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實(shí)記錄食品的名稱(chēng)、規格、數量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱(chēng)及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內容。食品進(jìn)貨查驗記錄真實(shí)，保存期限不少于二年。在條件成熟時(shí)盡量使用電子方式記錄臺帳。
實(shí)行統一配送經(jīng)營(yíng)方式的食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，由企業(yè)總部統一查驗供貨的`許可證和食品合格的證明文件，進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗記錄。
七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過(guò)保質(zhì)期的食品。
八、對于自檢或行政部門(mén)公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷(xiāo)售等措施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費者，記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。
九、食品廣告的內容真實(shí)合法，不含有虛假、夸大的內容，不涉及疾病預防、治療功能。
十、經(jīng)營(yíng)預包裝食品的，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬┌凑帐称窐撕灅耸镜木緲酥�、警示說(shuō)明或者注意事項的
要求銷(xiāo)售；
�。ǘ┻M(jìn)口預包裝食品的包裝上有中文標簽、中文說(shuō)明書(shū)，載明食品原產(chǎn)地以及境內代理商的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式。
十一、經(jīng)營(yíng)散裝食品的，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬┵A存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名稱(chēng)及聯(lián)系方式等內容；
�。ǘ╀N(xiāo)售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)及聯(lián)系方式等內容；
十二、經(jīng)營(yíng)直接入口食品的，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬┗加辛〖�、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動(dòng)性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；
�。ǘ┯行“b或者使用無(wú)毒、清潔的包裝材料、餐具；
�。ㄈ┦褂脽o(wú)毒、清潔的售貨工具；
�。ㄋ模┯盟蠂乙幎ǖ纳铒嬘盟l生標準；
�。ㄎ澹┦褂玫南礈靹�、消毒劑對人體安全、無(wú)害；
十三、經(jīng)營(yíng)食品貯存、運輸和裝卸業(yè)務(wù)的，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬┵A存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無(wú)害，保持清潔；
�。ǘ┎粚⑹称放c有毒、有害物品一同貯存、運輸和裝卸。 十四、經(jīng)營(yíng)食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬┏鼍哂兴菰垂δ艿匿N(xiāo)售憑證，如實(shí)記錄食品的名稱(chēng)、規格、
數量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱(chēng)及聯(lián)系方式、銷(xiāo)售日期等內容，其中一聯(lián)用于建立銷(xiāo)售臺帳；
�。ǘ┰跅l件允許情況下，設置食品檢測室，配備專(zhuān)門(mén)的檢測設備，有專(zhuān)職的檢測人員，每天開(kāi)展食品檢測工作，并將檢測結果在醒目位置公示。
十五、食品集中市場(chǎng)開(kāi)辦者、柜臺出租者和展銷(xiāo)會(huì )舉辦者，同時(shí)符合下列要求：
�。ㄒ唬⿲彶槿雸�(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的許可證，明確入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的食品安全管理責任，定期對入場(chǎng)食品經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和條件進(jìn)行檢查；
