免責協(xié)議書(shū)范本（通用13篇）
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)能夠較為有效的約束違約行為。那么協(xié)議書(shū)的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家整理的免責協(xié)議書(shū)范本，歡迎閱讀與收藏。
免責協(xié)議書(shū) 1
甲方：________________身份證號碼：________________
乙方：________________身份證號碼：________________
死亡原因：________________
直系親屬：________________姓名：________________身份證號：________________
為妥善處理______死亡的善后事宜，依據相關(guān)法律法規，現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的.基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______元
2、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方______萬(wàn)元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結______的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于______死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
3、付款方式和付款時(shí)間甲方于20______年______月______日前支付乙方全部賠償金______萬(wàn)壹元，支付方式為現金支付，乙方開(kāi)具收款收條。
4、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配;如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
5、乙方同意出具授權委托書(shū)和提供相關(guān)有效資料給甲方，將死者務(wù)工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(如果是因為工傷死亡)本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力，協(xié)議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
免責協(xié)議書(shū) 2
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎上，經(jīng)過(guò)雙方充分協(xié)商，見(jiàn)證方協(xié)調見(jiàn)證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無(wú)效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費用事宜，在甲方村委會(huì )干部見(jiàn)證人達成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì )及村干部協(xié)調和見(jiàn)證下自愿達成，雙方均已經(jīng)過(guò)充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見(jiàn)證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________日期：：_________________
乙方：_________________日期：：_________________
見(jiàn)證方：_________________日期：：_________________
免責協(xié)議書(shū) 3
甲方：
乙方：
代表人：身份證號:
丙方:身份證號:
丁方：身份證號：
甲方職工李同志于20 年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問(wèn)題，達成如下協(xié)議：
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問(wèn)題一次性了結，再無(wú)任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶(hù)口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權委托書(shū)等書(shū)面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無(wú)限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的'104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無(wú)限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：乙方：
法定代表人：代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方：丁方：
年 月 日 年 月 日
免責協(xié)議書(shū) 4
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________受雇在甲方船上務(wù)工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；
二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協(xié)議簽訂后__________日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的'方式、后果與甲方無(wú)關(guān)；
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議；
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
________年____月____日
免責協(xié)議書(shū) 5
甲方：_______________
乙方：_______________
____年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫院進(jìn)行全力搶救，經(jīng)院方搶救無(wú)效后____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經(jīng)濟損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方 萬(wàn)元，大寫(xiě) 元。包括（死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、殯儀館花銷(xiāo)、撫恤金、搶救費等全部費用）。
二、一次性賠償后，甲方不再承擔由本事故引起的`其它任何責任，乙方放棄終身訴訟權利（不再追究甲方任何法律責任）。
三、一次性賠償后，乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項條款，不能通過(guò)任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔。
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
中間人：_______________
____年____月____日
免責協(xié)議書(shū) 6
甲方：___________
乙方：___________
一、此次活動(dòng)員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個(gè)人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個(gè)人承擔(兒童免費)。
二、紅螺寺一日游活動(dòng)為非盈利性質(zhì)活動(dòng)，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。
三、紅螺寺一日游活動(dòng)是個(gè)人自愿參加的活動(dòng)，建議員工家屬自行購買(mǎi)出游人身意外保險。
四、出發(fā)前所有參加活動(dòng)的員工家屬必須提供真實(shí)的`本人姓名+電話(huà)號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話(huà))，簽署(紅螺寺一日游出游活動(dòng)安全免責協(xié)議書(shū))，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。
五、如活動(dòng)前、中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾并意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個(gè)人的`經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關(guān)的費用。
六、參加活動(dòng)的員工家屬如有特殊情況需要中途離開(kāi)務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開(kāi)，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的釣友必須簽署(自助釣魚(yú)、出游活動(dòng)安全免責協(xié)議書(shū))。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動(dòng)結束。
甲方(簽字)：____________
乙方(簽字)：____________
____年____月____日
____年____月____日
免責協(xié)議書(shū) 7
甲方：________
身份號碼：________
乙方(受害人)：________
身份號碼：________
因______行為致使被害人______遭受身心及財產(chǎn)損失，現甲方代______誠懇道歉，并就被害人______人身及財產(chǎn)所遭受的損失進(jìn)行賠償，雙方經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
一、甲方對______的行為給乙方造成的傷害，深感歉意，并致以誠懇的`道歉，請求乙方予以寬恕。
二、甲方一次性以現金方式賠償乙方遭受的損失，支付乙方賠償金共計：________元。
三、甲方付清賠償金后，乙方不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何損害后果均與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行負責。
