醫療質(zhì)量自查報告匯編14篇
在人們素養不斷提高的今天，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。那么什么樣的報告才是有效的呢？以下是小編為大家收集的醫療質(zhì)量自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫療質(zhì)量自查報告1
根據《醫療器械監督管理條例》《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》的規定，醫療器械生產(chǎn)企業(yè)依據《醫療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規范》及相關(guān)附錄的要求，開(kāi)展醫療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫(xiě)并上報質(zhì)量管理體系年度自查報告，質(zhì)量管理體系年度自查報告至少包括如下內容:
一、綜述
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括年度醫療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫療器械品種及未生產(chǎn)原因。
�。ǘ┕芾沓兄Z的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負責人（最高管理者）履職情況評價(jià)，管理者代表體系職責的落實(shí)情況評價(jià)。對質(zhì)量目標的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機構變化情況：包括企業(yè)負責人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門(mén)負責人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗設備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過(guò)程重要參數發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗證和確認。
�。ㄋ模┲匾⿷套兓闆r：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應商發(fā)生變化的，應詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運行情況
�。ㄒ唬┤藛T培訓和管理情況：包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開(kāi)展的各類(lèi)培訓和考核情況以及對培訓效果評價(jià)的描述。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的.報廢更新、維護保養、檢定校準情況；二是關(guān)鍵生產(chǎn)設施設備、生產(chǎn)條件的驗證情況。三是生產(chǎn)、檢驗等過(guò)程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱(chēng)、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設計變更情況：對于與產(chǎn)品安全、性能、預期使用有關(guān)的產(chǎn)品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進(jìn)行描述，包括對設計變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規要求的說(shuō)明，如產(chǎn)品設計變更后需履行注冊手續，應說(shuō)明相關(guān)注冊情況。是否采取了相應的風(fēng)險管理措施及內容。
�。ㄋ模┎少�、銷(xiāo)售和售后服務(wù)管理情況：包括依據《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)供應商審核指南》開(kāi)展供應商審核、評價(jià)情況；銷(xiāo)售、售后服務(wù)工作開(kāi)展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
�。ㄎ澹┎缓细衿房刂疲簩Πl(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗發(fā)現不合格、出廠(chǎng)檢驗發(fā)現不合格以及生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
�。┳匪菹到y建立情況：一是生產(chǎn)過(guò)程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗過(guò)程的產(chǎn)品追溯系統建立和實(shí)施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統建立和實(shí)施情況。
�。ㄆ撸﹥炔繉徍撕凸芾碓u審情況：一是年度開(kāi)展內部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門(mén)、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況；二是年度開(kāi)展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價(jià)結果、發(fā)現的主要問(wèn)題以及采取糾正預防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O測情況：收集不良事件信息并按規定上報和開(kāi)展不良事件再評價(jià)工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
四、其他事項
�。ㄒ唬┡c企業(yè)有關(guān)醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關(guān)法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。
�。ǘ┠甓冉邮鼙O管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門(mén)對企業(yè)實(shí)施的各類(lèi)監督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現的主要問(wèn)題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
�。ㄈ┠甓茸圆橹邪l(fā)現的主要問(wèn)題和采取的相關(guān)措施。
醫療質(zhì)量自查報告2
xx市醫保局：
為貫徹x市社醫字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門(mén)的正確領(lǐng)導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫保法律法規，認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領(lǐng)導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點(diǎn)醫院以來(lái)，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點(diǎn)標識牌；在醫療保險局的正確領(lǐng)導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xxx為組長(cháng)、xxx為副組長(cháng)的領(lǐng)導小組，并指定xxx為專(zhuān)職管理人員；同時(shí)建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門(mén)診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的.政策法規，公布投訴電話(huà)15900000000、醫保就醫流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領(lǐng)導部門(mén)組織的各項醫保會(huì )議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局布置的各項任務(wù)，并按時(shí)報送各項數據、報表。
二、醫療保險門(mén)診病歷及處方管理
我院自建院以來(lái)，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實(shí)首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開(kāi)出的處方和病歷有專(zhuān)職人員進(jìn)行整理歸檔；定期組織醫生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進(jìn)行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進(jìn)行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià)，并對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術(shù)操作規程，認真落實(shí)首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì )診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據填寫(xiě)完整、清楚、真實(shí)、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無(wú)涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個(gè)人負擔費用嚴格控制在30%以?xún)�，超醫保范圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進(jìn)行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動(dòng)核實(shí)是否存在掛床住院現象，做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長(cháng)或縮短患者的住院時(shí)間，不分解服務(wù)次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進(jìn)行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實(shí)填寫(xiě)申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià)，并提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監督部門(mén)檢查無(wú)藥品質(zhì)量問(wèn)題。四是嚴格按照醫保藥品費用占醫療總費用的比例，堅決杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
