安全協(xié)議書(shū)模板集錦八篇
在當下社會(huì )，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編收集整理的安全協(xié)議書(shū)8篇，希望能夠幫助到大家。
安全協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：雙贏(yíng)教育培訓學(xué)校
乙方（家長(cháng)）：XX
少年兒童是祖國的未來(lái)和希望，青少年的健康成長(cháng)事關(guān)民族前程，家庭幸福和社會(huì )穩定的大事。而保障他們健康安全的成長(cháng)不僅要靠學(xué)校，還需要家長(cháng)的積極配合，為了確保貴子女的安全健康成長(cháng)，甲乙雙方協(xié)商一致。特簽訂學(xué)生（走讀生）安全責任協(xié)議，內容如下：
一、甲方現有兩種接送方式供乙方選擇，請乙方選其一。在括號內打“√”在橫線(xiàn)上簽名：
1、家長(cháng)接送：學(xué)生由家長(cháng)來(lái)校親自接回家，如未被按時(shí)接者一律留校待接，超過(guò)放學(xué)時(shí)間30分鐘，學(xué)生仍未被接須告知班主任事由，未通知的其留校待接期間所發(fā)生的安全事故由乙方負責。（）XXXX
2、學(xué)生自回：學(xué)生自行回家（走路或騎自行車(chē)回家）校外發(fā)生的安全事故由乙方負責，希望乙方長(cháng)期對小孩進(jìn)行安全教育。（）XXXX
二、其它安全要求：
1、乙方應不準未滿(mǎn)12周歲的子女騎自行車(chē)上路，學(xué)生騎自行車(chē)不準帶人；禁止子女駕駛機動(dòng)車(chē)輛；要求子女遵守交通規則，不闖紅燈，不搶道，不搭肩行，拐彎十字路口要小心，過(guò)馬路時(shí)要做到：一停，二看，三通過(guò)；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉鬧，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。
2、家長(cháng)是未成年子女的監護人，擔負著(zhù)教育子女成長(cháng)的義務(wù)，請遵照上述協(xié)議內容要求執行，切實(shí)擔負起對子女的監護責任。同時(shí)，甲方建議：你應充分利用各種機會(huì )過(guò)問(wèn)子女在家、在校的表現，及時(shí)發(fā)現子女在學(xué)習、生活、思想上所遇到的困難，切實(shí)解決子女的后顧之憂(yōu)，以便配合學(xué)校抓好教育工作。
班主任老師聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXX
家長(cháng)聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXX
甲方：星之升英語(yǔ)培訓學(xué)校
乙方：XX
班主任簽名：XX
學(xué)生簽名：XXX
XXXX年XX月XX日
安全協(xié)議書(shū) 篇2
為加強提前到幼兒園及學(xué)校就業(yè)實(shí)習畢業(yè)生管理，強化畢業(yè)生遵紀守法，誠信為人處事，提高安全防范能力，增強人身財產(chǎn)安全，學(xué)校與學(xué)生制定如下安全自律協(xié)議：
一、學(xué)生參加就業(yè)實(shí)習，必須按程序進(jìn)行，學(xué)生本人以書(shū)面形式想本班班主任提出申請，并經(jīng)就業(yè)辦、家長(cháng)、政教處和校領(lǐng)導同意批準后，方可離校，否則按退學(xué)處理。
二、學(xué)校負責安置工作，學(xué)生也可自己選擇真實(shí)的用人單位。
三、學(xué)生進(jìn)行就業(yè)實(shí)習，必須經(jīng)得家長(cháng)同意，否則不得提前離校。
四、參加就業(yè)實(shí)習后要隨時(shí)與班主任及就業(yè)辦保持聯(lián)系，在通訊方式發(fā)生改變時(shí)，及時(shí)通知班主任。
五、學(xué)生就業(yè)實(shí)習期間要嚴格遵守國家的法律、法規，若出現違法犯罪行為，學(xué)校將按規定處理。