四、乙方本著(zhù)化解矛盾的.態(tài)度，對甲方的行為給予諒解并出具諒解書(shū)，同時(shí)請求政府機關(guān)、檢察機關(guān)、人民法院對______給予從輕處罰；如被害人撤回對______的諒解，甲方有權請求乙方返還上述款項。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，由甲、乙雙方各執一份，呈交______政府機關(guān)存檔一份。
甲方：________
乙方：________
簽訂日期：________年________月________日
免責協(xié)議書(shū) 8
甲方：____________社（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方：____________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
一、此次活動(dòng)由商場(chǎng)組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個(gè)人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個(gè)人承擔（兒童免費）。
二、黃山一日游活動(dòng)為非盈利性質(zhì)活動(dòng)，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。
三、黃山一日游活動(dòng)是個(gè)人自愿參加的活動(dòng)，建議顧客自行購買(mǎi)出游人身意外保險。
四、出發(fā)前所有參加活動(dòng)的顧客必須提供真實(shí)的本人姓名+電話(huà)號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話(huà)），簽署《黃山一日游出游活動(dòng)安全免責協(xié)議書(shū)》，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。
五、如活動(dòng)前、中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個(gè)人的.經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關(guān)的費用。
六、參加活動(dòng)的顧客如有特殊情況需要中途離開(kāi)務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開(kāi)，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動(dòng)安全免責協(xié)議書(shū)》，如不能接受，后果自負。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動(dòng)結束。
甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：____________
日期：____________日期：____________
免責協(xié)議書(shū) 9
賠償人：_________
被賠償人：_________
_____年______月______日，_______在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，_________由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和汪某駕駛的`摩托車(chē)相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被_______送到_________醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、由_______賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經(jīng)支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無(wú)其他爭議。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：_______(簽名)
被賠償人：_______(簽名)
_____年______月______日
_____年______月______日
免責協(xié)議書(shū) 10
甲方：__________
乙方：__________
為了深入推展素質(zhì)教育，加強學(xué)生之間的交流，增進(jìn)友誼，培養學(xué)生的'團體協(xié)作意識和集體榮譽(yù)感，豐富校園文化生活，特舉辦本次共青杯賽。為了使比賽順利進(jìn)行，現就參賽人員的安全問(wèn)題與參賽人員達成如下協(xié)議：
1、參賽人員是具有我校正式學(xué)籍且身體健康的在校大學(xué)生;且本次活動(dòng)需參賽人員自愿報名。
2、參賽隊開(kāi)賽前15分鐘到達比賽場(chǎng)地，做好準備活動(dòng)，并準時(shí)參加比賽。
3、在規定的比賽時(shí)間開(kāi)始后遲到10分鐘，視為該隊棄權。
4、運動(dòng)員要做到服從裁判，尊重對手，尊重觀(guān)眾，互相學(xué)習，交流經(jīng)驗。
5、如果雙方發(fā)生口角或打架斗毆事件，按學(xué)校有關(guān)條例進(jìn)行處分。
6、因天氣等特殊原因導致比賽不能進(jìn)行時(shí)，由主辦單位各參賽球隊。
7、比賽期間，參賽隊員需嚴格遵守比賽規則，服從組織安排。
8、在比賽期間參賽人員應切實(shí)保護自身安全，如發(fā)生安全事故與主辦方無(wú) 關(guān)，一切相關(guān)責任均由學(xué)生本人承擔。
9、本協(xié)議一式兩份，由排協(xié)辦公室和各院系參賽隊伍各持一份。此協(xié)議雙方簽字后生效，排球比賽結束后失效 如果您對以上協(xié)議沒(méi)有異議請簽字：
甲方：__________
乙方：__________
時(shí)間：__________
免責協(xié)議書(shū) 11
甲 方：
乙 方：
簽訂日期：
一、出游活動(dòng)有一定潛在的危險性，乙方作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力， 自愿參加甲方組織的出游活動(dòng)。
二、如在此次活動(dòng)中，乙方未遵從甲方負責人員的統一調配和管理， 出現任何人身、 財產(chǎn)損失或對第三方造成人身、財產(chǎn)侵權，損失及賠償結果由法律認定的責任方自行承擔。
三、如在此次活動(dòng)中，乙方個(gè)人行為導致其人身、財產(chǎn)損失或對第三方造成人身、財產(chǎn)侵權，損失及賠償結果由法律認定的'責任方自行承擔。
四、乙方參加活動(dòng)前、 中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、 與他人沖突、 急性疾病、 意外事故等， 甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個(gè)人的經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關(guān)的費用。
五、到達目的地后， 甲方發(fā)現參與者無(wú)論任何原因不能完成此次活動(dòng)， 均在活動(dòng)結束前有權要求乙方退出活動(dòng)，如乙方不聽(tīng)從安排，出現意外事件、意外事故等，責任均由乙方本人承擔。
六、出發(fā)前乙方必須提供真實(shí)的本人姓名+電話(huà)號碼 （以及緊急事件聯(lián)系電話(huà)） ，簽署 《出游活動(dòng)安全免責協(xié)議書(shū)》 ，甲方不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。
七、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動(dòng)結束。
甲方（簽字） ：
日期：
年 月 日 乙方（簽字） ：
日期：
免責協(xié)議書(shū) 12
甲方：________________
乙方：________________
一、此次活動(dòng)由_______組織______出游，成年人均采取自費制度，即出游個(gè)人產(chǎn)生的相關(guān)費用由其個(gè)人承擔（兒童免費）。
二、__________游活動(dòng)為非盈利性質(zhì)活動(dòng)，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。
三、___________一日游活動(dòng)是個(gè)人自愿參加的活動(dòng)，建議顧客自行購買(mǎi)出游人身意外保險。
四、出發(fā)前所有參加活動(dòng)的顧客必須提供真實(shí)的本人姓名+電話(huà)號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話(huà)），簽署《________一日游出游活動(dòng)安全免責合同》，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。
五、如活動(dòng)前、中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個(gè)人的`經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關(guān)的費用。
六、參加活動(dòng)的顧客如有特殊情況需要中途離開(kāi)務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開(kāi)，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《________一日游出游活動(dòng)安全免責合同》，如不能接受，后果自負。
八、該合同生效日期為雙方簽字日期，合同一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動(dòng)結束。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
免責協(xié)議書(shū) 13
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
現對____年1月12日中午寧強縣玉河陽(yáng)光項目工人討薪聚眾打架鬧事受傷的事宜進(jìn)行協(xié)商，就此事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___ _元。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。此協(xié)議為相關(guān)責任的豁免，權利的`放棄，永遠免除此次事宜的賠償及法律連帶責任。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方（簽字）蓋章：
__年__月__日
乙方（簽字）蓋章：
__年__月__日
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