院內管理制度
現如今，制度的使用頻率逐漸增多，制度具有合理性和合法性分配功能。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編精心整理的院內管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
院內管理制度1
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會(huì )人群不受環(huán)境有害因素的傷害,提高醫療效果,保護人民群眾健康,加強醫院感染管理工作。特作規定如下:
(一)感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會(huì ):醫院內感染管理委員會(huì )是以降低醫院內感染的發(fā)生為目標的行政管理和業(yè)務(wù)監督機構。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會(huì )主任由業(yè)務(wù)副院長(cháng)兼任,其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室:是醫院內感染管理委員會(huì )領(lǐng)導下的,直屬醫務(wù)部領(lǐng)導的專(zhuān)職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組:組長(cháng)為各科室主任兼任,另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員:一般由個(gè)科住院總醫師和護士長(cháng)擔任,也可指定專(zhuān)人管理。
(二)各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
�、�、在醫務(wù)部領(lǐng)導下,在醫院感染管理辦公室的指導下,做好本科室院內感染管理制度的落實(shí)。
�、�、負責醫院內感染的日常檢測,結合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務(wù)人員(包括護士、清潔工)進(jìn)行有關(guān)控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員,認真執行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規章制度的落實(shí)。
�、�、及時(shí)發(fā)現患者中發(fā)生的醫院感染,協(xié)助并督促主管醫師留取標本,使院內感染病例的病原送檢率必須達100%(其他感染的病原送檢率須達60%),填寫(xiě)病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報告,使院內感染漏報率<20%,采取控制措施。
�、�、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議,并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作,使院內感染率<10%。
(三)醫院感染管理的控制措施
1、消毒滅菌與隔離
�、�、醫院必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的'器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品,均應先消毒后清洗,再消毒或滅菌。
�、�、根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌,滅菌首選物理滅菌法,如壓力蒸汽滅菌(如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等)、干熱滅菌(油、粉、膏);不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法,如環(huán)氧乙烷滅菌(如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡滅菌等;消毒首選煮沸法;不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。
�、�、化學(xué)消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等,配制時(shí)注意有效濃度,并定期監測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。
�、�、甲醛不能用于空氣的消毒,甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒,不能用于滅菌,消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。
�、�、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必須每周消毒;用畢進(jìn)行終末消毒,干燥保存;氧氣濕化液應每日更換無(wú)菌水。
�、�、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:
1>用流動(dòng)水洗手,開(kāi)關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應式。
院內管理制度2
一、明確責任劃分
院內各辦公房間及其對應的走廊、地面和窗戶(hù)的衛生由各使用單位負責清掃擦拭;領(lǐng)導辦公室及大廳公共衛生及室外環(huán)境衛生由專(zhuān)人負責。