六、就業(yè)實(shí)習期間必須遵守就業(yè)實(shí)習單位的各種規章制度和安全要求，不盲目擅動(dòng)，不私自外出，徹夜不歸，確保安全。
七、遵守教師職業(yè)道德及行為規范，愛(ài)生敬業(yè)，刻苦學(xué)習、鉆研業(yè)務(wù)、追求上進(jìn)、創(chuàng )新發(fā)展。
八、自覺(jué)維護學(xué)校利益，不許從事身份不符的工作，不準參加傳銷(xiāo)和有色危害社會(huì )的活動(dòng)。
九、不準私自離崗，擅自毀約，否則學(xué)校延發(fā)畢業(yè)證或不發(fā)。
十、不準體罰和變相體罰孩子，遵守社會(huì )公德，文明禮儀。
十一、注意日常生活安全，不到危險地帶游泳，不到無(wú)證攤點(diǎn)就餐，不坐農用無(wú)照車(chē)輛，遇事冷靜，保管好個(gè)人財務(wù)。
十二、維護公共秩序，遠離黃、賭、毒，不觀(guān)看、傳播反動(dòng)、淫穢、不健康書(shū)刊和聲像制品，不酗酒、打架和抽煙。
十三、本協(xié)議一式三份，學(xué)生，班主任及就業(yè)辦各一份。
甲方
乙方
年月日
安全協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：
乙方：
一、乙方必須對人工挖孔樁施工發(fā)生事故的類(lèi)別做好識別分析工作
并做好危險源監控和防范措施；
1、高處墜落。地面作業(yè)人員或行人不慎墜入井底；孔內作業(yè)人員、檢查人員在上下過(guò)程中失衡或起升設備損壞而墜落。
2、坍塌�？妆谕馏w或護壁與土體失衡坍塌。
3、物體打擊。地面的工具、泥石、鋼筋等物因故掉入井內，以及樁孔內升降的工器具、吊桶（籃）中的泥土、砂、石掉下或吊桶（籃）脫鉤、斷繩而墜入孔底，擊中孔底人員。
4、中毒和窒息。由于地下水壓力大，以及施工措施不當引起孔內涌出大量水泥漿，孔內人員來(lái)不及躲避，被水或泥漿淹溺。
5、透水和淹溺。由于地下水壓力大，以及施工措施不當引起孔內涌出大量水泥漿，孔內人員來(lái)不及躲避，被水或泥漿淹溺。
6、觸電。因施工現場(chǎng)未嚴格按三相五線(xiàn)制布線(xiàn)，接線(xiàn)不規范或使用裸線(xiàn)，孔底照明不使用低壓電，潛水泵抽水時(shí)，人員未及時(shí)離開(kāi)等造成觸電事故。
7、機械傷害。作業(yè)人員在使用鋼筋機械、起降、攪拌等設備時(shí)未嚴格按操作規程或機械本身?yè)p壞造成作業(yè)人員發(fā)生事故
8、爆破事故。在樁孔穿過(guò)孤石或進(jìn)入巖層進(jìn)行爆破作業(yè)時(shí)，因炮孔布置不合理，裝藥量大，起爆方法不當及孔口未設防護措施等造成飛石傷人或擊壞周?chē)ㄖ铩?/p>
二、乙方必須做好人工挖孔樁施工前的準備工作
1、要求乙方整平場(chǎng)地。做到場(chǎng)地不積水，并做到水通、電通、路通。
2、要求乙方認真閱讀施工圖紙及詳細調查現場(chǎng)施工場(chǎng)地障礙物。
3、要求乙方施工現場(chǎng)管理人員、技術(shù)人員、作業(yè)人員的崗位安全學(xué)習，熟悉人工挖孔樁的施工程序。
4、要求乙方在熟悉了解現場(chǎng)情況、設計圖紙、施工程序后，提出針對性強的安全防護措施：一般應著(zhù)重針對選用施工機械設備、場(chǎng)地施工降水方案及止水帷幕、成孔成樁順序、施工現場(chǎng)臨時(shí)用電和對孤石、孔底巖層的破碎等方法。
5、要求乙方用圍布或欄桿將施工現場(chǎng)的周?chē)c外界隔開(kāi)，防止非施工人員入內影響施工。
6、乙方要按施工方案要求，配齊挖孔機具、模板、通風(fēng)機、水泵、照明及動(dòng)力電器，以及土建鋼筋混凝土工程的施工機具等。（要求每根樁基獨立使用一套）
三、總結評分
1、20xx年年底，各方要按照各自承諾的內容進(jìn)行工作總結，供各參建單位共同交流，以進(jìn)一步完善共創(chuàng )共建活動(dòng)，提高工作實(shí)效。
2、公司按照《安全生產(chǎn)及共創(chuàng )共建考核評分標準》中對應條款對各單位進(jìn)行年度評分。
本協(xié)議一式六份，各方各執二份，自各方負責人簽署、加蓋公章后生效，本協(xié)議書(shū)時(shí)效為20xx年度。
安全協(xié)議書(shū) 篇4
