索賠申請書(shū)【推薦】
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？下面是小編整理的索賠申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書(shū)1
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxxx
20xx年x月x日
索賠申請書(shū)2
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話(huà)：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話(huà)：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：***二0一x年二月二十日
索賠申請書(shū)3
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電 話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請書(shū)4
一、交通事故索賠申請書(shū)模板
申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。
被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書(shū)�，F該判決已生效，而被申請人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實(shí)與理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申請人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車(chē)證、保單、銀行賬戶(hù)、責任認定書(shū)、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書(shū)。
應提供下列材料的原件：
�。�1）受傷者身份證、戶(hù)口本、在杭州的居住證明（如果有）；
�。�2）道路交通事故認定書(shū)；
�。�3）門(mén)診病歷本；
�。�4）醫院住院病歷；
�。�5）醫療費發(fā)票、后續醫療費證明，殘疾輔助器具費發(fā)票；
�。�6）關(guān)于休息誤工的醫療診斷證明、勞動(dòng)合同、工資單或者收入證明、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；
�。�7）關(guān)于需要護理的證明、護理費發(fā)票或收條；
�。�8）交通費住宿費票據；
�。�9）關(guān)于需要營(yíng)養的診斷證明（如果有）；
�。�10）司法鑒定書(shū)和鑒定費發(fā)票（如果已鑒定）；
�。�11）未成年子女或年邁父母的戶(hù)口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶(hù)籍證明(如果有)；
�。�12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什么
交通事故賠償應當注意以下幾個(gè)問(wèn)題：
1、保護好現場(chǎng)并及時(shí)報警當發(fā)生交通事故時(shí)，要注意保護好現場(chǎng)，及時(shí)報警及急救120，以便交警部門(mén)查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時(shí)發(fā)生交通事故時(shí)在一起的人及時(shí)向交警部門(mén)反映事故發(fā)生的真實(shí)情況。這樣有利于分清雙方責任。發(fā)生交通事故后保護好現場(chǎng)十分重要，是交警部門(mén)認定雙方責任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現場(chǎng)，甚至逃逸，這樣會(huì )導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。
2、醫療費憑證最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋第十九條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關(guān)證據確定。這一規定明確闡明醫療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫療費住院?jiǎn)螕�，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。
3、進(jìn)行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時(shí)到傷殘鑒定部門(mén)及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門(mén)調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
4、先調解，調解不成應及時(shí)訴訟收到交通事故責任認定書(shū)后，及時(shí)向交警部門(mén)申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時(shí)向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開(kāi)始;對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開(kāi)始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調解從確定損失之日起開(kāi)始。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門(mén)調解，當事人未達成協(xié)議或者調解書(shū)生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時(shí)效人身?yè)p害賠償的訴訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時(shí)未曾發(fā)現，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身?yè)p害賠償提起訴訟的.時(shí)效為一年，一般從傷害之日起算，如果無(wú)中止、中斷、延長(cháng)事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。
6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車(chē)輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時(shí)內作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應當立即開(kāi)始執行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉移、隱藏、變賣(mài)財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調解生效后原告及時(shí)獲得賠償。
索賠申請書(shū)5
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢(xún)保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書(shū)6
一、房屋裝修質(zhì)量索賠申請書(shū)
申請人：
申請人：系妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由：
此致
人民法院
申請人：
日期
房地產(chǎn)損害的分類(lèi)
(1)按照房地產(chǎn)受損害的部位劃分
按照房地產(chǎn)受損害的部位可劃分為三種類(lèi)型：
�、賹�(shí)物損害(又可分為實(shí)體損害和功能損害);
�、跈嘁鎿p害;
�、蹍^位損害(也稱(chēng)為環(huán)境損害)。
(2)按照房地產(chǎn)可修復的損害和不可修復的損害劃分
房地產(chǎn)可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。
房地產(chǎn)不可修復的損害是指技術(shù)上不可能或經(jīng)濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。
(3)按照暫時(shí)性的損害和永久性的損害劃分。
二、房屋所有權的類(lèi)型
對房屋所有權加以分類(lèi)，明確不同類(lèi)別所有權的性質(zhì)和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類(lèi)：
1、從所有權權利主體的內部構成來(lái)看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個(gè)所有權主體。
2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來(lái)分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說(shuō)的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專(zhuān)門(mén)介紹。
3、我國的房產(chǎn)登記，按照房產(chǎn)性質(zhì)將房屋所有權分為以下幾類(lèi)：
(1)公有房產(chǎn)，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區分所有權。其客體包括房地產(chǎn)管理部門(mén)直管的國有房屋，國家機關(guān)、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的.房屋，以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權的房屋。
(2)私有房產(chǎn)，即公民個(gè)人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。
(3)中外合資房產(chǎn)，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業(yè)與外國政府、企業(yè)或個(gè)人共同投資擁有的房屋。
(4)外資房產(chǎn)，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業(yè)、社會(huì )團體、國際性機構及外國人、無(wú)國籍人在我國境內所擁有的房屋。
(5)其他房產(chǎn)。其客體是不可歸于以上種類(lèi)房產(chǎn)的房屋，如宗教組織擁有的房屋。
三、裝修工程質(zhì)量問(wèn)題糾紛怎么處理？
�。ㄒ�)通過(guò)仲裁解決
雙方對問(wèn)題都無(wú)法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過(guò)技術(shù)部門(mén)來(lái)進(jìn)行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒(méi)有錯，那么最佳的辦法就是找質(zhì)檢部門(mén)來(lái)做一個(gè)技術(shù)鑒定。從而做為仲裁。但技術(shù)部門(mén)往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。
�。ǘ┩ㄟ^(guò)法院裁決解決
雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過(guò)法院來(lái)解決問(wèn)題。這是一種最無(wú)奈的解決方法，因為雙方都得浪費時(shí)間浪費金錢(qián)。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。
