解除協(xié)議書(shū)模板匯編10篇
現如今,協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛,簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編精心整理的解除協(xié)議書(shū)10篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
解除協(xié)議書(shū) 篇1
甲方(用人單位):
法定代表人:
負責人:
聯(lián)系電話(huà):
聯(lián)系地址:
乙方(勞動(dòng)者):
身份證件號碼:
通訊地址:
聯(lián)系電話(huà):
甲乙雙方于______年____月____日簽訂勞動(dòng)合同,合同期至______年____月____日,現甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》及相關(guān)法律、法規的規定,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議如下:
一、由于甲方原因,解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同,雙方的權利義務(wù)隨之終止。
二、甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟補償金、提前通知解除勞動(dòng)合同賠償金、相應比例的年終獎等共計人民幣元(大寫(xiě)______)?鄢曳缴星芳追絺溆媒鹑嗣駧臺_____元(大寫(xiě)______),甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續后實(shí)際支付乙方人民幣元(大寫(xiě)______)。
三、甲方為乙方繳納四金(包括基本養老保險金、基本醫療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金)至______年____月____日止。
四、甲方根據相關(guān)勞動(dòng)法規和規定,向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續。
五、乙方應當于本協(xié)議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為,否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失。
六、乙方自愿放棄其它所有訴求。
七、自甲,乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動(dòng)合同專(zhuān)用章后生效。
八、本協(xié)議一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方本人檔案。
甲方(蓋章):
法定代表人或授權委托人(簽字或簽章):
年月日
乙方(簽字或蓋章):
年月日
解除協(xié)議書(shū) 篇2
甲方:__________
法定代表人:_____________
乙方:___________身份證號:______________________
住址:__________________
乙方于____年___月_____日起擔任甲方部室職位。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致同意于___年____月___日解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》等相關(guān)法律法規的規定甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、互諒互讓的原則就雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系相關(guān)事宜達成如下條款約定雙方共同遵守。
第一條甲、乙雙方同意解除雙方于___年____月____日簽訂的《勞動(dòng)合同》雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系即告解除。
第二條雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系后乙方承諾對甲方的財務(wù)、人事、業(yè)務(wù)等信息履行保密義務(wù)。
第三條雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系后乙方承諾
1、不將自己所掌握的甲方財務(wù)、人事、業(yè)務(wù)等有關(guān)秘密向其他任何單位、個(gè)人泄露或牟取私利
2、在甲方任職期間未做出任何有損甲方利益的事情否則承擔由此對甲方造成的一切經(jīng)濟損失和法律責任
3、在甲方任職期間沒(méi)有利用甲方名義簽訂有損甲方利益且具法律責任的合同
4、保證協(xié)助甲方指定的工作人員做好全部工作的移交工作保證無(wú)任何遺漏或隱瞞
5、本協(xié)議簽訂后仍有任何未移交事項乙方保證無(wú)條件協(xié)助甲方辦理。
第四條補償金標準及支付方式