為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進(jìn)幼兒健康成長(cháng)，根據機關(guān)幼兒園的實(shí)際情況，我們特與幼兒家長(cháng)簽訂如下協(xié)議：
一、關(guān)于幼兒就餐問(wèn)題：
1、幼兒園早餐時(shí)間是8：00，請您早上8：00前（最好能提前十分鐘）一定將孩子送到幼兒園，以及時(shí)就餐
2、8：00前各班均有老師在班里接待家長(cháng)，以便您能及時(shí)和老師交待孩子因健康原因等特殊情況需要老師協(xié)助的事宜
3、超過(guò)8：00老師可能將牛奶、豆漿或稀飯勻給其他幼兒，既使有稀飯等也已經(jīng)涼了，孩子吃后會(huì )不舒服
4、為了孩子的健康，家長(cháng)不得進(jìn)入幼兒園餐廳。
二、關(guān)于幼兒衣物：
1、幼兒因天氣不好所帶雨衣、雨傘等雨具，家長(cháng)在送孩子時(shí)要帶回，以免放在幼兒園家長(cháng)拿錯、自動(dòng)雨傘意外傷及幼兒等事故發(fā)生
2、幼兒平時(shí)所有衣物和玩具，如帽子、外套、小圍巾等，因幼兒多，容易丟失、拿錯，請家長(cháng)寫(xiě)上孩子的姓名（只做標記，別人難以區分，最后剩余的小件衣帽，馬夾經(jīng)常無(wú)人認領(lǐng)）。幼兒入園時(shí)不要帶貴重玩具和易造成傷害的玩具，以免丟失或造成傷害
3、幼兒園提供的幼兒午休用品，免費使用，家長(cháng)帶回洗曬時(shí)丟失者，按價(jià)賠償，全套50元
三、關(guān)于接幼兒離園：
1、幼兒離園關(guān)系到幼兒的安全，家長(cháng)要固定一個(gè)或幾個(gè)家庭主要成員接幼兒離園，有特殊情況要別人代接的，要提前和幼兒園老師聯(lián)系。另有特殊情況，要早和班內教師打招呼
2、如無(wú)特殊情況，不準隨意接孩子離園，有特殊情況必須中途接、早接的，傳達室一定要盤(pán)查清楚，班里老師要問(wèn)明情況，家長(cháng)必須耐心合作
3、接幼兒離園，家長(cháng)要提醒幼兒主動(dòng)和值班老師“再見(jiàn)”
四、關(guān)于幼兒安全事故問(wèn)題：
1、家長(cháng)要按規定送幼兒入園，必須將孩子送到園門(mén)里，孩子有病或身體有某種特殊情況的要當面和老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險
2、為安全起見(jiàn)，家長(cháng)不要給孩子穿長(cháng)帶子鞋、長(cháng)帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、皮膚飾物的衣服
3、國家已于20xx年9月1日開(kāi)始實(shí)施《學(xué)生傷害事故處理辦法》，幼兒在正�；顒�(dòng)中出現較大意外事故的，按《學(xué)生傷害事故處理辦法》處理
4、為減少爭端和損失，幼兒園每年在9月份開(kāi)始組織幼兒集體加入學(xué)生意外保險，每年12元，家長(cháng)如有特殊情況不愿入保，請提前與幼兒園聯(lián)系，否則視為同意
5、幼兒園的小朋友之間玩耍的過(guò)程中，難免有這樣那樣的爭執、矛盾，產(chǎn)生一些小的磨擦也是難免的，家長(cháng)之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不得擅自找孩子解決。如因此造成惡果的，責任自負
五、為了幼兒園的安全，早上7：50—8：20、中午10：40—11：20幼兒進(jìn)餐時(shí)間、中午幼兒午休時(shí)間家長(cháng)不得要求進(jìn)入幼兒園
幼兒園安全，和諧的教育教學(xué)環(huán)境，要靠家長(cháng)和幼兒園共同營(yíng)造，希望家長(cháng)能積極配合我們的工作
如無(wú)意見(jiàn)，請主要家長(cháng)簽名后交給孩子所在班老師。
龍城市市直機關(guān)幼兒園（章）
幼兒家長(cháng)簽名：
安全協(xié)議書(shū) 篇5
安全風(fēng)險責任書(shū)
為了嚴格執行安全生產(chǎn)各項規章制度，切實(shí)搞好勞動(dòng)保護工作，提高全體員工的自我保護意識，杜絕事故和違章現象的發(fā)生，工廠(chǎng)與部門(mén)簽訂《安全生產(chǎn)責任書(shū)》，以資遵守。
一、責任雙方
甲方： 乙方：
