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收養協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2021-10-30 11:34:47 協(xié)議書(shū) 我要投稿

收養協(xié)議書(shū)模板匯總八篇

  在現實(shí)社會(huì )中,協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛,簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。一般協(xié)議是怎么起草的呢?以下是小編整理的收養協(xié)議書(shū)8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

收養協(xié)議書(shū)模板匯總八篇

收養協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方(收養人):_________乙方(送養人):_________

  甲乙雙方就收養_________(被收養人姓名)達成協(xié)議如下:

  第一條 被收養人的基本情況_________。

  第二條 收養人_________是_________(國名)_________單位的_________(職務(wù)),現年_________歲(已婚的,收養人為夫妻雙方),住在_________。

  第三條 收養人的基本情況_________。(寫(xiě)清楚收養人的健康、財產(chǎn)等收養法規定的條件)

  第四條 送養人的基本情況_________。(寫(xiě)明送養人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養的理由)

  第五條 收養人_________保證在收養關(guān)系存續期間,盡扶養收養人之義務(wù)。

  第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內,到_________民政局辦理收養登記手續。本收養協(xié)議自_________公證機關(guān)公證之日起生效。

  甲方(簽字):_________

  乙方(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  簽訂地點(diǎn):_________

  簽訂地點(diǎn):_________

收養協(xié)議書(shū) 篇2

  常用收養協(xié)議書(shū)

  甲方(收養人):×××(姓名、住址)

  乙方(送養人):×××(姓名、住址)

  甲乙雙方就收養×××(被收養人姓名)達成協(xié)議如下:

  第一條 被收養人的基本情況

  (寫(xiě)明:被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址)

  第二條 收養人×××是××單位的××(職務(wù)),現年××歲(已婚的,收養人為夫妻雙方),住在×市×區(縣)××街××號。

  第三條 收養人×××的基本情況(寫(xiě)清楚收養人的健康、財產(chǎn)等收養法規定的條件)符合收養的條件。

  第四條 送養人的基本情況(寫(xiě)明送養人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養的理由)。

  第五條 收養人×××保證在收養關(guān)系存續期間,盡扶養被收養人之義務(wù)。

  第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內,到××民政局辦理收養登記手續。

  本收養協(xié)議自×××公證機關(guān)公證之日起生效。

  甲方:×××(簽字、蓋章) 乙方:×××(簽字、蓋章)

  ××××年×月×日 ××××年×月×日

  說(shuō)明

  收養協(xié)議是指收養人與送養人之間達成的有關(guān)收養被收養人的權利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。收養的依據是《中華人民共和國收養法》。根據《收養法》的規定,收養是確立擬制血親關(guān)系的重要途徑。因此,收養必須符合一定的條件,收養不得違背計劃生育的法律、法規,以充分維護收養人與被收養人的合法權益。

  根據《收養法》第4條規定,被收養人的條件是:下列不滿(mǎn)十四周歲的未成年人可以被收養:①喪失父母的孤兒;②查找不到生父母的棄嬰和兒童;③生父母有特殊困難無(wú)力撫養的子女。

  收養人應當同時(shí)具備下列條件:①無(wú)子女;②有撫養教育被收養人的能力;③年滿(mǎn)三十五周歲。

  送養人的條件是:①孤兒的監護人;②社會(huì )福利機構;③有特殊困難無(wú)力撫養子女的生父母;④生父母送養子女,須雙方共同送養。生父母一方不明或者查找不到的可以單方送養;⑤送養人不得以送養子女為理由違反計劃生育的規定再生育子女。

  簽訂收養協(xié)議應當注意的問(wèn)題有:

  (1)收養協(xié)議由收養人和送養人雙方簽訂。收養人收養與送養人送養,須雙方自愿。收養年滿(mǎn)十周歲以上未成年人的,應當征得被收養人的同意。未成年人的父母均不具備完全民事行為能力的,該未成年人的監護人不得將其送養,但父母對該未成年人有嚴重危害可能的除外。監護人送養未成年孤兒的,須征得有撫養義務(wù)的人同意。有撫養義務(wù)的人不同意送養、監護人不愿意繼續履行監護職責的,應當依照《中華人民共和國民法通則》的規定變更監護人。繼父或者繼母經(jīng)繼子女的生父母同意,可以收養繼子女(見(jiàn)《收養法》第14條)。無(wú)配偶的男性收養女性的,收養人與被收養人的年齡應當相差40周歲以上,但如果收養人收養三代以?xún)韧吪韵笛H的子女除外。華僑收養三代以?xún)韧吪韵笛H的子女,還可以不受收養人無(wú)子女的限制。