1、甲方應在___年___月___日前一次性向乙方支付其在職工資人民幣元和解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金人民幣元兩項合計人民幣元。乙方收到上述款項后應向甲方開(kāi)具收款收據。
2、如乙方未按本協(xié)議約定妥善辦理各項工作交接手續無(wú)權要求甲方支付任何費用
3、乙方在收到此筆款項后甲、乙雙方因勞動(dòng)合同關(guān)系存續期間所產(chǎn)生的債權債務(wù)包括但不限于工資、加班費、社保費及其他福利待遇等已全部結清
第五條甲方應自乙方辦妥工資結算手續當天向乙方出具雙方協(xié)商解除勞動(dòng)合同關(guān)系的證明協(xié)助乙方辦理社保關(guān)系轉移手續。乙方離職后不得作出有損甲方名譽(yù)或利益之行為。否則由此所產(chǎn)生的一切責任和損失概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲乙雙方應共同遵守本協(xié)議任何一方違反本協(xié)議的約定均依法承擔相應賠償責任。
2、乙方違反本協(xié)議約定侵犯了甲方財務(wù)、人事、業(yè)務(wù)等有關(guān)秘密給甲方造成損失的應承擔因此給成甲方的直接經(jīng)濟損失乙方利用甲方上述秘密牟取的全部利益無(wú)償歸甲方所有。
3、乙方違約如單方面毀約、不配合辦理工作交接、以非法手段侵害甲方的秘密信息等須向甲方一次性支付違約金元。
4、自本協(xié)議簽訂之日起乙方不得就雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系所產(chǎn)生的但不僅限于工資、加班費、津貼、經(jīng)濟補償金、社會(huì )保險等相關(guān)事宜提起勞動(dòng)仲裁、訴訟、申訴、信訪(fǎng)否則視為乙方根本性違約乙方應全額退還甲方已支付的經(jīng)濟補償金。
第七條爭議的解決
本協(xié)議在履行中雙方發(fā)生爭議時(shí)應盡量協(xié)商解決。協(xié)商不成任何一方均可提請××市××區勞動(dòng)委員會(huì )仲裁。違約方應承擔守約方因處理本協(xié)議項下糾紛所產(chǎn)生的仲裁費、律師費、差旅費等一切損失。
第八條其他約定:
1、未盡事項雙方另行協(xié)商約定并簽署相關(guān)補充協(xié)議補充協(xié)議與本協(xié)議不可分割具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份雙方各執一份為證。
甲方(蓋章):_________乙方(簽字):______
法定代表人/代理人(簽字):________
日期:________日期:_________
解除協(xié)議書(shū) 篇3
甲方:___________有限公司 (如甲方不是本公司,要調整)
乙方:(若是法人,需與營(yíng)業(yè)執照名稱(chēng)一致,若是自然人,則同于身份證)
身份證號碼:(若是自然人,即留存此項)
甲方______________________與乙方___________于___年___月___日簽訂了《 》【此處填寫(xiě)甲乙雙方之前簽訂的合同/協(xié)議名稱(chēng)】,原合同/協(xié)議有效期至___年___月___日,現因______________________【此處填寫(xiě)解除合同/協(xié)議的原因】原因致使原合同/協(xié)議無(wú)法繼續履行,現經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:
1、原《 》【此處填寫(xiě)甲乙雙方之前簽訂的合同/協(xié)議名稱(chēng)】自___年___月___日解除,自解除之日起,原合同/協(xié)議中約定的雙方權利義務(wù)終止;
2、甲方應將乙方已交納未發(fā)生的___________【如:已交納的場(chǎng)地服務(wù)費等】費______元于本解除合同協(xié)議書(shū)生效時(shí)退還乙方;
3、甲方應將乙方已交納的______元保證金于本解除合同協(xié)議書(shū)生效時(shí)退還乙方;【如果有保證金此條款留存,沒(méi)有保證金此條款刪除】
4、【雙方互不承擔違約責任時(shí)使用本條款】本協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章后生效,本協(xié)議生效之日,原《 》【此處填寫(xiě)甲乙雙方之前簽訂的合同/協(xié)議名稱(chēng)】解除,雙方互不承擔違約責任;【需要承擔違約責任時(shí)使用本條款】本協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章后生效,本協(xié)議生效之日,原《 》【此處填寫(xiě)甲乙雙方之前簽訂的合同/協(xié)議名稱(chēng)】解除,___方需要依照原合同/協(xié)議的約定于本協(xié)議生效時(shí)向___方支付___元違約金。
5、本協(xié)議一式2份,甲乙雙方各執一份,均具有同等法律效力。
甲方: 乙方:
代表: 代表:
日期: 日期:
解除協(xié)議書(shū) 篇4
簽訂時(shí)間: 年 月 日
協(xié)議雙方:
甲方:(用人單位)
。ㄓ霉挝唬
乙方:
甲乙雙方本著(zhù)協(xié)商一致,平等自愿,公平合理的原則,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》,《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》和《上海市勞動(dòng)合同條例》等相關(guān)法律法規的規定就解除雙方之間的勞動(dòng)合同達成如下協(xié)議:
(一) 甲乙雙方一致同意于日解除雙方于月訂的自 年 月 日至年 月日( 年)的勞動(dòng)合
同。乙方工資發(fā)放至 年月 日;經(jīng)雙方協(xié)商一致后同意由甲方
一次性支付給乙方人民幣元整,作為甲方給予乙方的解除勞動(dòng)合同的
經(jīng)濟補償金。
(二)甲乙雙方一致同意自本協(xié)議簽署之時(shí),終止履行勞動(dòng)合同所約定的`一切義務(wù),自愿放棄因勞動(dòng)合同履行及解除所產(chǎn)生的一切權利。并確認雙方之間已不存在任何勞動(dòng)爭議及糾
紛。(包括勞動(dòng)合同履行期間及解除后,雙方應履行的所有義務(wù)等。)
(三) 自本協(xié)議簽署之日起五日內,乙方應將屬于甲方的所有財物,文件和資料等歸還給甲方,并按甲方人事管理制度規定及時(shí)辦理離職手續。若乙方未在規定時(shí)間內辦理完離職手續
的,乙方同意甲方有權暫時(shí)緩發(fā)包含本協(xié)議第一條在內的一切費用。
(四) 未經(jīng)同意,任何一方均不得向第三方泄露本協(xié)議書(shū)的內容。否則對方有權追究泄秘方的法律和經(jīng)濟賠償責任。
(五) 雙方若在履行本協(xié)議時(shí)產(chǎn)生爭議的,應先友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不能解決的,可以到甲方所在地勞動(dòng)行政部門(mén)提起仲裁申請。
本協(xié)議經(jīng)雙方簽名蓋章后生效, 且原件一式三份、由用工單位、用人單位、員工本人各執一份,具有同等法律效力。
甲方-用工單位(蓋章): 乙方(簽名):
甲方-用人單位(蓋章): 身份證號碼:
年月
解除協(xié)議書(shū) 篇5
甲方:____________
乙方:____________
根據實(shí)際情況,在平等協(xié)商,自愿互諒的基礎上,本于誠信,甲乙雙方達成如下協(xié)議:
第一、甲乙雙方同意解除______年___月___日簽訂的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起,甲乙雙方彼此之間的權利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
第二:甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過(guò)程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
第三:鑒于合同未能履行是由于客觀(guān)經(jīng)濟形勢變遷造成的,甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬(wàn)元;待該工程施工完成計量結算后(______年___月___日前)甲方退還乙方已交納甲方______元履約保證金。
第四、甲乙雙方都保留通過(guò)訴訟解決本合同爭議的權利,在本協(xié)議生效后,如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù),另一方有權尋求通過(guò)訴訟解決爭議。在訴訟過(guò)程中,本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
第五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方簽字:__________________
乙方簽字:__________________
解除協(xié)議書(shū) 篇6
根據《中華人民共和國合同法》第二十三章424條、426條規定,經(jīng)我公司研究決定:茲委托以下居間受益人為我公司承接 玉林到荔浦高速公路標段項目,做前期聯(lián)系工作,引薦至簽署完合同。若為我公司促使本業(yè)務(wù)成功,我公司根據國務(wù)院(1998)第19號文件和國家工商總局(1995)36號文件精神及各省、市關(guān)于有功人員給予獎勵的規定,特承諾給予以下居間受益人獎勵;獎勵金額: 以簽署合同內工程總造價(jià)的2 %計算,為稅后金額。
一、居間方負責協(xié)助我方辦完正式合同簽約本協(xié)議生效,個(gè)人所得稅由我公司全部承擔納稅。
二、本承諾不可更改、不可撤消,不因法定代表人或代理人的變更而失去法律效應,是享有全權法律保障的,是遵照受益人指定人的帳戶(hù)無(wú)條件直接支付與受益人、并保證對受益人不做任何損害或侵犯。如買(mǎi)賣(mài)合同簽約后 兩 天內,我公司如果不按承諾支付,我公司保證每推遲壹日按應付款總額3%的罰金賠償給以上受益人。
三、以上承諾和保證是有效的,如我公司未按承諾和保證執行,可以將此承諾書(shū)所簽署的居間費用數額作為我公司所欠的債務(wù)(即本承諾生效為欠條),可以在各地法院起訴向我公司追償債務(wù),追償過(guò)程中發(fā)生的訴訟費、執行費、律師費、誤工費、往返差旅費,均由我公司財務(wù)全部承擔支付給以上受益人;我公司放棄一切法律抗辯和反訴的權利。