�。ǘ┌l(fā)現食品經(jīng)營(yíng)者有違反相關(guān)法律規定的行為的，及時(shí)制止并立即報告工商部門(mén)。
十六、如有銷(xiāo)售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消費者損失，并支付價(jià)款十倍的賠償金。
十七、自覺(jué)接受群眾監督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的顯眼處。
十八、以上承諾如有違反，自愿接受工商部門(mén)按照法律法規規定給予的處罰。
承諾單位（蓋章）：
承諾人（簽名）：
日期： 年 月 日
食品安全承諾書(shū) 篇5
為加強幼兒園餐飲食品安全管理，確保師幼身體健康及生命安全，作如下承諾：
一、嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實(shí)施條例、《餐飲服務(wù)食品安全操作規范》等相關(guān)法律法規及幼兒園食品衛生管理規定從事食品生產(chǎn)加工和經(jīng)營(yíng)。
二、健全組織機構，配置專(zhuān)管人員，幼兒園園長(cháng)是幼兒園食堂食品衛生安全的第一責任人。制訂切實(shí)可行的群體性食物中毒突發(fā)事件的應急處置預案，保證在事故發(fā)生時(shí)，能夠科學(xué)、有序的處置;并將食堂食品安全工作納入幼兒園日常管理。
三、飲食原料及貨物購進(jìn)，必須按《食品安全法》有關(guān)規定，嚴把質(zhì)量關(guān)，落實(shí)索證索票制度，按要求詳細登記食品進(jìn)貨臺賬。采購的大宗食品必須是通過(guò)正當渠道進(jìn)購并經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)鑒定檢驗認證的產(chǎn)品。嚴禁使用散裝食用油。肉類(lèi)必須經(jīng)過(guò)檢疫。進(jìn)購發(fā)票如實(shí)填寫(xiě)銷(xiāo)售人詳細居住地址、姓名。禁止進(jìn)購無(wú)商標、無(wú)出廠(chǎng)日期、無(wú)廠(chǎng)名的假冒偽劣產(chǎn)品。
四、食堂的貯藏室內禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設施，嚴防食品污染。
五、禁止非食堂工作人員進(jìn)入操作間和庫房。幼兒園食堂應有食監部門(mén)核發(fā)的《餐飲服務(wù)許可證》，所有從業(yè)人員要持有效健康證，新招從業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)體檢，取得《健康證》后方可上崗。
六、食堂的設備和用具，符合國家衛生管理相關(guān)的衛生要求和安全要求。餐具消毒由專(zhuān)人負責，餐具每餐后都必須進(jìn)行嚴格的洗刷和消毒。
七、保證食品安全。完善食品留樣制，不采購過(guò)期、霉爛、變質(zhì)或不新鮮的食物和三無(wú)產(chǎn)品原料;四季豆類(lèi)、野生菌類(lèi)、出芽馬鈴薯、青西紅柿等蔬菜堅決不進(jìn)入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯，不加工或使用感官狀異常的食品和原料。 八、加強對食堂工作人員的管理。定期組織食堂工作人員學(xué)習有關(guān)制度和規定及食品加工常識，并留有記錄。建立幼兒園食堂食品安全管理檔案。
九、接受和配合上級教育行政部門(mén)或食品監督部門(mén)對本單位的食品安全進(jìn)行檢查監督，如實(shí)提供有關(guān)情況，并對提出的整改意見(jiàn)認真落實(shí)。
十、發(fā)生學(xué)生食物中毒事件，要立即上報并保護好現場(chǎng)，不得隱瞞。凡違反國家政策法規的，由行政執法部門(mén)依法處理。凡造成后果的，由國家司法機關(guān)追究責任人所有民事及刑事責任。本承諾書(shū)一式二份，一份存檔，一份張貼餐廳醒目處。
承諾單位：富官莊鎮中心幼兒園何家莊子分園
食品安全承諾書(shū) 篇6
為確保本單位在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的食品安全、廣大消費者的身體健康與生命安全，特作如下承諾：
一、嚴格依照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不銷(xiāo)售假冒偽劣食品以及不合格食品和有毒有害食品、不在銷(xiāo)售的食品中違法添加非食用物質(zhì)和濫用食品添加劑,保證食品安全，接受社會(huì )各界監督，承擔社會(huì )責任。
二、制定本店保證食品安全的規章制度。具備與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數量相適應的食品原料和貯存場(chǎng)地,銷(xiāo)售的食品容器、工具和設備與個(gè)人生活用品嚴格分開(kāi)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持內部環(huán)境整潔。