二、認真及時(shí)清掃
室內衛生清掃包括以下事項:
1、室內辦公物品擺放整齊、有序,桌面及文卷柜上無(wú)雜物,室內無(wú)與辦公無(wú)關(guān)的物品;
2、棚頂無(wú)灰吊,墻上及墻上的粘貼懸掛物上無(wú)灰塵,墻上不得亂釘亂掛;
3、門(mén)窗及玻璃干凈、明亮,室內、外無(wú)污漬;
4、地面清掃及時(shí)、干凈;
5、桌椅、板凳、書(shū)柜、卷柜等易落灰塵的物品隨時(shí)擦拭;房門(mén)拉手處、燈開(kāi)關(guān)無(wú)污漬;
6、飲水機、水杯等物品和微機顯示屏、主機、鍵盤(pán)上無(wú)灰塵污漬;
7、室內衛生應堅持做到每日清掃地面,擦拭桌椅,辦公物品整理擺放有序;每月大掃除中應包括以上所列各項,要物見(jiàn)本色,窗明幾凈,一塵不染,無(wú)衛生死角。衛生清掃要堅持高標準,以積極的態(tài)度認真對待,按照要求和時(shí)限完成,并自覺(jué)維護和保持。
三、自覺(jué)維護公共衛生
為保持辦公室內優(yōu)雅整潔的`環(huán)境,全體人員應自覺(jué)維護公共衛生,養成良好的衛生習慣。
1、保持地面清潔干凈,嚴禁隨地吐痰,不得亂扔煙頭等雜物。辦公桌上養花需配托盤(pán)。
2、不得從窗戶(hù)向外倒水,扔雜物。下班前應將辦公室窗戶(hù)關(guān)嚴鎖好,防雨、防盜。淘汰清理出的物品應放在垃圾筒內,不要隨處堆放。
四、檢查與考核
1、辦公樓衛生管理實(shí)行定期檢查,列入目標考核內容�？己擞杉o檢組長(cháng)牽頭,辦公室組織實(shí)施,相關(guān)科、所參加檢查、評分。
2、評分結果每月在全場(chǎng)進(jìn)行公布,并由考評小組將其列入崗位目標考核,與考核工資掛鉤。
3、凡違反第二條所列內容之一的,扣發(fā)全單位考核工資人平5元;凡違反第三條所列內容之一的,扣發(fā)責任人考核工資10元。
4、各單位可根據以上考評辦法細化、量化和切合實(shí)際的二級考評辦法,并認真加以落實(shí)。
院內管理制度3
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會(huì )人群不受環(huán)境有害因素的傷害,提高醫療效果,保護人民群眾健康,加強醫院感染管理工作。特作規定如下:
(一)感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會(huì ):醫院內感染管理委員會(huì )是以降低醫院內感染的發(fā)生為目標的行政管理和業(yè)務(wù)監督機構。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會(huì )主任由業(yè)務(wù)副院長(cháng)兼任,其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室:是醫院內感染管理委員會(huì )領(lǐng)導下的,直屬醫務(wù)部領(lǐng)導的專(zhuān)職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組:組長(cháng)為各科室主任兼任,另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員:一般由個(gè)科住院總醫師和護士長(cháng)擔任,也可指定專(zhuān)人管理。
(二)各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
�、�、在醫務(wù)部領(lǐng)導下,在醫院感染管理辦公室的指導下,做好本科室院內感染管理制度的落實(shí)。
�、�、負責醫院內感染的日常檢測,結合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務(wù)人員(包括護士、清潔工)進(jìn)行有關(guān)控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員,認真執行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規章制度的落實(shí)。
�、�、及時(shí)發(fā)現患者中發(fā)生的醫院感染,協(xié)助并督促主管醫師留取標本,使院內感染病例的病原送檢率必須達100%(其他感染的病原送檢率須達60%),填寫(xiě)病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報告,使院內感染漏報率<20%,采取控制措施。
�、�、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議,并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作,使院內感染率<10%。
(三)醫院感染管理的控制措施
1、消毒滅菌與隔離
�、�、醫院必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品,均應先消毒后清洗,再消毒或滅菌。
�、�、根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌,滅菌首選物理滅菌法,如壓力蒸汽滅菌(如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等)、干熱滅菌(油、粉、膏);不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法,如環(huán)氧乙烷滅菌(如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡滅菌等;消毒首選煮沸法;不能用物理方法消毒的'才用化學(xué)方法。