醫療質(zhì)量自查報告3
按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領(lǐng)導的組織下重點(diǎn)就全院醫療器械、設備進(jìn)行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質(zhì)量責任意識
配備醫療器械質(zhì)量管理人員，從事醫療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫療器械相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規，能夠履行醫療器械質(zhì)量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質(zhì)量管理責任，指導、監督并對質(zhì)量管理制度的執行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續改進(jìn)，收集與醫療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門(mén)和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質(zhì)量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開(kāi)展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過(guò)程的使用質(zhì)量管理制度。
二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進(jìn)醫療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進(jìn)入，我院建立了《醫學(xué)裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學(xué)裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質(zhì)量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網(wǎng)站對醫療器械的注冊證號進(jìn)行核實(shí)，杜絕無(wú)證購入、假證購入、無(wú)合格證明購入、進(jìn)口醫療器械無(wú)中文說(shuō)明書(shū)、中文標示、中文標簽的購入、過(guò)期使用，保證醫療器械安全、合法使用。
三、對醫療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進(jìn)行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周?chē)h(huán)境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專(zhuān)門(mén)人員做好醫療器械日常維護工作。
四、對三類(lèi)醫療器械的自查（重點(diǎn)植入性醫療器械）
植入性醫療器械屬于高風(fēng)險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類(lèi)器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進(jìn)管理制度》。對購進(jìn)的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規的規定進(jìn)行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進(jìn)行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理
加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進(jìn)入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點(diǎn)、時(shí)間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門(mén)。
六、對醫學(xué)裝備的`維修、維護與售后服務(wù)的自查
為了使醫療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類(lèi)醫療設備做了《急救、生命支持類(lèi)醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類(lèi)設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問(wèn)題和需要改進(jìn)的地方
經(jīng)過(guò)這一段時(shí)間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問(wèn)題，例如：庫房過(guò)期、不合格的醫療器械不能及時(shí)銷(xiāo)毀，庫房的分類(lèi)、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作。
八、我院今后醫療器械工作重點(diǎn)
切實(shí)加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：
1、進(jìn)一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時(shí)排查醫療器械安全隱患，牢固樹(shù)立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術(shù)人員開(kāi)展培訓考核工作，提高服務(wù)水平。
3、繼續與上級部門(mén)積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營(yíng)造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會(huì )做出更大貢獻。
醫院醫療器械設備管理科
20xx年xx月xx日
醫療質(zhì)量自查報告4
按照20ｘｘ年《國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫醫院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20ｘｘ]5號）及《ｘｘ省衛計委關(guān)于做好中醫醫院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛計通[20ｘｘ]3號）的要求，醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )對醫院院內醫療質(zhì)量自查，現將自查發(fā)現的問(wèn)題匯報如下：
1、醫院地理布局設置不科學(xué)問(wèn)題，宜城市中醫醫院位置處于市內老城區，規模偏小，占地少，醫院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫療環(huán)境欠好的問(wèn)題，如我院手術(shù)室布局不合理，達不到無(wú)菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門(mén)診及腸道門(mén)診設置不規范等�，F已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。
2、醫院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題，市政府、衛計局及醫院領(lǐng)導高度重視醫院綜合服務(wù)功能建設，加大經(jīng)濟投入，提升醫院整體硬件水平，加強信息化服務(wù)建設項目，以滿(mǎn)足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件，開(kāi)展了電話(huà)及微信預約、掛號和診間預約服務(wù)，方便廣大患者就醫。如：醫院于20ｘｘ年開(kāi)始中醫數字化平臺建設（含HIS系統的改造，PACS及LIS系統）已建立。20ｘｘ年春開(kāi)始建立ｘｘ省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺項目，此項目的建立將通過(guò)手機微信APP端，微信公眾號關(guān)注“宜城市中醫醫院”，實(shí)現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個(gè)人病歷、查詢(xún)費用賬單、交納住院押金、查詢(xún)住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿(mǎn)意度、獲取健康資訊”等醫療服務(wù)。