二、責任目標
嚴格按照《安全生產(chǎn)法》及工廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度進(jìn)行作業(yè)，指標如下。
1．重大人身傷害事故 0次/年；
2．輕傷事故 0次/年；
3．微傷事故﹤3次；
4．不發(fā)生火災、爆炸、職業(yè)病等事故。
三、甲方權利和義務(wù)
1．督促乙方遵章守紀、按章操作，強化現場(chǎng)安全防護工作。乙方若有違反，甲方有權按規章制度進(jìn)行處罰。
2．對新聘員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的三級教育（即所在部門(mén)、班組、崗位）才能準其進(jìn)入操作崗位。對特殊工種人員，必須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)安全技術(shù)培訓，經(jīng)有關(guān)部門(mén)考核取得合格操作證后，才準其獨立操作。
3．加強員工的安全生產(chǎn)教育工作，使員工樹(shù)立起“安全第一、生產(chǎn)必須安全、安全為了生產(chǎn)”的思想，在工作中嚴格執行各項安全管理規定，遵守安全生產(chǎn)規章制度。
4．教育引導員工積極參與安全生產(chǎn)工作，發(fā)現隱患及時(shí)整改，多提有助于安全生產(chǎn)的合理化建議。
5．發(fā)生人身、設備事故必須按規定的處理原則和程序進(jìn)行處理。
四、乙方權利與義務(wù)
1．乙方應服從工廠(chǎng)領(lǐng)導和現場(chǎng)負責人的指揮和管理，不違章作業(yè)。有權制止他人的違章行為，有權拒絕違反安全勞動(dòng)保護法規、安全操作規程的指令。
2．乙方應遵守各項安全操作規程，嚴禁酒后上班或班中飲酒，嚴禁不經(jīng)培訓或不受安全教育就上崗作業(yè)。
3．乙方應按照工廠(chǎng)規定參加崗前培訓，培訓結束后，經(jīng)生產(chǎn)班組和車(chē)間負責人考核認可并簽訂相關(guān)的勞動(dòng)合同后才可上崗。
4．乙方應嚴格遵守勞動(dòng)紀律，按時(shí)上下班，不得私自串崗作業(yè)，工作時(shí)不得打鬧、開(kāi)玩笑或從事與工作內容無(wú)關(guān)的其他事情，做到“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”，嚴禁帶無(wú)關(guān)人員進(jìn)入工廠(chǎng)。
五、獎罰辦法
1、乙方根據公司安全風(fēng)險抵押金繳納辦法繳納風(fēng)險抵押金；
2、乙方在全年內完成安全目標公司應退還全額風(fēng)險抵押金并按100％進(jìn)行獎勵；
3、乙方在工作中凡因個(gè)人違章行為發(fā)生工傷事故或造成他人傷害的，除對事故負有全部責任外，如發(fā)生重大人身傷害事故或輕傷事故3次以上（含3次）扣除全年風(fēng)險抵押金；發(fā)生輕傷事故一次，年終獎勵按50％獎勵；發(fā)生輕傷事故2次，年終不實(shí)行獎勵；發(fā)生微傷事故責任者應承擔傷者醫療費的50%；造成財產(chǎn)損失或他人傷害的，視情節給予經(jīng)濟賠償，情
節特別嚴重者可追究刑事責任，并解除勞動(dòng)合同。
4、乙方積極參加各項安全教育活動(dòng)，對安全工作做得好的班組和個(gè)人，由工廠(chǎng)給予適當的獎勵。對發(fā)現重大安全隱患的員工，工廠(chǎng)予以特別獎勵。
5、乙方在生產(chǎn)中因個(gè)人過(guò)失而造成險情或造成小的事故，公司將對責任者視情節分別給予警告、記過(guò)或開(kāi)除等處罰。
4．乙方因違反工廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度而造成工廠(chǎng)設備、財產(chǎn)的'重大損失，除應承擔相應的賠償外，嚴重的將追究法律責任。
5．乙方惡意破壞工廠(chǎng)設備、財產(chǎn)的個(gè)人，工廠(chǎng)將追究其經(jīng)濟責任及刑事責任。
六、其他
1、本安全責任書(shū)一式兩份，自簽字之日起生效，甲、乙雙方各執一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
安全協(xié)議書(shū) 篇6