四、本業(yè)務(wù)新增工程量及與本業(yè)務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)方的拓展業(yè)務(wù)也屬于本承諾業(yè)務(wù)范圍,也按本承諾執行。
五、此承諾書(shū)有效期是為整個(gè)操作完成且所有款項轉入居間受益人指定帳戶(hù)后為止。合同簽約、資金到賬后自動(dòng)生效;履行完全款后本協(xié)議自動(dòng)失效,本公司因履行施工承包合同而產(chǎn)生的權利、義務(wù)與居間方無(wú)關(guān),不承擔任何連帶責任。
六、此承諾書(shū)內所有單位及相關(guān)人員均對此內容嚴格保密,所有受益人均享有本承諾的權益。
七、附件一:附件附上承諾人身份證復印件兩份。
承諾公司名稱(chēng): 居間人簽字(指。
居間人簽字(指。
公司開(kāi)戶(hù)賬號: 簽署地址:
法定代表人(指。 身份證號:
項目代表人(指。 聯(lián)系電話(huà):
身份證號: 簽署地址:
聯(lián)系電話(huà): 簽署日期: 年 月 日
解除協(xié)議書(shū) 篇7
甲方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”)通訊地址:聯(lián)系電話(huà):
乙方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”)身份證號碼:戶(hù)籍地址:聯(lián)系電話(huà):
鑒于甲方和乙方于_____年_____月_____日簽署了《勞動(dòng)合同》(合同編號:_____)(詳見(jiàn)附件);谝曳絺(gè)人生涯規劃發(fā)展原因,并經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致,雙方同意按照本協(xié)議約定的條款和條件提前解除該《勞動(dòng)合同》。
通過(guò)雙方友好協(xié)商,達成如下一致意見(jiàn):
1、合同解除及責任承擔
1。1乙方向甲方提出并同意,自本協(xié)議簽署之日起解除雙方已簽署的《勞動(dòng)合同》。自本協(xié)議簽署之日起,該協(xié)議不再對雙方具有法律約束力,一方相應免除另一方在《勞動(dòng)合同》項下的各項義務(wù),并放棄追索的權利。一方放棄在任何時(shí)間、任何地點(diǎn),通過(guò)任何方式向另一方提出違約、賠償權利的要求。
1。2《勞動(dòng)合同》解除后,雙方同意,任何一方均無(wú)須承擔《勞動(dòng)合同》項下約定的須由該方承擔的任何義務(wù)與責任。除甲方同意給予乙方總計人民幣壹萬(wàn)元的款項之外,任何一方無(wú)須向另一方支付任何錢(qián)款、費用。乙方同意,該等錢(qián)款為甲方需要向乙方支付的全部錢(qián)款,除此之外,甲方?jīng)]有對乙方負有任何其他債務(wù)。
1。3乙方確認本協(xié)議簽署后,《勞動(dòng)合同》即行解除,對雙方不再具有約束力,同時(shí)放棄根據《勞動(dòng)合同》向甲方提出索賠、賠償或其他請求的權利。
2、承諾與保證
甲方和乙方共同承諾及保證:
2。1解除《勞動(dòng)合同》不會(huì )導致一方產(chǎn)生對另一方的任何債務(wù)負擔;
2。2解除《勞動(dòng)合同》不會(huì )導致任何一方被提起訴訟、仲裁或其他法律程序或行政程序;不會(huì )導致任何一方存在訴訟和潛在糾紛的可能性。
3、管轄法律:仲裁
3。1本合同受中國法律管轄,并按中國法律解釋。
3。2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,由雙方協(xié)商解決,若協(xié)商不成,任何一方均可將該爭議提交當地勞動(dòng)仲裁委員會(huì ),按照申請仲裁時(shí)該仲裁委員會(huì )有效的仲裁規則在東莞進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。
4、其他
4。1本合同自甲方蓋章、乙方簽字生效。
4。2本合同一式貳份,雙方各持一(壹)份。
4。3附件:《勞動(dòng)合同》
甲方:乙方:
蓋章:簽字:
XX年XX月XX日 XX年XX月XX日
解除協(xié)議書(shū) 篇8
經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,同意解除位于號鋪,甲、乙雙方原于 20xx 年 月日簽訂的 “ 房地產(chǎn)租賃合同”,同意該合同于 年月 日予以解除。并就解除租賃合同,雙方達成如下協(xié)議: 一、雙方簽字生效后乙方在 2 天內將鋪位退回甲方。如乙方不按時(shí)退租,每逾期一天,需向甲方支付原租金兩倍即人民幣 元的違約金。逾期達七天,甲方有權無(wú)償收回鋪位,由此產(chǎn)生的一切損失和責任由乙方負責。
二、乙方需交清租金、物業(yè)管理費、水電費等一切費用。
三、退租時(shí)原有水、電等應該保持正常,乙方不得損壞鋪內設施和原裝修,損壞應照價(jià)賠償。
四、原租賃合同屬乙方原因單方違約,甲方?jīng)]收合同保證金、營(yíng)運管理費保證金、水電費等所有保證金。