3、結合國家向中醫藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務(wù)細化到各科室。醫院實(shí)施建設名院、名科、名醫，實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰略，明確了醫院的發(fā)展目標。在醫院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開(kāi)展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點(diǎn)專(zhuān)科建設。醫院學(xué)科建設領(lǐng)導小組、學(xué)科建設辦公室負責對醫院學(xué)科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實(shí)施進(jìn)度、完成項目的措施、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據需要,隨時(shí)抽查各級重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現有ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科皮膚科，在建ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科建設科室腦病科，襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設重點(diǎn)專(zhuān)科骨傷科，在建兩個(gè)：針灸科、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴格按照《重點(diǎn)專(zhuān)科建設管理辦法》建設，發(fā)揮重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢，醫院年終考核著(zhù)重檢查專(zhuān)科建設執行情況及各項指標完成情況。
5、中醫藥特色建設不顯著(zhù)，安排青年醫師進(jìn)行名老中醫師承教育，并制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施，基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目的順利實(shí)施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛計局出臺了多項有力措施，提高了中醫藥服務(wù)水平，在國家和各級主管部門(mén)扶持中醫藥政策落實(shí)到位情況下，通過(guò)配置診療設備和改善就醫環(huán)境，中醫藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進(jìn)，優(yōu)化人員結構，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20ｘｘ年職工繼續醫學(xué)教育工作計劃與實(shí)施方案》并成立繼續醫學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長(cháng)牽頭，人事科、醫務(wù)科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監督、檢查、管理全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育工作。根據醫院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專(zhuān)業(yè)衛生技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育計劃及實(shí)施方案�？平炭曝撠熇^續醫學(xué)教育計劃的組織和實(shí)施，并建立全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫療核心制度，嚴格落實(shí)三級醫師查房制度、會(huì )診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規范上級醫師的查房?jì)热�，發(fā)揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學(xué)診療知識的培訓與學(xué)習，每月組織培訓學(xué)習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結經(jīng)驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫病歷書(shū)寫(xiě)規范的培訓、每月開(kāi)展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)制度，提高全體醫務(wù)人員的中醫病歷書(shū)寫(xiě)水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實(shí)抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實(shí)，并將各項工作與每月的績(jì)效工資相掛鉤。
8、重視醫院感染管理工作，醫院在20ｘｘ年安排專(zhuān)門(mén)人員學(xué)習醫院感染管理，并調整醫院感染監控領(lǐng)導小組，專(zhuān)人負責醫院院感管理工作，讓醫院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風(fēng)險科室消毒供應中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進(jìn)行徹底改造升級，在一年的時(shí)間內，逐步達到衛生部醫院環(huán)境衛生學(xué)管理要求；對感染高危險因素進(jìn)行風(fēng)險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開(kāi)展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發(fā)生。加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個(gè)月內再次進(jìn)行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專(zhuān)人管理，由專(zhuān)人負責上報傳染病。
9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質(zhì)量評價(jià)標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長(cháng)對全院護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實(shí)中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開(kāi)展與推廣中醫護理技術(shù)的應用，醫院對開(kāi)展中醫護理技術(shù)的應用單獨體現在經(jīng)濟分配方案中，以調動(dòng)護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執行網(wǎng)上陽(yáng)光采購及藥品零差價(jià)政策，認真落實(shí)國家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過(guò)快增長(cháng)的藥費開(kāi)支。開(kāi)展處方點(diǎn)評和臨床用藥的'監測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿(mǎn)足醫院的規模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以?xún)取?/p>
11、基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目每年組織實(shí)施，20ｘｘ年我院嚴格按照項目?jì)热菀�，向衛計局提出項目申請，改善我院中醫診療環(huán)境；提高中醫藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )的計算機系統、投影儀等設備，開(kāi)通中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )平臺。為確保我院中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設工作順利實(shí)施，我院成立了“中醫專(zhuān)科專(zhuān)病及中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設工作領(lǐng)導小組”和工作辦公室。院長(cháng)吳文凱同志任組長(cháng)，副院長(cháng)徐善全任副組長(cháng)，各科室負責人為成員。醫務(wù)科及基層指導科負責統一組織協(xié)調中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設的組織領(lǐng)導工作，統籌協(xié)調有關(guān)事宜，督導落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(cháng)匯報并整改落實(shí)，為創(chuàng )建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術(shù)。打造中醫特色專(zhuān)科專(zhuān)病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項中醫藥適宜技術(shù)，根據國家和省中醫藥管理局有關(guān)中醫藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎勵措施，通過(guò)多種形式面向社會(huì )廣泛征集、評價(jià)和認定中醫藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡(jiǎn)、便、驗、廉的經(jīng)驗方法，我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術(shù)推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術(shù)推廣應用活動(dòng)。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員，充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣，開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫適宜技術(shù)的推廣應用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫藥傳統文化。
