貧困申請救助申請書(shū)范文（精選15篇）

　　在法律不斷完善的社會(huì )中，有各項事務(wù)需要申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編為大家整理的貧困申請救助申請書(shū)范文，歡迎大家分享。

　　貧困申請救助申請書(shū) 1

敬愛(ài)的校領(lǐng)導和老師：

　　我叫xx，是計算機專(zhuān)業(yè)的一名新生。本人品行優(yōu)良，學(xué)習努力，積極向上，生活儉樸。

　　因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒(méi)有收入，年紀

　　也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前

　　增加了許多，家庭的經(jīng)濟負擔又重了�？粗�(zhù)爸爸、媽媽漸漸花白的.頭發(fā)，我的心里酸酸的。

　　本人希望能拿到助學(xué)金，減輕些家里的負擔，長(cháng)大后能夠回報社會(huì )，成為一個(gè)有知識、有愛(ài)心的人。在這里我衷心感謝校領(lǐng)導和

　　老師對我的幫助。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 2

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是xx市xx街xx社區居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開(kāi)銷(xiāo)，糖尿病已到嚴重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險。母親患有嚴重的.心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活。

　　現在生活舉步維艱。我本人由于長(cháng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的經(jīng)濟來(lái)源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

　　我深信政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們全家期待著(zhù)您的佳音.

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 3

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是一名下崗職工，原是我所某室的一名科員。由于各科室的重組分流，我被裁了下來(lái)，一月只能領(lǐng)到120元的生活費。下崗之后，我積極主動(dòng)地四處尋找工作，但由于我年齡偏大，原來(lái)在辦公室工作無(wú)什么一技之長(cháng)。加上我又是一名女同志，所以雖然跑了幾十個(gè)單位，但終究無(wú)人聘用。我參加過(guò)三次人才交流會(huì )，但也因以上所述原因，沒(méi)能找到工作。

　　我一家五口人，一個(gè)兒子在外地上學(xué)，我年邁的父母也跟我們生活。他們只有我這一個(gè)女兒，這樣家里的日常開(kāi)銷(xiāo)很大，我和丈夫原有的一點(diǎn)積蓄，在我下崗找工作這段時(shí)間內，也已消耗怠盡。然而不幸的是上個(gè)月，我的丈夫又不幸出了車(chē)禍，雖保往了性命，但至今還躺在醫院的病床上，神志時(shí)好時(shí)壞，為了給他治病，短短的一個(gè)月里，我已欠下了一萬(wàn)四千元的債務(wù)，親戚朋友那里幾乎借了一圈。丈夫的廠(chǎng)里見(jiàn)我們如此的窘迫，給我們提供了些幫助，工資可以照常發(fā)放。這多少讓我心里好受一些，但家里的漏洞實(shí)在太大，而丈夫的病依舊需要花錢(qián)。我一個(gè)下崗的女工實(shí)在難以支撐，但我只有咬緊牙關(guān)設法渡過(guò)難關(guān)。

　　在許多好心人的幫助下，我已在我們街區一處租了一間屋子，準備開(kāi)一間小賣(mài)鋪，希望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的啟動(dòng)費，這五千元對我是個(gè)天文數字呀。我周?chē)�的人已給了我不少的幫助，我已不能再張口向他們借錢(qián)。在萬(wàn)般無(wú)奈的'情況下我想到了你們，我知道現在一切都處在轉折的節骨眼上，你們可能會(huì )有你們的難處，但我想這五千元對你們來(lái)說(shuō)可能并不算什么，可對我卻可以救活一個(gè)家庭，因此今天特向你們申請，希望能以借款的方式為我提供這五千元錢(qián)，另外希望在經(jīng)濟上可以給點(diǎn)困難補助。我想，作為一位在單位干了19年的老職工，你們會(huì )考慮的，衷心地感謝你們。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 4

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好!