五、乙方必需自行到工商部門(mén)辦完營(yíng)業(yè)執照遷址或注銷(xiāo)手續。
六、乙方退租給他人產(chǎn)生的任何損失甲方不承擔任何責任。
七、乙方退租當日,甲乙雙方當面銷(xiāo)毀所簽《 房地產(chǎn)租賃合同》正本。
八、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,同具法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
身份證號碼:身份證號碼:
_____年____月____日_____年____月____日
解除協(xié)議書(shū) 篇9
經(jīng)協(xié)商,雙方愿意解除位于_________(鋪位)的租賃合同,并達成一致意見(jiàn),為明確責任,保障雙方合法權益,特簽定本協(xié)議,條款如下:
一、乙方于_________年_________月_________日前將鋪位退回給甲方使用,如乙方不按時(shí)退租,每逾期一天,需向甲方支付_________元(_________)違約金,逾期達___天,甲方有權無(wú)償收回鋪位,由此產(chǎn)生的一切損失和責任由乙方負責。 二、乙方必需于_________年_________月_________日前在工商部門(mén)辦完營(yíng)業(yè)執照遷址或注銷(xiāo)手續。
三、甲方除向乙方退回所收共計_________元(大寫(xiě):____ _____)按金外,還需支付共計_________元(大寫(xiě):______ ___)作提前解約賠償金,總合計_________元(大寫(xiě):____ _____)。
四、雙方再次證明,_________年_________月_________日至乙方解約退租當日,租金為每月共計人民幣_________整(_________),在此期間涉及金額不乎的甲方收款收據均不作實(shí),以防產(chǎn)生糾紛。
五、甲方于乙方退租當日,一次性結清應付金額,乙方以收據收款。
六、乙方不得損壞鋪位內設施和裝修,如有損壞,照價(jià)賠償。
七、乙方退租當日,甲乙雙方當面銷(xiāo)毀所簽《租賃合同》正本。
八、_________年_________月_________日起,在此之前雙方所簽定的所有租賃合同終止作廢。
九、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,同具法律效力。
十、備注: _____________________________
甲方(簽字):_________ 乙方(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
解除協(xié)議書(shū) 篇10
轉讓方: (甲方)
住所:
受讓方: (乙方)
住所:
本合同由甲方與乙方就北京 有限公司的股權轉讓事宜,于 年 月 日在北京市訂立。
甲乙雙方本著(zhù)平等互利的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
第一條 股權轉讓價(jià)格與付款方式
。、甲方同意將持有北京有限公司 %的股權共萬(wàn)元出資額,以 萬(wàn)元轉讓給乙方,乙方同意按此價(jià)格及金額購買(mǎi)上述股權。
。、乙方同意在本合同訂立十五日內以現金形式一次性支付甲方所轉讓的股權。
第二條 保證
。、甲方保證所轉讓給乙方的股權是甲方在北京有限公司的真實(shí)出資,是甲方合法擁有的股權,甲方擁有完全的處分權。甲方保證對所轉讓的股權,沒(méi)有設置任何抵押、質(zhì)押或擔保,并免遭任何第三人的追索。否則,由此引起的所有責任,由甲方承擔。
。、甲方轉讓其股權后,其在北京 有限公司原享有的權利和應承擔的義務(wù),隨股權轉讓而轉由乙方享有與承擔。
。、乙方承認北京 有限公司章程,保證按章程規定履行義務(wù)和責任。
第三條 盈虧分擔
本公司經(jīng)工商行政管理機關(guān)同意并辦理股東變更登記后,乙方、即成為北京 有限公司的股東,按出資比例及章程規定分享公司利潤與分擔虧損。
第四條 費用負擔
本次股權轉讓有關(guān)費用,由(雙方)承擔。
第五條 合同的變更與解除發(fā)生下列情況之一時(shí),可變更或解除合同,但雙方必須就此簽訂書(shū)面變更或解除合同。
。、由于不可抗力或由于一方當事人雖無(wú)過(guò)失但無(wú)法防止的外因,致使本合同無(wú)法履行。
。、一方當事人喪失實(shí)際履約能力。
。、由于一方或二方違約,嚴重影響了守約方的經(jīng)濟利益,使合同履行成為不必要。
。、因情況發(fā)生變化,經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商同意變更或解除合同。
第六條 爭議的解決
。、與本合同有效性、履行、違約及解除等有關(guān)爭議,各方應友好協(xié)商解決。
。、如果協(xié)商不成,則任何一方均可申請仲裁或向人民法院起訴。
第七條 合同生效的條件和日期本合同經(jīng)各方簽字后生效。
第八條 本合同正本一式四份,甲、乙雙方各執壹份,報工商行政管理機關(guān)一份,北京有限公司存一份,均具有同等法律效力。
甲方(簽名)) : 乙方(簽名):
年 月日
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