最新醫生實(shí)習體會(huì )心得范文
醫學(xué)生實(shí)習是由一名學(xué)生成長(cháng)為一名合格醫生的必經(jīng)之路，是將課堂中所學(xué)的知識與臨床工作相結合的過(guò)程。在實(shí)習過(guò)程中，經(jīng)過(guò)認真觀(guān)摩、親手感受和反復思考，較有收獲。在老師的指導下，結合實(shí)習中親歷的實(shí)際病例，談?wù)勔韵聨c(diǎn)體會(huì )。
一、重視醫學(xué)基礎知識的學(xué)習
病案舉例：患者，男性，老年，確診為“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期”經(jīng)血液透析后其它癥狀明顯緩解，但全身瘙癢仍存在，且應用抗組氨藥物對癥治療無(wú)效。
分析：對尿毒癥病人體內出現BUN（血尿素氮）等物質(zhì)代謝異常及鈣在皮膚沉積到發(fā)展成為“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”這都涉及到腎臟組織學(xué)及病理學(xué)中鈣磷代謝的過(guò)程。當掌握了上述過(guò)程后又會(huì )發(fā)現新的問(wèn)題：為什么在血液透析之后，將所謂的毒性物質(zhì)清除了，仍會(huì )出現瘙癢癥狀呢？原因在于：1、尿毒癥病人尿毒沉著(zhù)在皮膚上引起所為“痕跡現象”這是針對血液中的毒性物質(zhì)而使用的透析療法無(wú)法去除的。2、“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”中涉及的PTH（甲狀旁腺激素）為中分子物質(zhì)透析不可去除，而現在認為PTH對于尿毒癥病人來(lái)說(shuō)正是引起瘙癢的中分子毒性物質(zhì)。
總結：這里提到的醫學(xué)基礎知識指：解剖、組胚、生理、生化、病理、微生物等學(xué)科。這些學(xué)科構成了臨床工作的根基，所有臨床診治都要依賴(lài)這些知識。在發(fā)現病人病痛的同時(shí)，能將病情產(chǎn)生及發(fā)展的病理生理過(guò)程用所學(xué)的醫學(xué)知識分析清楚，往往是有效治療的前提，而沒(méi)有扎實(shí)的理論基礎，是很難做到這一點(diǎn)的。我認為這也許正是“循癥醫學(xué)”的涵義所在。
二、注重專(zhuān)業(yè)基礎知識與臨床知識的結合
舉例： 我們時(shí)常會(huì )問(wèn)氯霉素加青霉素可以加強抗感染的效果嗎？磺胺和頭孢類(lèi)藥合用會(huì )有拮抗反應嗎？這就需要我們從藥理知識出發(fā)，來(lái)分析藥物的性質(zhì)。
分析：抗生素分為四大類(lèi)。Ⅰ（殺滅繁殖期）；Ⅱ （靜止期殺滅）；Ⅲ （快效抑制）；Ⅳ （慢效抑制）。將藥物歸類(lèi)后我們知道：青霉素及頭孢類(lèi)為I類(lèi)藥物，氯霉素為II類(lèi)藥物而磺胺為IV類(lèi)藥物。知道這些就不難回答上述問(wèn)題了。
病案舉例：患者男性，少年，因心衰入院治療，實(shí)驗室檢查“CK（肌酸激酶）升高明顯達了3000U/L，胸片提示擴張型心肌病經(jīng)對癥治療后，患者心功能好轉，臨床癥狀消失，但CK仍居高不下。
分析：病人有“擴心”的臨床表現且實(shí)驗室檢查結果支持，一般多考慮：CK升高由心肌損害引起，但如果只是單方面考慮這點(diǎn)，就難以解釋為什么會(huì )在心功能好轉，AST（天門(mén)冬酸氨基轉移酶）等指標下降后CK仍然距高不下。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史后，了解到病人自少年起即診斷有“進(jìn)行性肌營(yíng)養不良”。結合書(shū)本及病人情況我們發(fā)現其實(shí)病人“擴心”，只是繼發(fā)于“進(jìn)行性肌營(yíng)養不良”之后，是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的“進(jìn)行性肌營(yíng)養不良”引起的免疫源性“肌損害”是導致“擴心”及CK升高的主要原因。這樣一來(lái)，我們雖然對于這種遺傳性疾病不能根治，但卻能清楚患者的預后并做出相應處理避免被動(dòng)。
總結：臨床來(lái)源于基礎�；A醫學(xué)不但能幫助加深對臨床知識的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對于一位醫生來(lái)說(shuō)，基礎知識不結合臨床診療那就失去了學(xué)習的意義。
