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離婚的協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2021-12-19 09:46:40 協(xié)議書(shū) 我要投稿

關(guān)于離婚的協(xié)議書(shū)范文匯編9篇

  在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天,我們用到協(xié)議的地方越來(lái)越多,協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢?下面是小編整理的離婚的協(xié)議書(shū)9篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

關(guān)于離婚的協(xié)議書(shū)范文匯編9篇

離婚的協(xié)議書(shū) 篇1

  申請人:王×× 男1980年6月2日出生身份證號:

  住址:天津市南開(kāi)區長(cháng)虹街道××大廈1603號陸×× 女1984年3月17日出生

  身份證號:

  住址:天津市紅橋區西沽街道××街15號 雙方于20xx年相識,于20xx年5月20日依法在天津市南開(kāi)區民政局婚姻登記處辦理結婚登記,婚后無(wú)生育子女。雙方認為感情已徹底破裂,經(jīng)協(xié)商一致,達成協(xié)議條款如下:

  一、 雙方自愿辦理離婚協(xié)議手續;

  二、 財產(chǎn)安排:婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有。雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落于××路××小區××室商品房一套,價(jià)值人民幣165萬(wàn)元,現協(xié)商歸女方所有,由女方一次性給付男方現金75萬(wàn)元,現金在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房?jì)鹊募矣秒娖骷凹揖銡w女方所有;一汽大眾牌小車(chē)(車(chē)牌:津F XXXX)歸男方所有。雙方婚后無(wú)其他共同財產(chǎn)。

  三、 雙方婚后無(wú)共同債權債務(wù),各自名下債權債務(wù)由各

  自承擔,與對方無(wú)關(guān)。

  以上協(xié)議雙方自愿訂立,共同遵守,協(xié)議書(shū)一式三份,雙方申請人各持一份,天津市南開(kāi)區民政局婚姻登記處存檔一份。

  協(xié)議簽訂人:男方 女方 20xx年7月8日

離婚的協(xié)議書(shū) 篇2

  男方姓名:出生年月:民族:身份證號:住址:

  女方姓名:出生年月:民族:身份證號:住址:

  雙方于_____年_____月_____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。(結婚證號碼:),并生有____名婚生子(_____年_____月_____日出生)

  現因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

  一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。

  二、婚生子由女方直接撫養。撫養期間,男方承擔婚生子的撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)元;

  女方應悉心撫養婚生子,不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;

  男方每個(gè)月可以探望婚生女____次,也可以到學(xué)校探望,每周可與婚生子共同居住____天,寒暑假可以共同居住____天,女方有協(xié)助的義務(wù);

  探望權的行使以不影響學(xué)業(yè)為準。

  任何一方對婚生子身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養、教育的權利和義務(wù),另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權;

  三、財產(chǎn)分割

 。1)雙方認可婚后分開(kāi)居住期間各自收入歸各自所有的約定;

  雙方認可婚后個(gè)人隨身物品歸個(gè)人所有。個(gè)人隨身物品中包含衣物、首飾、個(gè)人用品、手機、化妝品等個(gè)人專(zhuān)用物品。

  婚前財產(chǎn):男方女方

  婚前個(gè)人債權債務(wù):男方女方

  婚姻存續期間個(gè)人債權債務(wù):男方女方

 。2)女方自離婚證領(lǐng)取之日起,取得下列夫妻之間共同財產(chǎn)的所有權:____件,總計約____元;

  銀行存款____元,歸女方____元,男方____元。

 。3)雙方確認無(wú)其它共同債權、無(wú)共同債務(wù)。

  四、男方確認給女方經(jīng)濟補償____元;

  五、離婚后,一方不得干擾另一方的生活。不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為,否則承擔違約金____元。

  六、雙方確認對方是完全民事行為能力的人,能夠自行處分自己的行為和財產(chǎn)。

  七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后,待有效的法律文書(shū)生效時(shí)具有法律效力。雙方承諾對該協(xié)議書(shū)的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書(shū),不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