�、�、化學(xué)消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等,配制時(shí)注意有效濃度,并定期監測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。
�、�、甲醛不能用于空氣的消毒,甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒,不能用于滅菌,消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。
�、�、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必須每周消毒;用畢進(jìn)行終末消毒,干燥保存;氧氣濕化液應每日更換無(wú)菌水。
院內管理制度4
一、目標
完善管理制度,健全設施配置,規范操作程序,利于急救患者及時(shí)得到救治,提高院內急救服務(wù)質(zhì)量。
二、適用范圍
急診科對院內急救接診、診療的過(guò)程控制。
三、職責
(一).由科主任、企業(yè)管理長(cháng)負責急診科人員日常工作安排。
(二).由科主任、企業(yè)管理長(cháng)負責配置、領(lǐng)用急診科急救所需設施及器材。
(三).由企業(yè)管理長(cháng)、質(zhì)控企業(yè)管理負責對急診科設施及器材的管理、保護和使用記錄進(jìn)行掌握。
(四).急診科各級醫護人員實(shí)施院內急救接診、診療工作。
四、工作程序
(一).急診科設施謀劃及配置:
按國家對急診科設施的規定要求配置所需的.設施及器材。(詳見(jiàn)《急診科設施配置及管理制度》
(二).日常工作安排:
科主任、企業(yè)管理長(cháng)負責急診科工作人員的日常工作安排,擬定必然時(shí)候內的醫、護人員值班表,并對醫護人員的缺勤情形舉行搜檢以包管急診科24小時(shí)開(kāi)診。
(三).急診就診范圍:
為了急診患者便利就診,及時(shí)獲得救治,故制定急診就診范圍:
1、急性外傷;
2、急性腹痛;
3、突發(fā)性高熱;
4、各類(lèi)休克;
5、各類(lèi)大出血;
6、心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭;
7、昏倒、抽搐、吐逆;
8、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、食管內異物或疼痛、出血;
9、中毒、中冷、自縊、淹溺、觸電;
10、急性過(guò)敏;
11、其他急性病癥。
急診患者常常對照復雜,浮現千差萬(wàn)別,因此不要死卡條則貽誤病情。
(四).院內急救患者的接診:
1、急診值班人員苦守崗亭,要嚴厲、賣(mài)力、敏捷、急迅地救護患者,對患者立場(chǎng)和善、熱忱負責。
2、當逢有急、危、重患者時(shí),分診企業(yè)管理應坐行將其收往急診專(zhuān)科診室停止救治,后補登記腳盡。
(五).院內急救患者的診斷、治療:
1、首診醫師對就診患者認真負責,細心詢(xún)問(wèn)病史、細致查體,作必要的輔佐檢查,在最短時(shí)間內進(jìn)行救治。具體工作程序參照《常見(jiàn)疾病基本診療規范》和《醫療護理技術(shù)操作常規》中各種急診疾病的診療常規。
2、若是首診醫師發(fā)明便診患者的病情觸及其他專(zhuān)科或確系他科診治局限時(shí),在完成各項檢查并作了需要的處理、寫(xiě)好病歷后,再請有關(guān)專(zhuān)科會(huì )診。危重患者應由首診醫師伴送。
3、病情較重的患者,當值醫師應決意是否收急診留觀(guān)或收住院,經(jīng)搶救后的患者,如病情穩定或容許移動(dòng)時(shí),應迅速送進(jìn)病房或手術(shù)室。
4、值班醫師對急救留觀(guān)患者負責觀(guān)察病情變化,及時(shí)寫(xiě)好留觀(guān)病歷及觀(guān)察記錄,并做好交企業(yè)管理工作。
5、對感染病患者或疑似流行癥患者應做好注銷(xiāo)及陳訴工作,遇有交通事故、吸毒、他殺或有傷情貳言等患者及觸及公安、司法狀況時(shí),由值班人員陳說(shuō)總值班,告訴有閉單元。
6、企業(yè)管理認真執行醫囑,及時(shí)共同醫生搶救工作,要對急診搶救設備、藥品保證無(wú)缺、充沛,并做好護理考察記錄。(詳見(jiàn)《急診醫囑執行管理制度》)
7、急診科主任、主任醫師、副主任醫師要主持各種搶救工作及死亡病例計議、會(huì )診工作,及時(shí)總結履歷、教導。
8、當遇有非凡情況時(shí),當值醫師要及時(shí)、照實(shí)向上級向導告訴,白晝應向急診科主任及醫務(wù)科主任敷陳,夜間講述醫院總值班,要求處理定見(jiàn),避免造成不良影響或結果。
院內管理制度5
1、嚴禁在院內從事危害社會(huì )和違法犯罪活動(dòng),違者移交公安機關(guān)處理。
2、嚴禁損壞院內消防,水電等公共設施,違者,限當日內修好,造成損失概由本人負責,并處以等額罰款。
3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人,酗酒鬧事,影響正常工作者,所造成的損失全部由當事人承擔,并視情節輕重予以批評教育或罰款。
4、嚴禁利用娛樂(lè )活動(dòng)及其它手段進(jìn)行聚眾賭博,播放淫穢錄像等,一經(jīng)發(fā)現,即嚴加查處。
5、注意防火防盜,嚴禁在院內堆放易燃易爆物品,嚴禁燃放煙花爆竹。