有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規定。
首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。
《民法通則》第112條第2款規定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時(shí)，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產(chǎn)生的損失賠償額的計算方法�！薄逗贤ā返�114條第1款也有相同的規定。據此，簽訂裝修合同時(shí)，可以約定如果某個(gè)施工項目所用材料不合格，則此項施工的費用，包括材料費和工費應從總價(jià)款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個(gè)施工項目因施工不規范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價(jià)款。如果合同中有相關(guān)的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。
如果雙方在裝修合同中沒(méi)有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失�！钡囊幎ê汀逗贤ā返�113條：“當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失�！钡囊幎�，房主可以要求裝修公司按實(shí)際損失賠償。當然實(shí)際損失如何確定，雙方可能仍會(huì )有分歧。如果協(xié)商不成，可以委托評估機構進(jìn)行評估，然后由裝修公司按評估的價(jià)值與合同約定價(jià)款的差值進(jìn)行賠償。
�。ㄈ┩ㄟ^(guò)消費者交涉投訴解決
1、必須在行業(yè)協(xié)會(huì )派員或監理人員協(xié)助下以事實(shí)為根據與施工方或材料供應商進(jìn)行協(xié)商解決。確為價(jià)格偏差者則應合理退賠，如屬工程質(zhì)量問(wèn)題，施工方應無(wú)條件返修。如為材質(zhì)問(wèn)題，材料供應商應按有關(guān)規定給換貨或經(jīng)濟賠償。
2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關(guān)材質(zhì)的物證、維持工程施工的現場(chǎng)等。
索賠申請書(shū)7
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話(huà)：123456789被
申請人：XX公司事實(shí)與理由
申請人某某系某某公司的'職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書(shū)8
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的.結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)
報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書(shū)9
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書(shū)10
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300。00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機上罩50。00
包裝箱450。00
修理設備運輸費400。00
設備修理人工費1200。00
費用合計6100。00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的'修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責任公司
20xx年X月X日
索賠申請書(shū)11
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂(lè )山目的城市 山東濟南 公司名稱(chēng)
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的.索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書(shū)12
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話(huà)：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)XX醫院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與XXX的.父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書(shū)13
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時(shí)間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱(chēng)
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
索賠申請書(shū)14
一、什么是機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)？
保險索賠申請書(shū)是一份書(shū)面申請資料，由被保險車(chē)輛的車(chē)主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場(chǎng)后確定保險標的車(chē)輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
二、機動(dòng)車(chē)輛理賠流程有哪些？
1、出示保險單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險人身份證;
5、出示保險單;
6、填寫(xiě)出險報案表;
7、詳細填寫(xiě)出險經(jīng)過(guò);
8、詳細填寫(xiě)報案人和駕駛員和聯(lián)系電話(huà);
9、檢查車(chē)輛外觀(guān)，拍照定損;
10、理賠員帶領(lǐng)車(chē)主進(jìn)行車(chē)輛外觀(guān)檢查;
11、根據車(chē)主填寫(xiě)的報案內容拍照核損;
12、理賠員提醒車(chē)主車(chē)輛上有無(wú)貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開(kāi)具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時(shí)間;
15、車(chē)主簽字認可;
16、車(chē)主將車(chē)輛交于維修站維修。
三、機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)填寫(xiě)需要什么材料？
1、被保險人出具的保險索賠申請書(shū)和授權委托書(shū)、被保險人的`有效身份證明
2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本
3、交通管理部門(mén)出具的事故認定書(shū)、調解書(shū)、人民法院出具的有關(guān)法律文書(shū)或自行協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)原件
4、交通管理部門(mén)出具的搶救費墊/支付通知書(shū)(如需交強險墊/支付搶救醫療費)
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證
6、第三者車(chē)損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票
7、有效的醫療費票據、鑒定費發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件
9、門(mén)診病歷、住院疾病診斷證明書(shū)、出院小結、病休假證明、傷殘鑒定書(shū)、住院醫療費用清單
10、死亡證明：尸檢報告/戶(hù)口注銷(xiāo)證明/醫學(xué)死亡證明
11、醫療機構護理證明、收據
12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠(chǎng)家、價(jià)格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶(hù)籍證明、被撫養人戶(hù)口簿復印件、家庭關(guān)系調查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執照、上崗證等)、完稅證明(收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)
15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)怎么寫(xiě)？
其實(shí)每個(gè)保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫(xiě)，不外乎車(chē)牌號、車(chē)輛型號、出險時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛人信息、出險經(jīng)過(guò)等，需要被保險人簽名。
索賠申請書(shū)15
保險合同編號：
申請日期：年月日
營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話(huà)：
代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話(huà)：
申請類(lèi)別(可多選)：□醫療類(lèi)(amr/hi/hr/phi) □非醫療類(lèi)□豁免保費類(lèi)
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時(shí)間：
意外發(fā)生的`地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：
受傷部位及傷勢：
請如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)
意外是否報告公安部門(mén)?口是口否
若是，請寫(xiě)明事故處理單位名稱(chēng)及地址/聯(lián)系電話(huà)：
疾病適用
本次疾病首次出現癥狀的日期和描述：
請如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過(guò)程中有無(wú)轉院?若有，請詳述：
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或將會(huì )由法醫調查死因?
口是口否
如是，請詳述：
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱(chēng)及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )關(guān)于統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的會(huì )議精神，本公司對之前未按行業(yè)規范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶(hù)理賠時(shí)，按有利于客戶(hù)的原則處理。
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