醫療質(zhì)量自查報告5
為提高醫療衛生質(zhì)量，縣中醫院根據有關(guān)規定對各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫療質(zhì)量督導檢查。醫院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院領(lǐng)導班長(cháng)和職工之間的橋梁，工作服務(wù)對象既面對領(lǐng)導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊伍素質(zhì)，都直接關(guān)系到醫院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng)，我們對醫院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫院已開(kāi)展雙休日及節假日門(mén)診。
2、鼓勵、支持醫務(wù)人員到基層醫療機構開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。
3、制定縮短患者等待檢查結果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。
4、建立起醫院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。
5、院務(wù)公開(kāi)的內容符合有關(guān)規定，有效的建立醫院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。
二、目前存在的問(wèn)題及整改措施：
1、醫院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò )、文件、職工代表大會(huì )都具備，院務(wù)公開(kāi)信息的更新需要及時(shí)跟上。醫院院務(wù)公開(kāi)要根據實(shí)際情況運用多種途徑相互協(xié)調開(kāi)展。
2、醫院未設立專(zhuān)門(mén)的檢查結果查詢(xún)電話(huà)，只有科室電話(huà)提供檢查結果查詢(xún)，面向患者提供的檢查查詢(xún)方式有限。要本著(zhù)便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的`檢查查詢(xún)，方便不同人群及時(shí)了解檢查結果。
貴州20xx年醫療質(zhì)量督導檢查的開(kāi)展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過(guò)大家的積極努力能夠通過(guò)醫療衛生質(zhì)量督導檢查的要求，圓滿(mǎn)完成院領(lǐng)導交辦的各項任務(wù)，使醫院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫院的發(fā)展貢獻一份力量。
醫療質(zhì)量自查報告6
在20ｘｘ年醫院將不斷加強醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開(kāi)展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開(kāi)展多種形式指導，提升被指導單位的門(mén)診、住院部中醫康復業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)整改措施；醫療技術(shù)管理持續改進(jìn)整改措施；加強醫療質(zhì)量持續改進(jìn)考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實(shí)完善病歷中醫書(shū)寫(xiě)內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無(wú)缺項。
2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實(shí)不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習特色病種中醫護理常規，并切實(shí)落實(shí)護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進(jìn)行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫院的業(yè)務(wù)也相應得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì )知名度。20ｘｘ年度我院將繼續實(shí)行“請進(jìn)來(lái)”（請專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì )診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習、參加院內、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫院襄陽(yáng)市中醫醫院專(zhuān)家對我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫重點(diǎn)專(zhuān)科建設工作。選派醫務(wù)人員到上級醫院學(xué)習，20ｘｘ年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習，吸收先進(jìn)經(jīng)驗，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習，將采取短、中、長(cháng)期相結合的方式，對年青醫護人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習，以增強我院專(zhuān)科隊伍建設及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開(kāi)展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習都要帶回一個(gè)新項目，每年評比新技術(shù)成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng )新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施。中級職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結合自己專(zhuān)業(yè)，鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)嚴格補充，增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的.知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開(kāi)展中醫適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開(kāi)展院內專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護士長(cháng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習，鼓勵個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規范臨床教學(xué)，培養合格醫學(xué)人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y果列入績(jì)效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。20ｘｘ年將繼續申報中醫特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進(jìn)行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫人員按功效分類(lèi)擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷(xiāo)藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門(mén)診退藥記錄不完整，未專(zhuān)區放置。藥房加強了病區、門(mén)診退藥登記，并專(zhuān)區放置。
6、針對處方每日未分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據上報不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據及時(shí)上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專(zhuān)人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績(jì)效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀(guān)念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學(xué)習，提高醫護人員院感防控意識，促進(jìn)手衛生制度的實(shí)施，同時(shí)加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。
2、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評�，F全部質(zhì)控項目已100%參加省內室間質(zhì)評。