　　本人林xx是xx縣xx村人，xx歲，19xx年出生，未婚，父母過(guò)逝，現住xx路三巷4號木結構老房子。由于生病，經(jīng)常臥床不起，不能勞動(dòng)，沒(méi)有生活來(lái)源，醫生檢查腦部有瘤，病情比較嚴重，不能進(jìn)食，隨時(shí)都有危險。

　　本人由于長(cháng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的經(jīng)濟來(lái)源，現在生活舉步維艱。一直靠兄弟和親戚補助維持生活，由于前段時(shí)間生病，經(jīng)檢查腦部有瘤比較嚴重，由于住院看病需要錢(qián)，而本人平時(shí)都是依靠別人資助，無(wú)錢(qián)看病，一直在家中躺著(zhù)，沒(méi)錢(qián)去醫院看病。這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的.情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我一把，特懇請困難補助。

　　渴望政府向我伸出援助之手! 衷心地感謝， 請予批準。

　　此致

敬禮!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 5

尊敬的xx學(xué)校領(lǐng)導：

　　您好!

　　我是xx工程xx班的xx，我的家在xx，地處偏遠交通不便，又地出草原邊界丘陵地區，耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達，加之自從上大學(xué)以來(lái)來(lái)華北地區連年干旱少雨農牧業(yè)都受到了致命的打擊，家庭生活已經(jīng)十分貧困，本來(lái)我們這個(gè)國家級貧困縣的人均收入在200元以下，xx年開(kāi)學(xué)時(shí)候攥著(zhù)眾多親友幫忙湊齊的學(xué)費，才有機會(huì )來(lái)這里上學(xué)，接下來(lái)的兩年為了我的學(xué)費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車(chē)薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當開(kāi)學(xué)之初看見(jiàn)父母為我的學(xué)費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時(shí)候，每當看見(jiàn)父親越來(lái)越佝僂的背影的'時(shí)候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學(xué)費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來(lái)打造他們后半生的幸福安樂(lè )是最好的回報。大學(xué)的最后一年中我不想失去學(xué)習的機會(huì )，更不想因為學(xué)費無(wú)法交齊而半途而廢，所以在此申請助學(xué)貸款。

　此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 6

xxx人民政府民政辦：

　　申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

　　本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷(xiāo)的農村醫療合作費外其開(kāi)支如下：

　　首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。 其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

　　再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

　　最后在xx州醫藥費共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

　　其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

　　病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。

　　因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無(wú)力承擔本次治病的昂貴的`醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進(jìn)行保守治療�，F本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會(huì )開(kāi)支出更加昂貴的醫藥費用。

　　因此，本人特向xx鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

　　此敬

敬禮 ！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 7

親愛(ài)的領(lǐng)導：

　　您好！

　　我是一個(gè)來(lái)自偏遠農村的普通家庭婦女，今年已經(jīng)xx歲了，身體已經(jīng)老朽，沒(méi)有勞動(dòng)能力。我長(cháng)期以來(lái)一直生病臥床，花光了家里所有的積蓄，現在已經(jīng)欠下了數萬(wàn)元的債務(wù)。正常的家庭生活受到了影響，只能靠親朋好友的一點(diǎn)點(diǎn)幫助勉強糊口。但是我們不知道何時(shí)才能擺脫困境，享受天倫之樂(lè )。

　　家里沒(méi)有勞動(dòng)力，我還有一個(gè)兒子，幾年前發(fā)生事故導致眼睛受傷，被診斷為四級傷殘，行動(dòng)受到限制，需要別人照料。再加上我自己重病在床，完全沒(méi)有能力照顧家里的一切。我們一家過(guò)去歡樂(lè )融融，而現在卻一片混亂，這讓我痛心。但是我卻無(wú)能為力，只能默默忍受這種痛苦。

　　我們一家至今仍然沒(méi)有穩定的生活來(lái)源，這讓我非常擔心，不知道明天的.路在哪里。幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們這樣的情況可以向政府申請貧困補助。政府可以幫助我們擺脫困境，這讓我非常高興，好像抓住了一根救命稻草，看到了一線(xiàn)曙光，可以拯救我們的家庭。因此，我和兒子決定向您們申請，希望能度過(guò)當前的艱難時(shí)期。

　　我有理由相信偉大的政府會(huì )解決我們的實(shí)際困難，解決我們的生活危機，伸出援助之手！非常感謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 8

xx鄉民政辦：

　　我叫張xx，今年66歲，系我鄉xx村xx組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

　　我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到xx醫院進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的.錢(qián)都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了xxx第二附屬醫院，由于經(jīng)濟困難，在醫院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫療費近2萬(wàn)元。這對一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的開(kāi)支。

　　懇請民政部門(mén)領(lǐng)導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷(xiāo)，為盼。