  八、本協(xié)議書(shū)一式三份,甲乙雙方各執一份,婚姻登記部門(mén)保留一份。在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應手續后生效。

  男方:

  女方:

  _____年_____月_____日

離婚的協(xié)議書(shū) 篇3

  共同財產(chǎn)的分割:

  說(shuō)明:

 。1)共同財產(chǎn)包括房產(chǎn)、交通工具、家具、現金和存款、有價(jià)證券、公司股份或企業(yè)財產(chǎn)份額、牲畜、林木等。

 。2)分割標的應具體明確,以利于辦理權屬轉移手續:如位于xx市xx街x號x單元x號,產(chǎn)權證書(shū)號為xxx,面積為xx平方米的房屋;牌照號為xxx、發(fā)動(dòng)機號為xxx的汽車(chē);等。

 。3)財產(chǎn)所有權歸屬應明確:例如房屋歸xxx所有,或者房屋所有權歸xxx;約定房屋等按份共有的,應明確具體份額、分割方式;約定將房屋等贈與未成年子女的,應明確一方如果為被監護人利益而處理財產(chǎn)是否需要征得另一方同意;等。

 。4)約定一方對歸對方所有的房屋等享有使用權的,應明確使用期限、方式。

  雙方可以確認屬于一方所有、不進(jìn)行分割的財產(chǎn)。包括

 。1)一方的婚前財產(chǎn);

 。2)一方因身體受到傷害獲得的醫療費、殘疾人生活補助費等費用;

 。3)遺囑或贈與合同中確定只歸夫或妻一方的財產(chǎn);

 。4)一方專(zhuān)用的生活用品;

 。5)其他應當歸一方的財產(chǎn)。

  從事實(shí)上看,被告付某在與丁某的夫妻關(guān)系存續期間欠下原告貨款,在被認定為夫妻共同債務(wù)的情況下,一般會(huì )被判定由夫妻共有財產(chǎn)清償。本案認定了被告兩人夫妻關(guān)系存續期間至少價(jià)值5萬(wàn)元的住房一套為夫妻共有財產(chǎn)。由于該共有財產(chǎn)已為負債財產(chǎn),故不是由被告兩人在離婚時(shí)可自由處分的,應當用來(lái)先行清償債務(wù)。但兩被告在離婚時(shí)卻協(xié)議約定住房等財產(chǎn)歸女方(被告丁某)所有,債權、債務(wù)歸男方(被告付某)所有。一般情況下,對這種行為認定為是惡意逃避債務(wù),損害債權人債權的行為,是沒(méi)有什么問(wèn)題的,而且認定為無(wú)效也是應有之意。在正常情況下,債權人所提起的應當是撤銷(xiāo)之訴(合同法第七十四條并不能涵蓋本案這種撤銷(xiāo)權之訴)。同時(shí),由于事后兩被告又將同一住房登記為共有,并以該房作抵押擔保其向銀行的貸款,故債權人所提起的又應當是連續發(fā)生的撤銷(xiāo)之訴(此更不是合同法第七十四條所能涵蓋的),才能恢復被追及的財產(chǎn)的夫妻共有財產(chǎn)及負債財產(chǎn)的性質(zhì),以供清償債務(wù)之用。

離婚的協(xié)議書(shū) 篇4

  【民政局對離婚協(xié)議書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求】

  在書(shū)寫(xiě)符合民政局對離婚協(xié)議書(shū)時(shí),要注意以下幾項內容:

  1、民政局對離婚協(xié)議書(shū)在內容上的規范:

  (1)、明確表示雙方自愿離婚;(2)、協(xié)議內容為雙方自愿達成;(3)、有對子女撫養、財產(chǎn)和債務(wù)的一致處理意見(jiàn)。

  2、民政局對離婚協(xié)議書(shū)的形式要求:

  (1)、使用A4紙張、藍黑墨水筆或者黑色簽字筆書(shū)寫(xiě)或打印;(2)、提交一式三份離婚協(xié)議書(shū)并在婚姻登記員面前簽名;(3)、協(xié)議內容應當清晰可辨,不得涂改。