20ｘｘ年以來(lái)，通過(guò)等級醫院創(chuàng )建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進(jìn)和提高了醫療質(zhì)量，中醫特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
醫療質(zhì)量自查報告7
為加強我院醫療質(zhì)量管理，保障醫療安全，結合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機，于20xx年6月28日對我院醫療質(zhì)量管理及醫療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫療質(zhì)量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
一、存在問(wèn)題
�。ㄒ唬┉h(huán)境衛生問(wèn)題:
1、室內衛生方面的問(wèn)題：
�。�1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；
�。�2）留有部分衛生死角長(cháng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛生間面盆擦洗不徹底等；
�。�3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛(ài)護環(huán)境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；
�。�4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
�。�5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現象；
�。�6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛生
�。�1）一、二樓門(mén)面外張貼有電話(huà)或紙制小廣告；
�。�2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過(guò)長(cháng)。
�。ǘ┫痉矫娲嬖诘膯�(wèn)題
1、每日紫外線(xiàn)消毒記錄登記不及時(shí)；
2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(cháng)；
4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執行不嚴；
6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng )面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；
8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監測記錄。
�。ㄈ┽t療文書(shū)方面存在的問(wèn)題
1、處方
�。�1）處方的后記內容存在有缺項；
�。�2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡潦草難以辨認；
�。�3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的現象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷
�。�1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評分不認真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規范現象；
�。�2）病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的像記流水帳�?/p>
�。�3）個(gè)別自費用藥未簽知情同意書(shū)；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規范。
3、門(mén)診日志
�。�1）填寫(xiě)項目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現象；
�。�2）有個(gè)別醫生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名；
�。�3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標注“疫情已報”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話(huà)號碼）。
�。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：
1、個(gè)別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強學(xué)習，進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認真學(xué)習醫療衛生法律法規、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習核心制度等及各級各類(lèi)人員行為規范、崗位職責，要求每一個(gè)醫務(wù)人員遵守法律法規、制度、規范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻。為提高醫務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習、病例討論，通過(guò)學(xué)習討論使每一位醫務(wù)人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結合開(kāi)展“平安醫院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，提高醫務(wù)人員醫德水平和人文修養，將醫療質(zhì)量安全管理的各項措施轉化為醫務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。
(二)建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(cháng)后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時(shí)負責制、三級查房制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項目民營(yíng)醫院為契機，進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
�。ㄈ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)1、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫環(huán)境；2、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒；
3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平；
4、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉；
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；
6、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對門(mén)診醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作，并按時(shí)上報。規范藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
�。ㄎ澹M(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少醫患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的'心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
(六)充分利用現有設備，提高診療水平
醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進(jìn)我院醫療水平的進(jìn)一步提高，以滿(mǎn)足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時(shí)進(jìn)行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務(wù)人員及時(shí)學(xué)習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效”作了一些工作，取得了一定成績(jì)，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng )新，加強醫療質(zhì)量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當地人民群眾的健康服務(wù)。
醫療質(zhì)量自查報告8
根據XXX衛生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫務(wù)人員醫療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會(huì )診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼默F象
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的`實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
�。ǘM(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
醫療質(zhì)量自查報告9