6、凡戶(hù)口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來(lái)人口,須到保衛科進(jìn)行暫住登記。
7、嚴禁在院內任何場(chǎng)所大聲喧嘩起哄,擾亂公共秩序。
院內管理制度6
1、任何單位和個(gè)人不準在公共場(chǎng)所隨意設置標牌,已經(jīng)設置的,要保持其功能完好,出現損壞的應及時(shí)修復或更換。
2、院內各類(lèi)建筑物頂、樓道庭院及門(mén)旁不準堆放物品;住宅陽(yáng)臺上物品不得超長(cháng)、超寬;樓梯間不準堆放任何物品;任何單位或個(gè)人不得私搭棚屋。
3、院內基建、維修等建筑工程施工現場(chǎng)應設置圍欄,施工期間應采取必要措施,防止塵土飛揚、污水流溢,施工車(chē)輛不得帶泥行駛。工程竣工后,應及時(shí)將現場(chǎng)清理干凈。
4、院內各類(lèi)路面嚴禁堆放物料,確因工程需要在路旁存放物料的,需在總務(wù)處指定區域內堆放,路旁物料必須碼放整齊,確保安全。
5、在院內行駛的車(chē)輛,要保持車(chē)容整潔;運輸流體和散裝貨物,應當密封覆蓋,不得沿途泄漏、遺撒,如有遺撒,由運輸負責人及時(shí)清除干凈。院內禁止隨意停放各種車(chē)輛,車(chē)輛必須停放在指定停車(chē)場(chǎng)。
6、施工單位不得占用路面作為攪拌泥漿現場(chǎng),確因施工場(chǎng)地狹小,不得不占用路面的`,須經(jīng)總務(wù)處保衛部批準劃定范圍,且須鋪設鐵板,作業(yè)后及時(shí)清掃,防止混凝土及其它攪拌物在路面凝結。
7、院內教學(xué)區道路、廣場(chǎng)、公共綠地、苗圃、景點(diǎn)環(huán)境衛生,以及全院生活垃圾的清運由總務(wù)處物業(yè)管理部負責。
8、各辦公室、教室、實(shí)驗樓、圖書(shū)館等的環(huán)境衛生,依據“誰(shuí)使用、誰(shuí)管理、誰(shuí)負責”的原則進(jìn)行管理。
9、有關(guān)單位所在相對獨立的院落樓宇的環(huán)境衛生,由該單位負責。
10、院內環(huán)境衛生以保潔為主,清掃為輔。路面保潔分級對待,即主干道每日早7:50前清掃完畢。
院內管理制度7
1、嚴禁在院內從事危害社會(huì )和違法犯罪活動(dòng),違者移交公安機關(guān)處理。
2、嚴禁損壞院內消防,水電等公共設施,違者,限當日內修好,造成損失概由本人負責,并處以等額罰款。
3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人,酗酒鬧事,影響正常工作者,所造成的損失全部由當事人承擔,并視情節輕重予以批評教育或罰款。
4、嚴禁利用娛樂(lè )活動(dòng)及其它手段進(jìn)行聚眾賭博,播放淫穢錄像等,一經(jīng)發(fā)現,即嚴加查處。
5、注意防火防盜,嚴禁在院內堆放易燃易爆物品,嚴禁燃放煙花爆竹。
6、凡戶(hù)口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來(lái)人口,須到保衛科進(jìn)行暫住登記。
7、嚴禁在院內任何場(chǎng)所大聲喧嘩起哄,擾亂公共秩序。
院內管理制度8
(一)醫院對部分醫用耗材實(shí)行院內招標采購。凡列入醫院內招標采購范圍內的醫用耗材,采購部門(mén)不得自行采購,如擅自采購并由此造成不良后果的,醫院將依據有關(guān)規定追究相應責任并予以處理。
(二)醫院耗材院內招標采購必須嚴格按照國家《招標投標法》和《政府采購法》規定的程序和原則進(jìn)行。
(三)組織機構及職責
1.醫院成立醫用耗材招標領(lǐng)導小組,小組成員由分管院長(cháng)、醫院監察部門(mén)、醫務(wù)、護理、臨床科室負責人及醫療設備科科長(cháng)及有關(guān)人員組成。
2.醫院醫用耗材招標領(lǐng)導小組負責組織醫用耗材院內招標采購的開(kāi)標、評標及有關(guān)事項的安排,醫療設備科負責做好院內招標采購的日常事務(wù)性工作。
3.醫院醫用耗材招標領(lǐng)導小組應根據臨床醫療需要,定期或不定期地遴選醫用耗材院內招標采購的'具體品種。
4.各科室購置醫用耗材需填寫(xiě)申請表,同時(shí)提出所需器材的技術(shù)參數、質(zhì)量要求,但不得規定品牌。少數特殊器材,經(jīng)招標領(lǐng)導小組同意后,使用科室須提出不少于兩個(gè)以上的品牌供設備科參考,招標領(lǐng)導小組應從品牌、質(zhì)量、療效、價(jià)格等方面予以綜合評定。
(四)參加醫院院內招標采購的醫用耗材生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè),必須具備以下條件:
1.具有醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許證等相關(guān)的資格證書(shū)和有效證件;
2.具有獨立法人資格;
3.具有一定的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規模;
4.具有及時(shí)供貨能力;
5.具有較好的商業(yè)信譽(yù);
6.如代理產(chǎn)品必須提供該產(chǎn)品的上級供應商的代理證書(shū)。
7.招標領(lǐng)導小組要求的其他有關(guān)條件。
(五)招標領(lǐng)導小組必須嚴格執行有關(guān)規章制度,遵紀守法,照章辦事,忠于職守,廉潔自律。
(六)由醫療設備科確定專(zhuān)人,認真做好招標前期的準備工作,做好招標過(guò)程中投標、開(kāi)標、評標全過(guò)程的記錄,并存檔備查。