1、任課教師上課期間為班級學(xué)生的安全直接責任人。嚴格遵守教學(xué)時(shí)間，課前做到候課，課中做到不隨意離開(kāi)教室，課尾做到不提前下課。
2、每節上課時(shí)任課教師要檢查班級學(xué)生的出勤情況，要認真清點(diǎn)人數，對無(wú)故缺勤的學(xué)生要及時(shí)了解缺勤原因，及時(shí)查找，若有異常，應與班主任及時(shí)取得聯(lián)系，以便及時(shí)通知學(xué)生家長(cháng)。
3、在上課期間，任課教師不得以任何理由離開(kāi)課堂，要全程指導學(xué)生學(xué)習、作業(yè)（特別是體育課、課外活動(dòng)課、實(shí)訓課存在較多的不安全因素，更應該集中精力認真負責）。教師有權拒絕來(lái)訪(fǎng)者，教師不能處理與課堂無(wú)關(guān)的事。要按時(shí)到崗維護好課堂秩序，不得擅自讓學(xué)生離開(kāi)課堂或離開(kāi)學(xué)校。
4、任課教師要嚴格按教務(wù)處的課程安排安全上好每一節課，任課教師因病、因事、出差等合理調課的（以教務(wù)處的記載為準），視受課者為直接責任人。未經(jīng)教務(wù)處同意，任課教師私下互相調課的，學(xué)校仍視原任課教師為直接責任人，受課者為間接責任人。
5、戶(hù)外課教學(xué)，不允許教師、學(xué)生離開(kāi)學(xué)生群體，在一切活動(dòng)之前必須明確具體地提出安全要求，并在教師指導、監控下進(jìn)行活動(dòng)。
6、對學(xué)生的批評教育方式要得體，在任何情況下，任課教師都不得有諷刺、挖苦、辱罵、毆打學(xué)生，不得體罰或變相體罰學(xué)生、侮辱學(xué)生的人格、把學(xué)生趕出教室等行為。對表現異�；蛴袊乐匦睦碚系K的學(xué)生，要善于疏導和安撫。課上發(fā)生的事故，應由任課教師自行處理（可以請班主任或領(lǐng)導教師幫助協(xié)調處理）。
7、教師不得讓有心臟病、高血壓等疾病或體質(zhì)虛弱的學(xué)生參加劇烈體育、勞動(dòng)技能活動(dòng)，在體育、勞動(dòng)技能活動(dòng)中要時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的身體健康。
8、體育教師及其他課外活動(dòng)課教師，上下課前要認真清點(diǎn)人數，分組要確立各組責任人。嚴格檢查體育鍛煉場(chǎng)地、器械等設施安全情況。學(xué)生要在體育教師的指導監督下使用體育器械。
9、上課期間發(fā)現學(xué)生有違紀行為時(shí)，要進(jìn)行批評教育，情節嚴重的要及時(shí)通知班主任和報告德育處。
10、教師要根據學(xué)科特點(diǎn)經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育，提高學(xué)生安全防范意識，提高學(xué)生自我保護能力。
11、學(xué)生在上課期間突發(fā)疾病或者受到傷害，應及時(shí)告知學(xué)生的監護人，并根據實(shí)際情況積極采取相應救治措施，不得推委、拖延。
12、任課教師對其使用的教學(xué)設備、器材、用具等做到經(jīng)常檢查，保證安全使用。避免安全事故的發(fā)生。
13、課任教師因違反工作規程要求而造成責任事故的，將受到學(xué)校的行政處分和紀律處分，造成經(jīng)濟損失的要進(jìn)行經(jīng)濟賠償；情節嚴重構成刑事犯罪的將由法律部門(mén)追究其法律責任。
上述協(xié)議，相關(guān)責任人要嚴格遵守，遵照執行。否者后果自負。
XX職業(yè)教育中心 （蓋章）教師：（簽字）
年月 日年 月日
安全協(xié)議書(shū) 篇7
為了認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，切實(shí)加強勞動(dòng)保護，做到安全生產(chǎn)和文明施工，消除安全生產(chǎn)事故隱患，杜絕重大傷亡事故的發(fā)生。明確項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲）和各班組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）的各自職責，特制定安全生產(chǎn)責任制如下：