3、民政局對離婚協(xié)議書(shū)的合法有效的規定:

  (1)、協(xié)議約定內容不得違法國家法律法規;(2)、協(xié)議約定內容不得侵犯第三人合法權益;(3)、協(xié)議約定內容不得剝奪或者限制一方合法權利。

  4、民政局對離婚協(xié)議書(shū)的存檔要求:

  雙方當事人要準備三分離婚協(xié)議書(shū),一份交給離婚協(xié)議書(shū)婚姻登記機關(guān)當地民政局存檔一份,雙方當事人各持一份。

  離婚協(xié)議書(shū)范本

  離婚協(xié)議人:張 某, 男,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。

  離婚協(xié)議人:王 某, 女,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。

  離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

一、 張某與王某自愿離婚。

  二、離婚財產(chǎn)分割協(xié)議條款

  夫妻婚后購有坐落在____路____號的樓房一套,合同價(jià)人民幣60萬(wàn)元,現值人民幣100萬(wàn)元(包括房?jì)妊b修內附屬設施)。購房時(shí)以男方為主貸人貸款42萬(wàn)元,現尚剩余貸款本金30萬(wàn)元。該房購買(mǎi)時(shí)首付18萬(wàn)元,首付款來(lái)源于婚后雙方存款,F協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有,由女方給付男方房屋折價(jià)款35萬(wàn)元,折價(jià)款計算公式為:房屋現價(jià)100萬(wàn)元,未還貸款本金30萬(wàn)元。女方給付男方的折價(jià)款35萬(wàn)元在兩年內分3次付清:

  第一次,辦理完離婚手續當天給付人民幣10萬(wàn)元;

  第二次,辦理完離婚手續的當年12月31日之前,給付男方人民幣10萬(wàn)元;第三次,辦理完離婚手續的次年12月31日之前,給付男方人民幣15萬(wàn)元。女方若不按時(shí)支付,每逾期一日按逾期支付數額的日萬(wàn)分之五支付逾期違約金。男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續,以及產(chǎn)權變更手續,相關(guān)變更手續在 辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉移而給女方帶來(lái)的不必要的損失,男方必須雙倍返還。

  房?jì)鹊募矣秒娖骷凹揖叩鹊?見(jiàn)清單),雙方同意作價(jià)2萬(wàn)元,歸女方所有,女方向男方支付1萬(wàn)元。

  三、離婚夫妻債務(wù)分擔

  夫妻無(wú)共同債權及債務(wù)。

  四、子女撫養權行使方式

  兒子張某某由女方撫養,由男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)500元,在每月10號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  五、子女探視權行使方式

  張某可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地,于星期日早上九點(diǎn)送回王某居住地。如臨時(shí)或春節探望,可提前一天與王某協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應手續后生效。

  男方簽名: 女方簽名:

  年 月 日

離婚的協(xié)議書(shū) 篇5

  立協(xié)議人:

  男方xxx:漢族、xxxx年5月29日生,身份證號:

  戶(hù)籍:

  女方xxx:漢族、xxxx年3月5日生,身份證號:

  戶(hù)籍:

  雙方于XX年4月日在南開(kāi)區婚姻登記處登記結婚,現因感情不合,雙方自愿離婚。經(jīng)雙方協(xié)商一致對財產(chǎn)分割達成如下協(xié)議:

  第一條子女問(wèn)題:男女雙方的獨生女兒謝依翊,由女方撫養,撫養費、醫藥費暫由女方承擔,男方有探視權(每周一次)。

  第二條房產(chǎn)問(wèn)題:女方名下坐落于 的房產(chǎn),離婚后屬于女方所有。

  第三條財產(chǎn)問(wèn)題:女方名下的豐田威馳牌轎車(chē)(xxxx),離婚后屬于女方所有。

  第四條債權債務(wù):坐落于天津市南開(kāi)區服裝街5號(正興隆茶業(yè)),離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關(guān)系續存期間以上述店面所產(chǎn)生的債權債務(wù),離婚后由女方繼續承擔責任;坐落于_______店,離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關(guān)系續存期間以上述店面所產(chǎn)生的'債權債務(wù),離婚后由雙方共同承擔責任。