書(shū)本的知識是前人的總結，臨床中會(huì )不斷出現新的問(wèn)題，而且隨著(zhù)社會(huì )保健意識的提高及藥品的不斷更新，現在臨床上出現的不典型病例越來(lái)越多。病人在發(fā)病“前驅期”即來(lái)就診，因而難以鑒別，要么病人在晚期在就診，所以病情嚴重，生命垂危。同時(shí)可因病人長(cháng)期自行服藥而影響了疾病的發(fā)展過(guò)程，從而使癥狀變得不典型，不利于醫生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書(shū)本上的已有的知識（如疾病臨床表現及體征等），又要善于依據病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的實(shí)驗室診斷做出，有理有據的初步診斷，在診治過(guò)程中不斷發(fā)現問(wèn)題并調整治療方案。
三、訓練臨床思維
舉例：1.夜班時(shí)我遇上一個(gè)上消化道大出血的病人，情況緊急，由于剛接觸臨床工作，我便忙著(zhù)從開(kāi)化驗單到下醫囑，但帶教老師批評了我，并口頭醫囑，用洛塞克（奧美拉唑注射劑）及生長(cháng)抑素控制病人病情。事后雖然覺(jué)得有些迷惑不解，但想一想，你把病歷和醫囑完成的再好，病人因為處理不及時(shí)死亡了，你所做的就都是無(wú)用功，所有的一切都沒(méi)有意義了。
總結：我們總有一天會(huì )進(jìn)入臨床工作，實(shí)習就是將學(xué)生變成醫生的'重要過(guò)程。一進(jìn)入醫院就會(huì )接觸到很多條文規定，當學(xué)生久了就會(huì )在對待工作和規定，對待書(shū)本教條及臨床處理上出現困惑。這時(shí)處理好問(wèn)題的辦法是：將病人和現實(shí)情況作為處理問(wèn)題出發(fā)點(diǎn)。
值得注意的是，做學(xué)生肯定喜歡在考試中考出好成績(jì)。因而把考前老師劃的重點(diǎn)看得很重要，但是在臨床工作是沒(méi)有“重點(diǎn)”之說(shuō)的。病人的情況千變萬(wàn)化，書(shū)上最角落的問(wèn)題也可能成為病人最痛苦的疾病。
四、牢記規則，大膽操作
舉例：第一次給病人抽胸水，我緊張得下不了手，但這時(shí)必須堅定信念：“這項工作你必須完成，否則病人就不能接受這項治療了�！比绱诉@樣就會(huì )冷靜下來(lái)。然后再慢慢操作。在實(shí)習工作中是不能謙讓的，也不能推托的。說(shuō)句實(shí)話(huà)“反正有上級醫師頂著(zhù)，怕什么？況且醫生讓你操作就是對你的信任，不能辜負對你的期望！”但既然做就要按照操作規則，否則就白做了，養成不良習慣，工作后再糾正就難了。操作中也應結合具體情況，臨時(shí)處理。如：一般規定抽胸水可以抽600ml，但是真正操作時(shí)要依據病人情況，隨機應變，如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內，可能只抽出少許液體，應果斷再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作，而有時(shí)抽出少許液體病人即會(huì )因肺復張引起咳嗽，這時(shí)應立即退針并觀(guān)察病人情況，以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。
舉例：一次給病人量血壓，我測出為130/90mmHg，但病人長(cháng)期血壓正常且沒(méi)有高血壓病史，我簡(jiǎn)單認為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導致暫時(shí)血壓升高。但在心臟聽(tīng)診后，發(fā)現病人是個(gè)房顫律，經(jīng)上級醫師提醒，再次測量，結果血壓為130/70mmHg，看來(lái)測血壓也不能草草了事。如果按上次的結果給病人用上了降壓藥，一定會(huì )給病人帶來(lái)痛苦，所以，“醫療無(wú)小事”這話(huà)一點(diǎn)不假。
分析：測血壓是實(shí)習生最常做的工作了，不能小看這項工作，因為你所測出的血壓是上級醫師對病人用藥處理的客觀(guān)指標。既然這樣，測血壓時(shí)就應謹慎處理，并不是每個(gè)病人的血壓都好測，如房顫病人，心律不齊，心跳強弱不等；測量中也會(huì )遇到聽(tīng)不清的情況，如腫瘤晚期，惡病質(zhì)的病人，可以完全測不到；某些心包積液的病人測起來(lái)更是不易，這就需要多加練習，從每次的測量中吸取經(jīng)驗。
總結：與在課堂上不同，實(shí)習時(shí)所有操作都是在病人身上，而不是在實(shí)驗動(dòng)物身上。由于操作過(guò)程中，一是過(guò)度緊張，二是經(jīng)驗不足，容易畏手畏腳。這就需要我們牢記基本理論，嚴格按操作規則，大膽去做。
五、注意臨床診斷與實(shí)驗室檢查的互補性