一、甲方職責
1. 向乙方認真傳達貫徹國家和有關(guān)部門(mén)制定的安全生產(chǎn)方針、政策、法規、制度，做好安全管理和監督檢查工作。
2. 經(jīng)常深入施工現場(chǎng)掌握安全生產(chǎn)情況，組織各班組學(xué)習安全技術(shù)，調查研究，對不安全因素，提出改進(jìn)措施。
3. 合理組織施工和生產(chǎn)，執行施工組織設計中所制定的安全生產(chǎn)技術(shù)措施，加強現場(chǎng)平面管理，建立安全生產(chǎn)、文明施工的良好秩序。
4. 和乙方簽訂承包合同，同時(shí)在合同中明確安全生產(chǎn)內容，并負責監督班組實(shí)施。
二、乙方職責
1. 組織職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育后方可上崗，辦理每個(gè)職工的勞務(wù)協(xié)議，遵守項目部安全生產(chǎn)規章制度。
2. 安排生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，認真進(jìn)行安全技術(shù)交底，嚴格執行本工種安全操作規程，有權拒絕違章指揮。
3. 上班前應先對所使用的機具、設備、防護用具及作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全檢查，發(fā)現問(wèn)題立即采取整改措施，及時(shí)消除事故隱患。
4. 組織職工進(jìn)行安全活動(dòng)，開(kāi)好班前安全生產(chǎn)會(huì )，并根據作業(yè)環(huán)境和職工的思想、體質(zhì)、技術(shù)狀況合理分配生產(chǎn)任務(wù)。
5. 發(fā)生工傷事故，立即搶救，及時(shí)報告，并保護好事故現場(chǎng)。
三、獎罰制度
嚴格執行公司和項目部制訂的安全生產(chǎn)獎罰制度，按照制度及時(shí)兌現獎罰款。
××花苑三期項目部經(jīng)理：×××
乙方簽字：木工班組負責人：×××
簽約時(shí)間：20xx年×月×日
本協(xié)議有效期自20xx年×月×日 至 20xx年×月×日
安全協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：**市XX醫院
地址：**市
法定代表人：XXX
乙方：******，男，****年*月*日生，
現�。�
身份證號：
法定代理人：***，女，****年*月*日生，
住址同上，系***之生母。身份證號：
患者XX，X性，XX歲，于XXXX年X月X日因“”來(lái)甲方處XX科就診。
……
乙方來(lái)甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助，但拒絕病患進(jìn)行醫療事故鑒定，并認同甲方關(guān)于XXX不屬于醫療事故的觀(guān)點(diǎn)，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議共同遵守：
1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣XX元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協(xié)議，取代以前雙方所有的往來(lái)信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會(huì )談、電話(huà)交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書(shū)后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結果。在此過(guò)程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協(xié)議內容。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：****醫院(蓋章)
授權代表(簽字)：
乙方：
法定代理人(簽字并捺手印)：
xxxx年x月x日
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