因工受傷協(xié)議書(shū)范本（通用5篇）
在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)可以使雙方受到法律的保護。擬起協(xié)議書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編幫大家整理的因工受傷協(xié)議書(shū)范本（通用5篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
因工受傷協(xié)議書(shū)1
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
乙方系甲方雇傭的工人，20______年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院�，F雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關(guān)賠償事宜達成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營(yíng)養費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫(xiě)）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營(yíng)養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權益。
四、乙方所有門(mén)診、住院收據、病志及所有相關(guān)收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項所有權。
五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付________元（大寫(xiě)：________），不需乙方出具收據；余下________元（大寫(xiě)：________）于____年____月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。
六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門(mén)及機關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：
乙方：
乙方家屬：
20____年____月____日
因工受傷協(xié)議書(shū)2
甲方（單位）：
乙方：
乙方在甲方承包的位于工地工作工程中發(fā)生傷害事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的.原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了醫療費、交通費、營(yíng)養費、伙食費等各項費用共計________元（大寫(xiě)：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣________元（大寫(xiě)：________）。
3、本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫(xiě)：________），余款人民幣________元（大寫(xiě)：________）于付清。
4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的.一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付賠償金20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（簽字捺手�。�
乙方（簽字捺手�。�
____年____月____日
因工受傷協(xié)議書(shū)3
甲方（單位）：_____地址：法定代表人：
乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫(xiě)：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫(xiě)：________）。
3、本協(xié)議簽訂后__日內，甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫(xiě)_____），乙方賬戶(hù)號：________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。
第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關(guān)標準給予勞動(dòng)者相應的一次性補償。
第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
�。ǎ┽t療費及后續治療費用為：__________;
�。�2）誤工費（含醫療期間及出院之后的康復期）為：__________;
�。�3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等）為：_______________;
�。�4）前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應領(lǐng)取該補償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書(shū)。
第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項社會(huì )保險關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續（如工作交接等）。
第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條：本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動(dòng)者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。
第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執三份，勞動(dòng)者執一份，具有同等法律效力。
第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )進(jìn)行仲裁。
第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
甲方（蓋章）：____
乙方：
日期：
因工受傷協(xié)議書(shū)4
當事人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
地址：
當事人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當事人（甲方）于20____年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時(shí)30分做完工作收拾工具時(shí)，由于收拾工具卷?yè)P機的撿線(xiàn)的操作失誤，被卷?yè)P機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經(jīng)過(guò)醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身?yè)p害賠償，離職回家治病，現經(jīng)雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身?yè)p害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20____年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協(xié)議后不再屬于甲方的員工，今后發(fā)生任何事情與甲方無(wú)關(guān)。雙方永不追究。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方：乙方：
在場(chǎng)家屬：
____年____月____日
因工受傷協(xié)議書(shū)5
甲方：________________
乙方：________________
根據勞動(dòng)法及勞動(dòng)爭議仲裁法等相關(guān)法律規定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協(xié)議如下：
一、甲方系乙方的員工，乙方在20____年3月22號工作過(guò)程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關(guān)標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進(jìn)行和解。
二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業(yè)補助金及殘疾器具費、二次手術(shù)費用等各項工傷賠償項目，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬(wàn)伍仟元整（145000元），由甲方在本協(xié)議簽訂后五日內支付至乙方帳號（戶(hù)名______，開(kāi)戶(hù)行：____________，帳號：______________________）。
三、本協(xié)議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應支付人民幣拾萬(wàn)元給守約方作為違約金。
四、雙方無(wú)其他爭議，
五、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________
乙方________________
____年____月____日
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