病案舉例：1.患者女性，老年，因“腹痛惡心反復二周”入院，入院后體檢：莫氏征（+），醫學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理但反復B超檢查未見(jiàn)膽囊異常情況。
分析：由于病人臨床表現明顯，首先考慮“膽囊結石”，但多次引起未見(jiàn)明顯異常。最后在一位經(jīng)驗豐富的醫師指引下，該病人取***位并伏身復檢，發(fā)現膽囊頸部有兩顆結石，從而證明了臨床診斷的正確性。
病案舉例2：患者男性，老年，確診為右側“結核性胸膜炎”，胸片提示右下肺感染，經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。
分析：經(jīng)過(guò)痰培養后針對培養結果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療后出現上述情況可能性不大。所以從X線(xiàn)結果入手、分析，“右下肺肺門(mén)下有斑片狀陰影”這令我思考：“病人為結核性胸膜炎入院，右側有胸腔積液且有包裹。這樣會(huì )引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張，也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓出現斑狀陰影，并不定為感染所致�！笔聦�(shí)是，經(jīng)CT復查證明了我這一想法。
總結：實(shí)驗室檢查是臨床工作中必要手段，不但可以協(xié)助醫師做出正確診斷，而且可以動(dòng)態(tài)的作為病人病情變化的客觀(guān)指標，具有重要意義。但是醫生的臨床經(jīng)驗更重要，單純依賴(lài)實(shí)驗室檢查結果，忽略必要的體格檢查和臨床思維，可能影響診斷的準確性。如果醫師的意見(jiàn)不能完全被某項檢查結果否認，就不應該排除該項診斷，而應該多次復查并積極尋找多方面原因。
六、在臨床工作中運用創(chuàng )造性思維
舉例：課堂上老師曾給我講過(guò)一個(gè)例子：一位實(shí)習生在實(shí)習工作中利用蛔蟲(chóng)的喜堿性，創(chuàng )造出用大劑量維生素C靜點(diǎn)，通過(guò)酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲(chóng)。
病案舉例：病人女性，老年，因膽囊炎，高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對癥后頭痛頭暈腹痛癥狀明顯改善，出院。兩天后因過(guò)敏性蕁麻疹再次入院。
分析：由于病人對多種抗生素過(guò)敏，故我先考慮為頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏引起的皮疹。但在對癥抗炎治療，且脫離可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我開(kāi)始把注意力轉向病人長(cháng)期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原，同時(shí)又不影響病人業(yè)已控制良好的血壓，成了我必須解決的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)認真考慮后，經(jīng)上級醫生同意，我加大了其中一種降壓藥的劑量，同時(shí)撤除了很少引起過(guò)敏性皮疹反應的鈣離子拮抗劑。醫學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理值得高興的是病人的皮疹開(kāi)始消退，并于一周后出院。
總結：醫學(xué)是不斷發(fā)展的，需要我們不斷思考創(chuàng )造，運用創(chuàng )造思維解決遇到的問(wèn)題，這樣才能使我們在診療過(guò)程中形成自己的特色，才能不淪為一本厚厚的“醫學(xué)教材”。
七、總結：
實(shí)習工作中，我們會(huì )遇到在學(xué)校里沒(méi)有想象過(guò)的問(wèn)題，困難和阻力，但我們在學(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結的知識，學(xué)到了各種基本技能。只要不斷的在臨床中實(shí)踐發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題，虛心的學(xué)習前人的經(jīng)驗，我們也會(huì )獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲。
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