(七)對招標的醫用耗材的中標單位,醫療設備科必須及時(shí)訂立并履行購銷(xiāo)合同。
(八)本采購制度適用于政府采購限額以下的除屬固定資產(chǎn)醫療設備之外的院內招標采購。
院內管理制度9
一、醫務(wù)人員診療操作時(shí),必須戴帽子、口罩。進(jìn)行各種治療、操作前后要洗手,必要時(shí)戴一次性手套。
二、診療及手術(shù)器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復膜具一人一份,一用一消毒或免菌。
三、一次性口腔診療器械用后須毀型,消毒液浸泡后集中處理。診療用的棉球、敷料等醫用垃圾用后必須集中處理。
四、牙鉆應采用有效的消毒措施,如2%戊二醛溶液浸泡消毒。
五、診療室必須每天用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒,并登記。
六、各種消毒過(guò)的治療盤(pán),包括口鏡、鑷子、探針等,均只能使用一次,再次使用時(shí),須重新清洗消毒。
七、污染物品和消毒物品應分開(kāi)放置�？梢晌廴疚锲窇Ｖ故褂�,重新消毒。
八、可疑有傳染病的`患者,應立即隔離或轉科治療。
九、每年對口腔科醫師進(jìn)行一次健康檢查,凡患有傳染病者不得在口腔科工作。
院內管理制度10
一、目的
加強醫院感染管理,有效預防和控制醫院感染,保障醫療安全,提高醫療質(zhì)量。
二、適用范圍
各臨床、醫技科室。
三、職責
1、醫院感染控制科(專(zhuān)職人員,下同)的主要職責:
(1)根據國家和本地區衛生行政部門(mén)有關(guān)醫院感染管理的法規、標準,擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃,組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度,經(jīng)批準后,具體組織實(shí)施、監督和評價(jià)。
(2)負責全院各級各類(lèi)人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
(3)負責進(jìn)行醫院感染發(fā)病情況的監測,定期對醫院環(huán)境衛生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監督、監測、及時(shí)匯總、分析監測結果,發(fā)現問(wèn)題,制定控制措施,并督導實(shí)施。
(4)對醫院發(fā)生的醫院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調查分析,提出控制措施,并組織實(shí)施。
(5)參與藥事管理委員會(huì )關(guān)于抗感染藥物應用的管理,協(xié)助擬定合理用藥的規章制度,并參與監督實(shí)施。
(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進(jìn)行審核,對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監督。
(7)及時(shí)向主管領(lǐng)導和醫院感染管理委員會(huì )上報醫院感染控制的動(dòng)態(tài),并向全院通報。
2、臨床科室建立醫院感染管理小組,由科主任、護士長(cháng)及本科兼職監控醫師、護士組成,在科主任領(lǐng)導下開(kāi)展工作。其主要職責是:
(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作,根據本科室醫院感染的特點(diǎn),制定管理制度,并組織實(shí)施。
(2)對醫院感染病例及感染環(huán)節進(jìn)行監測,采取有效措施,降低本科室醫院感染發(fā)病率;發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí),及時(shí)報告醫院感染管理科,并積極協(xié)助調查。
(3)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
(5)督促本科室人員執行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。
(6)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學(xué)管理。
3、醫務(wù)人員在醫院感染管理中應履行下列職責:
(1)嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
(2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。
(3)掌握醫院感染診斷標準。
(4)發(fā)現醫院感染病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療患者,如實(shí)填表報告;發(fā)現有醫院感染流行趨勢時(shí),及時(shí)報告感染管理科,并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病,按<傳染病防治法>的規定報告。
(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
(6)掌握自我防護知識,正確進(jìn)行各項技術(shù)操作,預防銳器刺傷。
四、工作程序
1、醫院感染散發(fā)的報告與控制
(1)當出現醫院感染散發(fā)病例時(shí),經(jīng)治醫師應及時(shí)向本科室醫院感染監控小組負責人報告,并于24小時(shí)內填表報告醫院感染管理科。