  本協(xié)議一式三份,男女雙方各持一份,民政局留存一份,自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。

  男方(簽字):女方(簽字):

  年 月 日 年 月 日

離婚的協(xié)議書(shū) 篇6

  立協(xié)議人:

  男方:

  女方:

  男方 與女方 現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)協(xié)議雙方商定,對有關(guān)事項達成以下協(xié)議:

  一、協(xié)議雙方婚生女_____由男方撫養,女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視,于當日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。

  二、 協(xié)議雙方共同財產(chǎn)分割方案如下:

  夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在協(xié)議雙方名下,系協(xié)議雙方共同財產(chǎn),F協(xié)議雙方約定:

  離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產(chǎn)權變更登記手續。因辦理產(chǎn)權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。

  為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價(jià)款。

  三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養子女期間的醫療費用,若以上錢(qián)款不足以支付以上醫療費用,超出______部分,由男方承擔。

  四、協(xié)議雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

  五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續期間內無(wú)其它共同債權債務(wù);個(gè)人名下的債權債務(wù)離婚后由各自享有和承擔。

  上述協(xié)議事項,協(xié)議雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

  立協(xié)議人:

  男方: (簽字) 女方: (簽字)

  年 月 日 年 月 日

  (本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份)

  注:本協(xié)議書(shū)范本為_(kāi)__地區民政局統一格式。

離婚的協(xié)議書(shū) 篇7

  雙方當事人:

  男方: , 年齡:,民族: ,職業(yè): ,身份證號碼:住址: 。

  女方: , 年齡:,民族: ,職業(yè): ,身份證號碼:住址: 。

  經(jīng)商定,達成以下自愿離婚協(xié)議書(shū):

  一、雙方自愿離婚

  男方 與女方于年月日在 人民政府民政部門(mén)登記結婚,F因夫妻感情徹底破裂,雙方自愿離婚。

  二、離婚后子女撫養問(wèn)題

 。ㄒ唬╇p方婚生子女_____ 由_____方撫養,_____方每月_____日前向_____方支付子女生活費計____元人民幣,直至其_____歲。

 。ǘ┳优髮W(xué)畢業(yè)之前的教育費、醫療費由雙方平均分攤,非監護方應在見(jiàn)相關(guān)票據后5日內支付,但不排除緊急情況下非監護方的墊付責任。

 。ㄈ┤绻优畬ν馇謾嗖⒊袚r償責任,由雙方平均分攤。

 。ㄋ模┓潜O護方探視子女的具體方式為: 。

  三、 夫妻共同財產(chǎn)及分割

 。ㄒ唬┓蚱薰餐敭a(chǎn)明細(單物或份額價(jià)值在___ 元以上者)如下:

 。ǘ┤绻环匠钟、控制的夫妻共同財產(chǎn)(單物或份額價(jià)值在___ 元以上者)未在上款列明,一經(jīng)發(fā)現,另一方有權分得該財產(chǎn)的80%。

 。ㄈ┓蚱薰餐瑐鶆(wù)如下:

 。ㄋ模┓蚱薰餐敭a(chǎn)分割如下:以下財產(chǎn)歸女方所有:以下財產(chǎn)歸男方所有:其他特別約定:

 。ㄎ澹┓蚱薰餐瑐鶆(wù)承擔:四、本自愿離婚協(xié)議書(shū)一經(jīng)雙方簽訂即合法成立,經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。(或:本自愿離婚協(xié)議書(shū)系在人民法院調解下雙方自愿達成的協(xié)議書(shū),一經(jīng)雙方簽字即具有法律效力。)

  五、上述自愿離婚協(xié)議書(shū)事項,雙方保證切實(shí)履行。因子女生活費、教育費、醫療費、對外賠償等,延遲支付的一方應按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監護方阻止非監護方探視或不提供探視機會(huì )的,非監護方有權取得監護權,有權要求另一方支付精神損失賠償金,精神損失賠償金金額為監護方違約行為發(fā)生時(shí)的上年度全部收入。