按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務(wù)人員認真學(xué)習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關(guān)法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實(shí)防范醫療質(zhì)量和醫療安全風(fēng)險。
二、針對《通報》中反映的'問(wèn)題，組織領(lǐng)導班子成員及醫療安全領(lǐng)導小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現問(wèn)題如下：
1、門(mén)診醫生處方書(shū)寫(xiě)欠規范，少數醫生未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無(wú)漏報現象。
3、部分科室紫外線(xiàn)消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現診療護理中違規操作和違規診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學(xué)習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫療安全。
2、各科室認真學(xué)習處方和病歷書(shū)寫(xiě)規范，提高醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類(lèi)及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫務(wù)人員院感知識培訓，加強相關(guān)法律及技術(shù)規范學(xué)習，切實(shí)提高醫務(wù)人員醫院感染責任意識，風(fēng)險意識。
20xx.08.23
醫療質(zhì)量自查報告10
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”
現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲�(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量三級醫師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時(shí)對專(zhuān)業(yè)知識按照年初學(xué)習
計劃逐步學(xué)習到位，在科內廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實(shí)效。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的'要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時(shí)，醫學(xué)干預時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練，以增進(jìn)醫患理解，減少醫療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
醫療質(zhì)量自查報告11
隨著(zhù)以“提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動(dòng)深入開(kāi)展，全省、全縣的“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”將醫療安全活動(dòng)推向了高潮，作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì )：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t院存在以下特點(diǎn)：手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會(huì )也少，麻醉技術(shù)提高慢;急救設備少，參與搶救人員有限;急救藥品使用率低;交通不便，患者病情卻瞬息萬(wàn)變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀(guān)存在的.事實(shí)。而面對這些問(wèn)題我們不能去抱怨，而是應該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：提高麻醉技術(shù)水平：麻醉技術(shù)在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習一次;至少每?jì)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì )議，借此機會(huì )多與同行們交流和探討，多向專(zhuān)家教授請教;
對存在的問(wèn)題和取得的成績(jì)要及時(shí)總結。
預防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪(fǎng)視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預知及相關(guān)設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會(huì )向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時(shí)間較長(cháng)的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動(dòng)地位;需轉院者應及時(shí)轉院，與手術(shù)醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進(jìn)行搶救;有預見(jiàn)性地請內科醫生參與麻醉;出現問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開(kāi)刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪幘夭怀煞綀A”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認真對待，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時(shí)溝通，及時(shí)引導患者轉診以確保安全。
醫療質(zhì)量自查報告12
按照縣食藥監局、縣衛計局的有關(guān)要求，為了加強藥品和醫療器械質(zhì)量管理工作，保障醫療安全，我院重點(diǎn)就全院藥品、醫療器械進(jìn)行了全面自查，現將具體情況匯報如下：
一、組織領(lǐng)導、完善制度
院領(lǐng)導高度重視，成立了以院長(cháng)為組長(cháng)、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領(lǐng)導、強化責任，增強質(zhì)量責任意識。
醫院建立、修訂、完善了藥品、醫療器械購進(jìn)管理制度；藥品、醫療器械入庫制度；一次性醫療用品管理制度；醫療器械不良事件監督管理制度；醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等一系列藥品、醫療器械相關(guān)制度，以制度來(lái)保障醫院臨床工作的安全順利開(kāi)展。
二、排查情況
結合上級檢查與我院自查，發(fā)現的問(wèn)題有：
1、部分科室溫濕度計損壞、缺失，溫濕度計擺放、填寫(xiě)不規范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時(shí)清理。
3、外科、內科、中醫科治療室少數棉簽、輸液袋過(guò)期未及時(shí)處理；治療室部分備用藥品放置不規范，未離地離墻；急救柜封面未填寫(xiě)藥品有效期。
4、原婦科治療室少數藥品殘骸未及時(shí)清理。
5、部分藥、械公司資質(zhì)過(guò)期，資料不全。
針對以上問(wèn)題，醫院高度重視，庚即召開(kāi)了全院職工大會(huì )，對以上問(wèn)題進(jìn)行了通報，落實(shí)了責任制，并立即進(jìn)行了整改。
三、整改措施
1、進(jìn)一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫院的.藥品醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院藥品、醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時(shí)排查藥品、醫療器械安全隱患，牢固樹(shù)立"安全第一'意識，服務(wù)患者。
3、為保證購進(jìn)藥品、醫療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格、過(guò)期藥品、醫療器械使用。我院已落實(shí)專(zhuān)人對購進(jìn)的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規定。
4、為保證入庫藥品、醫療器械的合法及質(zhì)量，我院認真執行，確保醫療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫療器械的質(zhì)量，我們已安排專(zhuān)門(mén)人員做好藥品、醫療器械日常維護工作。
6、落實(shí)相關(guān)科室人員，嚴格檢查，更換問(wèn)題溫濕度計，并完善、填寫(xiě)好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關(guān)制度，實(shí)行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個(gè)細節。與上級部門(mén)積極配合，認真完成上級部門(mén)下發(fā)的各項任務(wù)，繼續鞏固醫院藥品、醫療器械安全工作取得成果，共同營(yíng)造藥品、醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會(huì )做出更大貢獻。
鄰水東方醫院
二〇××年一月二十六日
醫療質(zhì)量自查報告13