(2)科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下,及時(shí)組織經(jīng)治醫師、護士查找感染原因,采取有效控制措施。
(3)確診為傳梁病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關(guān)規定報告和控制。
2、醫院感染流行、暴發(fā)的報告與控制
(1)醫院感染流行、暴發(fā)的報告
�、俪霈F醫院感染流行趨勢時(shí),醫院感染控制科應于24小時(shí)內報告主管院長(cháng)和醫務(wù)科,并通報相關(guān)部門(mén)。
�、诮�(jīng)調查證實(shí)出現醫院感染流行時(shí),醫院應于24小時(shí)內報告當地衛生行政部門(mén)。
�、郛數匦l生行政部門(mén)確定為醫院感染流行或暴發(fā)時(shí),應于24小時(shí)內逐級上報至省衛生行政部門(mén);省衛生行政部門(mén)接到醫院感染流行或暴發(fā)的報告后,應于24小時(shí)內上報國務(wù)院衛生行政部門(mén)。
�、艽_診為傳染病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關(guān)規定進(jìn)行報告。
(2)出現醫院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí),應采取下列控制措施:
�、倥R床科室必須及時(shí)查找原因,協(xié)助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調查處理,基本步驟為:
a、證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著(zhù)高于該科室或病房歷年醫院感染一般發(fā)病率水平,則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫務(wù)人員及陪護人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。
c、查找引起感染的因素。對感染患者及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細流行病學(xué)調查。
d、制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對患者作適當治療,進(jìn)行正確的消毒處理,必要時(shí)隔離患者甚至暫停接收新患者。
e、分析調查資料,對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述;分析流行或暴發(fā)的原因,推測可能的感染源、感染途徑或感染因素,結合實(shí)驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
f、寫(xiě)出調查報告,總結經(jīng)驗,制定防范措施。
�、壑鞴茉洪L(cháng)接到報告,應及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調查與控制工作,并從人力、物力和財力方面予以保證。
�、墚斊渌t院發(fā)生醫院感染流行或暴發(fā)時(shí),應對本地區或本院同類(lèi)潛在危險因素進(jìn)行調查并采取相應控制措施。
�、荽_診為傳染病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關(guān)規定進(jìn)行管理。
3、消毒滅菌與隔離
(1)醫務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過(guò)的醫療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;特別是感染患者用過(guò)的醫療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
(2)根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內窺鏡可選
用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法,不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。
(3)化學(xué)滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時(shí)注意有效濃度,并定期監測。更換滅菌劑時(shí),必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
(4)甲醛氣體滅菌參照<醫院消毒技術(shù)規范>進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌,也不可用于無(wú)菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
(5)連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必須每日消毒,用畢終末消毒,干燥保存。濕化液應用滅菌水。
(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:
�、傧词衷O備:
a、病房及各診療科室設有流動(dòng)水洗手設施,開(kāi)關(guān)有腳踏式、肘式或感應式。
b、肥皂應保持清潔、干燥。