　　申請人：張xx

　　20xx年4月18日

　　貧困申請救助申請書(shū) 9

尊敬的村鎮領(lǐng)導及各有關(guān)部門(mén)：

　　申請人：xx，男，xx族，現年xx歲，家庭成員5人，家住xxxx。

　　20xx年xx月，因突然腦出血住院，在順德第一人民醫院住院一個(gè)多月，現在出院在家臥床無(wú)法移動(dòng)，短短的47天，共用了醫藥費xxxx元，社保報銷(xiāo)xxxx元，個(gè)人自費xxxx元。妻子平時(shí)做環(huán)衛清潔工，收入甚微，兩個(gè)兒子平時(shí)打工但收入也不多，我78歲早已無(wú)能力工作，一家的收入來(lái)源本來(lái)就不多的情況下，不幸的大病降臨在這個(gè)困難的家庭里面，簡(jiǎn)直大大超出我們的'經(jīng)濟能力，我們也無(wú)能力支付這筆醫療費用，現大部分醫療費用都是親朋好友借款籌備治療。

　　因我家庭經(jīng)濟收入一向不是很好，無(wú)力承擔本次治病的醫藥費用，特別是我住院后兩個(gè)兒子先停止了工作，在醫院輪流照顧我，跟著(zhù)妻子也辭去新華村環(huán)衛清潔工作來(lái)照顧家庭及孫子，現在全家都沒(méi)有經(jīng)濟收入，真是雪上加霜。我已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù)，今后我家庭不知如何面對！因此，我申請大病困難補助，希望能盡快解決我家庭的實(shí)際困難，望早日批復，我及全家老小對村鎮領(lǐng)導的幫助將感激不盡！

　　萬(wàn)分感謝！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 10

尊敬的民政局領(lǐng)導:

　　我是xxxx鎮xxxx村五組村民xxxx，男性，xx年x月生，現年xx周歲。本人家庭靠種地維生，是個(gè)地地道道的農民出生。

　　本人家庭總人口5人，我和愛(ài)人以及三個(gè)子女(特此申明:兩個(gè)兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業(yè)、身體狀況及經(jīng)濟收入情況如下:愛(ài)人xxxx是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動(dòng)能力低下(有病歷證明)，無(wú)任何經(jīng)濟收入。大女兒xxxx就讀xxxx職業(yè)技術(shù)學(xué)院，大兒xxxx就讀于xxxx，小兒在家務(wù)農，三子女均無(wú)經(jīng)濟收入。

　　為了籌齊子女的學(xué)費和生活費，本人于20xx年x月xx日在xxxx給木材老板打工，在進(jìn)行木材加工的過(guò)程中，由于機器發(fā)生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動(dòng)彈。經(jīng)過(guò)xxxx醫院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動(dòng)能力完全散失，從此再也無(wú)法進(jìn)行勞動(dòng)生產(chǎn)，意外的致殘給我的`家庭帶來(lái)沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

　　但是由于子女均還沒(méi)有畢業(yè)，其繁重的生活費和學(xué)費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經(jīng)無(wú)能為力。此時(shí)此刻，我異常需要國家的關(guān)心和資助。

　　因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學(xué)業(yè)，現特向上級領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關(guān)單位的資助，解決我家庭的實(shí)際困難。望各位領(lǐng)導能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領(lǐng)導的恩情，謝謝!

　　特此申請!

此致

敬禮

　　申請人：

20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 11

民政部門(mén)：

　　我是陳xx，今年23歲，身份證號碼是421xxxxx757。我家住在監利縣新溝鎮交通村五組。我想向您反映一個(gè)問(wèn)題。

　　在20xx年2月15日，我因為鼻炎做了手術(shù)，住進(jìn)了監利縣人民醫院，花了將近4000元的醫療費。然而手術(shù)效果很差，我需要再次治療�，F在已經(jīng)是20xx年7月2號了，情況并沒(méi)有改善。每天我都在睡覺(jué)時(shí)感覺(jué)一側鼻子堵塞，導致我睡眠質(zhì)量很差。第二天起床后感覺(jué)精神不振，渾身乏力。我是家里的主要勞動(dòng)力，但是由于身體狀況無(wú)法從事體力勞動(dòng)，勞動(dòng)時(shí)會(huì )感到心口痛，身體恢復很困難。我還很年輕，還有很多路要走，但是突然間遇到了前所未有的困境，我的生活變得無(wú)依無(wú)靠。