三、執行從業(yè)人員健康管理制度，沒(méi)有取得健康證明的人員，不準從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
四、建立索證索票制度和食品進(jìn)貨查驗記錄制度。采購食品時(shí)查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實(shí)記錄食品的名稱(chēng)、規格、數量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱(chēng)及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內容。食品進(jìn)貨查驗記錄真實(shí)，保存期限不少于二年。
五、按照食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時(shí)清理和不銷(xiāo)售變質(zhì)或者超過(guò)保質(zhì)期的食品。
六、對自檢或行政部門(mén)公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷(xiāo)售等措施并記錄停止經(jīng)營(yíng)情況，協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好不合格食品的召回工作。
七、經(jīng)營(yíng)預包裝食品的，按照食品標簽標示的警示標志、警示說(shuō)明或者注意事項的要求銷(xiāo)售；銷(xiāo)售進(jìn)口預包裝食品的，包裝上有中文標簽、中文說(shuō)明書(shū)，載明食品原產(chǎn)地以及境內代理商的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式。
八、銷(xiāo)售和貯存散裝食品的，要在散裝食品的容器外包裝上標明食品的名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)及聯(lián)系方式等內容；銷(xiāo)售食品要使用無(wú)毒、清潔的包裝材料；要使用無(wú)毒、清潔的售貨工具。
本商店將嚴格履行以上承諾，對我單位銷(xiāo)售的食品安全負責，確保所售食品安全無(wú)害，符合食品安全法的規定，接受陜州區食品藥品監督管理局的監督，如有違反，愿承擔一切法律責任。
承諾單位 （公章）
承諾單位負責人：
年 月 日
食品安全承諾書(shū) 篇7
為了確保食品消費安全，杜絕假冒偽劣和有毒有害食品送入流通領(lǐng)域、努力營(yíng)造健康、安全、有序、誠信的消費環(huán)境，作為食品安全第一責任人(法定代表人或經(jīng)營(yíng)者) 對其經(jīng)營(yíng)的食品安全負首要責任，并作如下承諾：
1、不銷(xiāo)售假冒偽劣、有毒有害、不合格、腐爛變質(zhì)、不符合衛生標準以及“三無(wú)”食品，不作引人誤解的虛假宣傳。
2、不銷(xiāo)售未經(jīng)檢驗、檢測、檢疫或經(jīng)檢驗、檢測、檢疫不合格的食品以及未取得國家食品生產(chǎn)許可證，無(wú)qs標志的食品。
3、嚴格遵守《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品安全法》及食品安全相關(guān)的法律、法期的規定，自覺(jué)接受食品藥品監管部門(mén)的監督管理，自覺(jué)接受社會(huì )和消費者的監督、做到誠實(shí)守信，依法經(jīng)營(yíng)，守法經(jīng)營(yíng)。
4、建立并執行商品質(zhì)量驗收、購銷(xiāo)臺帳和索證索票制度嚴把商品進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)口，堅決不從非法渠道購入商品。
5、建立并執行食品質(zhì)量管理制度，根據食品保質(zhì)期限，定期檢查待銷(xiāo)食品、厙存食品的質(zhì)量狀況，及時(shí)清理過(guò)期、變質(zhì)食品。
6、建立并執行不合格食品退市制度，發(fā)現不合格食品，立即停止銷(xiāo)售，并采取銷(xiāo)毀等措己以處理。對已經(jīng)售出的嚴格危害人身安全的食品，在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內公示，并在新聞媒體予以公告，負責將食品召回、銷(xiāo)毀。
7、市場(chǎng)開(kāi)辦單位加強對進(jìn)入市場(chǎng)內食品經(jīng)營(yíng)者的管理，與進(jìn)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者簽訂《食品安全承諾書(shū)》，并在市場(chǎng)顯著(zhù)位置公布不合格食品及違法經(jīng)營(yíng)等信息，確保進(jìn)入市場(chǎng)銷(xiāo)售的食品質(zhì)量安全。
8、若違反以上承諾，將依法主動(dòng)接受食品藥品監管部門(mén)的處理。
承諾人 (簽名蓋章)：
年 月 日
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