c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥,每日消毒。
d、不便于洗手時(shí),可用快速手消毒劑。
�、谙词种刚�:
a、接觸患者前后,特別是在接觸有破損的'皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
b、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后,進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí),戴口罩和穿、脫隔離衣前后。
c、接觸血液、體液和被污染的物品后。
d、脫手套后。
�、巯词址椒�:
用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節、指腹、指尖、拇指、腕部,10-15秒鐘,然后用流動(dòng)水洗凈。
�、苁窒局刚�:
a、進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后。
b、接觸血液、體液和被污染的物品后。
c、接觸特殊感染病原體后。
�、菔窒痉椒�:
a、用快速手消毒劑揉搓雙手。
b、用消毒劑浸泡雙手。
�、尥饪扑⑹謶盟⒆诱合礈靹⿲⒅讣變任畚锼�,并洗凈雙手臂,擦干,再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見(jiàn)<醫院消毒技術(shù)規范>。
(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求:
�、俚孛鎽獫袷角鍜�,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時(shí),應即時(shí)以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。
�、谕舷垂ぞ呤褂煤髴认�、洗凈、再晾干。
4、消毒藥械的管理
(1)醫院感染管理委員會(huì )負責對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監督管理。
(2)感染控制科按照國家有關(guān)規定,具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監督、檢查、指導,對存在的問(wèn)題及時(shí)匯報醫院感染管理委員會(huì )。
(3)藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會(huì )對消毒滅菌藥械選購的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購,按照國家有關(guān)規定,查驗必要證件,監督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量,并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等,發(fā)現問(wèn)題,及時(shí)報告醫院感染控制科予以解決。
5、抗感染藥物應用的管理
(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求:
�、籴t院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。
�、卺t院對抗感染藥物應用率進(jìn)行統計,力爭控制在50%以下。
�、蹤z驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果,并向臨床醫務(wù)人員提供抗感染藥物信息,為合理使用抗感染藥物提供依據。
�、芘R床醫師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率,根據細菌培養和藥敏試驗結果,嚴格掌握適應癥,合理選用藥物;護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑,并觀(guān)察患者用藥后的反應,配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
�、葆t院應開(kāi)展抗感染藥物臨床應用的監測,包括血藥濃度監測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬(wàn)古霉素腸球菌[vre]等)的監測,以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
(2)抗感染藥物合理應用的原則:
�、�?lài)栏裾莆湛垢腥舅幬锸褂玫倪m應癥、禁忌癥,密切觀(guān)察藥物效果和不良反應,合理使用抗感染藥物。
�、趪栏裾莆湛垢腥舅幬锫�(lián)合應用和預防應用的指征。
�、壑朴唫�(gè)體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。
�、苊芮杏^(guān)察患者有無(wú)菌群失調,及時(shí)調整抗感染藥物的應用。
�、葑⒅厮幬锝�(jīng)濟學(xué),降低患者抗感染藥物費用支出。
(3)抗感染藥物合理應用的建議:
�、僖衙鞔_的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
�、谝园l(fā)熱原因不明,且無(wú)可疑細菌感染跡象者,不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者,可酌情選用抗感染藥物。