  自愿離婚協(xié)議書(shū)當事人:

  男方: (簽字)年 月 日

  女方: (簽字) 年 月 日

離婚的協(xié)議書(shū) 篇8

  男方:____________,____年____月____日出生,民族:____族,工作單位:____________,現住址:____________。

  女方:____________,____年____月____日出生,民族:____族,工作單位:____________,現住址:____________。

  雙方于 ____年____月____日在____市____城區(縣)人民政府的民政部門(mén)登記結婚,現因____________(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項,依《婚姻法》的規定達成如下協(xié)議:

  一、男方____________與女方____________自愿離婚。

  二、子女的撫養:

  1、雙方于____年____月____日生育有一兒子/女兒,取名:____________,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養生活,由女方/男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)____________元,在每月____號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  2、男方/女方(注:指未直接撫養的一方)可在每月的第____周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂(lè )。如臨時(shí)或節假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時(shí),探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見(jiàn),不可強行按本協(xié)議執行。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的分割:

  1、房產(chǎn):a夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區____棟____單元____號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房?jì)妊b修內附屬設施及相關(guān)配套設施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權變更登記手續。因辦理產(chǎn)權變更登記手續所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元,在本協(xié)議簽訂之日起____日內付清。

  夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區____棟____單元____號的樓房一套,購房時(shí)以男方/女方為主貸人向____銀行按揭貸款購買(mǎi),首付及按揭還款都來(lái)源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房?jì)妊b修內附屬設施及相關(guān)配套設施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續。因辦理產(chǎn)權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元,在本協(xié)議簽訂之日起____內付清。

  夫妻共有房屋內的家用電器及家具等等(見(jiàn)清單),雙方同意作價(jià)____________萬(wàn)元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元,在本協(xié)議簽訂之日起____內付清。

  2、機動(dòng)車(chē)輛:____年____月____日購有____牌汽車(chē)一輛,離婚后歸男方/女方所有,取

  得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元,在本協(xié)議簽訂之日起____內付清。

  3、股權、股票、債券等:(如前述 依協(xié)議詳定)

  4、債權與債務(wù):(如前述 依協(xié)議詳定)

  5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

  四、離婚后住房的安排:

  男方。篲_______________________

  女方。篲_______________________

  五、其他協(xié)議事項:________________________

  上述協(xié)議事項,雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

  立協(xié)議人:

  男方:____________(簽章)

  女方:____________(簽章)

  ____年____月____日

  (本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份)

離婚的協(xié)議書(shū) 篇9

  男方: ,身份證號: ,住址: 區 街道(身份證地址)。

  女方: ,身份證號: ,住址: 區 街道。

  男女雙方于 年 月 日登記結婚,于 年 月 日生兒子,F因夫妻感情破裂,已無(wú)和好可能,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、 雙方自愿離婚。

  二、 兒子由男方監護撫養,女方支付撫養費 元/月,一年一付,每年 月 日前支付,上述款項包括學(xué)費、生活費、女方應付至兒子大學(xué)畢業(yè)。(考慮到通貨膨脹因素每年適當遞增位 %),但如遇兒子重大疾病住院治療或意外傷害等特殊情況需較大開(kāi)支,由雙方各半承擔;

  三、 夫妻共同財產(chǎn)按以下分割:

  1、男方一次性支付女方 萬(wàn)元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過(guò)渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續后,當日付清。

  2、 車(chē)輛歸男方所有;

  3、現有家具、家電等家庭用品全部歸 所有。

  4、雙方目前自有現金歸各自所有。

  四、 雙方無(wú)共同債權、債務(wù);橐鲫P(guān)系存續期間個(gè)人債務(wù)由個(gè)人承擔,與對方無(wú)涉。

  五、 女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月 次,具體時(shí)間、方式雙方另行協(xié)商。

  六、 本協(xié)議書(shū)一式三份,男女雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。

  男方:

  女方:

  年 月 日

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