　　父母都是農村人，沒(méi)有接受過(guò)什么教育。母親沒(méi)有勞動(dòng)能力，也沒(méi)有經(jīng)濟來(lái)源。她患有子宮肌瘤和糖尿病已經(jīng)7年了，但是由于無(wú)法手術(shù)，她無(wú)權發(fā)表意見(jiàn)。家庭經(jīng)濟大權掌握在父親手上，但是我們無(wú)法進(jìn)行有效溝通�？赡苁怯捎诮�(jīng)歷了太多的.是非，我對任何人都不再信任。雖然我是他的兒子，但我們卻像陌生人一樣。更不可能從他那里得到任何一分錢(qián)。我們家族都有過(guò)敏體質(zhì)，我從小就怕冷，一冷就流鼻涕。我從小到大過(guò)冬都沒(méi)有穿過(guò)暖和的衣服。由于經(jīng)濟權在父親手上，他不給錢(qián)，我又拿什么來(lái)買(mǎi)衣服呢？

　　這個(gè)病雖然不會(huì )威脅到我的生命，但卻讓我感到生不如死。我請求您能夠給予救助，感謝您！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 12

xxx縣xxx鎮民政所：

　　我叫xxx，現年27歲，家住xxxxxxx。

　　家現有五口人，父親98年因患胃癌，在親朋好友的幫助下先后兩次在九江xxx醫院治療，并做了兩次手術(shù)。醫療費、復查費、化療費、生活費等共花六萬(wàn)多。后因病情惡化，不幸過(guò)世�，F有82歲的`祖母，近來(lái)摔傷臥床不起。母親腿腳不便，強勞動(dòng)沒(méi)法做，妻子又患心臟病曾在南昌人民醫院治療，共用去人民幣6萬(wàn)余元。還有年幼的孩子要開(kāi)銷(xiāo)。家庭經(jīng)濟實(shí)在困難，更無(wú)償還借款的能力。

　　在百般無(wú)奈之下，我特向彭澤縣xx鎮民政所申請家庭困難救助，望貴單位伸出援助之手，拉我一把，我及全家對貴單位的幫助感謝不盡！

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xxxx20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 13

xx人民政府民政辦：

　　申請人：xx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

　　本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔很多積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷(xiāo)的農村醫療合作費外其開(kāi)支如下：

　　首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

　　再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：23xx.9元。

　　最終在xx州醫藥費共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

　　其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

　　病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20xx1.3元。

　　因本人家庭經(jīng)濟收入十分困難，無(wú)力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的'�，F無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進(jìn)行保守治療�，F本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會(huì )開(kāi)支出更加昂貴的醫藥費用。

　　所以，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫忙將感激不盡！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　申請時(shí)間：20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 14

尊敬的社區領(lǐng)導：

　　您們好！

　　我叫xx，出生于19xx年x月，是xx社區清潔工，家住xx小區，20xx年開(kāi)始至今從事清潔任務(wù)已x年，在工作的這段時(shí)間里，兢兢業(yè)業(yè)，絲毫不放松自己，盡自己最大的'努力，做了一些事情，最近聽(tīng)說(shuō)單位正在給有困難的職工辦理困難補助，根據我的家庭經(jīng)濟狀況實(shí)際困難情況，經(jīng)過(guò)再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

　　我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學(xué)，交學(xué)費都很困難，開(kāi)銷(xiāo)大；目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

　　我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困申請救助申請書(shū) 15

xx鎮人民政府：

　　我是xx村xx組村民，全家x口人，全部擠著(zhù)居住在xx平方米的一座木房，該房屋建于八十年代，幾經(jīng)修繕仍能維持居祝但20xx年xx月xx日的.一場(chǎng)暴雨，使我房屋背坡塌方，泥石均擠壓到我的房屋，暫時(shí)出外居住，且背坡上仍有裂隙，隨時(shí)都有再次塌方的危險。

　　今年雨季，背坡再次出現塌方，泥石再次擠壓我的房屋，危危在及，存在嚴重的安全隱患，已不敢居�，F向人民政府申請，希望將我戶(hù)納入危房改造項目，以得到政府的支持，我戶(hù)好將房屋遷建到安全地帶。目前，我戶(hù)已經(jīng)自備了部分建房材料，并平整了新的地基，望上級給予盡快批準為謝!

　　特此申請!

此致

敬禮

　　申請人：

20xx年xx月xx日

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