�、壅_掌握圍手術(shù)期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
�、軕每垢腥舅幬锴凹皶r(shí)正確留取臨床標本。
�、輫栏窨刂瓶垢腥舅幬锏钠つw、粘膜局部用藥。
�、迯娬{綜合治療,提高機體免疫力,不過(guò)分依賴(lài)抗感染藥物。
6、一次性使用無(wú)菌醫療用品的管理。(參見(jiàn)<一次性用品、物品貯存監控管理制度>)
7、醫院感染的監測
(1)醫院感染病例監測
�、籴t院必須對患者開(kāi)展醫院感染監測,以掌握本院醫院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室,高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等,為醫院感染控制提供科學(xué)依據。
�、卺t院應采取前瞻性監測方法進(jìn)行全面綜合性監測。
�、坩t院感染控制科每月對監測資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長(cháng)、醫院感染管理委員會(huì )書(shū)面匯報,向全院醫務(wù)人員反饋,監測資料妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報和反饋。
�、茚t院應每年對監測資料進(jìn)行評估,開(kāi)展醫院感染的漏報調查,調查樣本量應不少于年監測患者數的10%,漏報率應低于20%。
�、�100-500張病床的醫院醫院感染發(fā)病率應低于8%;一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應低于0、5%。
(2)消毒滅菌效果監測
�、籴t院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監測。滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監測方法見(jiàn)<醫院消毒技術(shù)規范>。
�、谑褂弥械南緞�、滅菌劑,應進(jìn)行生物和化學(xué)監測。
生物監測:消毒劑每季度一次,其細菌含量必須<100cfu/ml,不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監測一次,不得檢出任何微生物。
化學(xué)監測:應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測,如含氯消毒劑應每日監測,對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監測,消毒物品不得檢出致病性微生物,滅菌物品不得檢出任何微生物。
�、蹓毫φ羝麥缇�:必須進(jìn)行工藝監測、化學(xué)監測和生物監測。
工藝監測每鍋進(jìn)行,并詳細記錄;化學(xué)監測每包進(jìn)行,手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監測;生物監測每月進(jìn)行,新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監測,合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須先進(jìn)行生物監測,合格后才能采用。
�、茏贤饩�(xiàn)消毒:應進(jìn)行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。
日常監測包括燈管應用時(shí)間、累計照射時(shí)間和使用人簽名;對新的和使用中的紫外燈管應進(jìn)行照射強度監測,新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2,使用中燈管不得低于70μw/cm2,照射強度監測應每半年一次;
生物監測必要時(shí)進(jìn)行,經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90、00%以上,人工染菌殺滅率應達到99、90%。
�、莞鞣N消毒后的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品,每季度進(jìn)行監測,不得檢出致病微生物。
�、薷鞣N滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品,必須每月進(jìn)行監測,不得檢出任何微生物。
�、哌M(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品,應符合<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)中規定。監測方法見(jiàn)<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)。
(3)環(huán)境衛生學(xué)監測
�、侪h(huán)境衛生學(xué)監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
�、卺t院應每月對手術(shù)室、重癥監護病房、產(chǎn)房、供應室無(wú)菌區、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。當有醫院感染流行,懷疑與醫院環(huán)境衛生因素有關(guān)時(shí),及時(shí)進(jìn)行監測。
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