隨著(zhù)以“提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動(dòng)深入開(kāi)展，全省、全縣的“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”將醫療安全活動(dòng)推向了高潮，作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì )：
麻醉工作是高風(fēng)險工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關(guān)�；鶎俞t院存在以下特點(diǎn)：
1手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機會(huì )也少，麻醉技術(shù)提高慢;
2急救設備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬(wàn)變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀(guān)存在的事實(shí)。而面對這些問(wèn)題我們不能去抱怨，而是應該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：
提高麻醉技術(shù)水平：
1麻醉技術(shù)和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);
2每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習一次;
3至少每?jì)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì )議，借此機會(huì )多與同行們交流和探討，多向專(zhuān)家教授請教;
4對存在的問(wèn)題和取得的成績(jì)要及時(shí)總結。
預防在先：認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪(fǎng)視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預知及相關(guān)設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會(huì )向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時(shí)間較長(cháng)的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動(dòng)地位;需轉院者應及時(shí)轉院，與手術(shù)醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進(jìn)行搶救;有預見(jiàn)性地請內科醫生參與麻醉;出現問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開(kāi)刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的`損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪幘夭怀煞綀A”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認真對待，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時(shí)溝通，及時(shí)引導患者轉診以確保安全。
醫療質(zhì)量自查報告14
旗食品藥品監督管理局：
為貫徹落實(shí)旗食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質(zhì)量檢查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以院長(cháng)為組長(cháng)的自查小組，按照西烏旗衛生局印發(fā)的《關(guān)于切實(shí)加強各級醫療機構藥品、醫療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、 機構、人員與制度：
我院具有《醫療機構執業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設立了藥品質(zhì)量管理機構，由分管院長(cháng)、藥械科負責人、藥房負責人、質(zhì)量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時(shí)，已制定的各項質(zhì)量管理規章制度作為保障，并認真組織實(shí)施。同時(shí)建立健全了我院藥事管理委員會(huì )、臨床合理使用抗菌藥物監督指導小組等。
我院害建立了繼續教育培訓計劃，重點(diǎn)培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》《醫療器械監督管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區20xx年抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)方案》等法律法規、民族藥品及醫療基本理
論和旗衛生局印發(fā)的關(guān)于加強藥品、醫療器械監督管理、存放保存、使用方面的規范性文件等來(lái)提高人員素質(zhì)，進(jìn)一步規范了藥品、醫療器械從采購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環(huán)節，嚴格按照規定進(jìn)行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過(guò)程中安全有效。
二、 采購與驗收：
嚴格按照上級衛生局制定的藥品集中采購制度進(jìn)行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購進(jìn)藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進(jìn)行，嚴格按法定質(zhì)量標準和合同質(zhì)量條款對購進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗收。
三、 落實(shí)規范藥房管理制度：
嚴格按照規范藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進(jìn)行管理。
四、 藥品儲存與養護：
倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區，各區按規定實(shí)行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專(zhuān)庫，分類(lèi)存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開(kāi)堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、 藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時(shí)，必須憑注冊的執業(yè)醫師開(kāi)具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫師開(kāi)具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進(jìn)行調配，發(fā)放應當遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、 不良反應監測：
建立藥品不良反應監測管理小組，指定專(zhuān)職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應，通過(guò)國家藥品不良反應監測信息網(wǎng)絡(luò )報告，報告內容應當真實(shí)、完整、準確。
七、 特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專(zhuān)管理。購入特殊藥品應實(shí)行貨到即驗、雙人開(kāi)箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專(zhuān)用驗收記錄，退回、過(guò)期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門(mén)監督下銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀記錄應符合要。
八、 檢查中發(fā)現的問(wèn)題：
通過(guò)自查小組對醫院使用藥品各個(gè)環(huán)節，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規要求，但也發(fā)現了些不足之處，藥庫、藥房、門(mén)診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書(shū)寫(xiě)記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關(guān)人員務(wù)必按制度認真整改，并落實(shí)到人。
九、 整改情況：
我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個(gè)問(wèn)題：
1、制訂了易混淆藥品的`制度與標識，并貼在了分類(lèi)出來(lái)的易混淆藥品旁邊。
2、制訂了以民族醫藥為主的在職教育培訓制度及培訓計劃。
3、制訂了醫療器械進(jìn)貨檢驗記錄制度。
4、制訂了醫療器械不良事件監測制度。
5、加強了大型醫療設備的養護與保養。補寫(xiě)了醫療器械檢查、養護及相關(guān)記錄，并且將長(cháng)期執行。
6、加強了不良反應和醫療器械不良事件監測工作。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問(wèn)題，望上級領(lǐng)導對我院的工作提出寶貴意見(jiàn)。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
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