  (2)登記與公證。這不是收養的必須程序。收養查找不到生父母的棄嬰和兒童以及社會(huì )福利機構撫養的孤兒的,應當向民政部門(mén)登記。收養應當由收養人、送養人依照《收養法》規定的收養、送養條件訂立書(shū)面協(xié)議,并可以辦理收養公證;

  收養人或者送養人要求辦理收養公證的,應當辦理收養公證。

  (3)孤兒或者生父母無(wú)力撫養的子女,可以由生父母的親屬、朋友撫養。配偶一方死亡,另一方送養未成年子女的,死亡一方的父母有優(yōu)先撫養的權利。收養人、送養人要求保守收養秘密的,其他人應當尊重其意愿,不得泄露。

收養協(xié)議書(shū) 篇3

  送養人:趙××,男, 20xx年xx月xx日出生,漢族,北京市××區人,農民,住××區×村;

  送養人:李×,女, 20xx年xx月xx日出生,漢族,北京市××區人,農民,住所同上。趙××與李×系夫妻。

  收養人:張××,男, 20xx年xx月xx日出生,漢族,北京市××區人,農民,住××區××村。

  收養人:王×,女, 20xx年xx月xx日出生,北京市××區人,農民,住所同上。張××與王×系夫妻。

  被收養人:原名趙×,改名張×,女, 20xx年xx月xx日出生,趙××與李×之女。

  收養人因結婚多年沒(méi)有生育,又特別喜歡孩子,欲收養子女;送養人因有兩個(gè)子女,認為將趙×送給收養人撫養,對趙×的成長(cháng)教育更為有利,所以愿意將女兒趙×送給收養人作養女。被收養人也表示愿意。

  經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、被收養人趙×于20xx年xx月xx日起為收養人的養女,隨收養人共同生活。

  二、被收養人以父母稱(chēng)呼其養父母。

  三、被收養人的姓名改為張×。

  四、協(xié)議生效后,上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養關(guān)系

  的規定,包括:

  (一)收養人對被收養人承擔父母對子女的撫養教育義務(wù);

  (二)被收養人將來(lái)對收養人盡子女對父母的贍養扶助義務(wù);

  (三)被收養人聽(tīng)從養父母(收養人)的教育。好好學(xué)習,養成良好品德。

  五、被收養人的戶(hù)口,由收養人與被收養人共同辦理遷移事宜。

  六、本協(xié)議經(jīng)公證機關(guān)公證后生效。

  送養人:趙×× 李 ×

  收養人:張×× 王 x

  被收養人:趙×

  證明人:趙×× 張××

  20xx年xx月xx日

收養協(xié)議書(shū) 篇4

 。保袷

  收養協(xié)議

  甲方(收養人):×××(姓名、住址)

  乙方(送養人):×××(姓名、住址)

  甲乙雙方就收養×××(被收養人姓名)達成協(xié)議如下:

  第一條 被收養人的基本情況

 。▽(xiě)明:被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址)

  第二條 收養人×××是××單位的××(職務(wù)),現年××歲(已婚的,收養人為夫妻雙方),住在×市×區(縣)××街××號。

  第三條 收養人×××的基本情況(寫(xiě)清楚收養人的健康、財產(chǎn)等收養法規定的條件)符合收養的條件。

  第四條 送養人的基本情況(寫(xiě)明送養人的姓名或者名稱(chēng),為什么要送養的理由)。

  第五條 收養人×××保證在收養關(guān)系存續期間,盡扶養被收養人之義務(wù)。

  第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內,到××民政局辦理收養登記手續。本收養協(xié)議自×××公證機關(guān)公證之日起生效。

  甲方:×××(簽字、蓋章) 乙方:×××(簽字、蓋章)

  ××××年×月×日

 。玻f(shuō)明

  收養協(xié)議是指收養人與送養人之間達成的有關(guān)收養被收養人的權利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。收養的依據是《中華人民共和國收養法》。根據《收養法》的規定,收養是確立擬制血親關(guān)系的重要途徑。因此,收養必須符合一定的條件,收養不得違背計劃生育的法律、法規,以充分維護收養人與被收養人的合法權益。

  根據《收養法》第4條規定,被收養人的條件是:下列不滿(mǎn)十四周歲的未成年人可以被收養:①喪失父母的孤兒;②查找不到生父母的棄嬰和兒童;③生父母有特殊困難無(wú)力撫養的子女。

  收養人應當同時(shí)具備下列條件:①無(wú)子女;②有撫養教育被收養人的能力;③年滿(mǎn)三十五周歲。

  送養人的條件是:①孤兒的監護人;②社會(huì )福利機構;③有特殊困難無(wú)力撫養子女的生父母;④生父母送養子女,須雙方共同送養。生父母一方不明或者查找不到的可以單方送養;⑤送養人不得以送養子女為理由違反計劃生育的規定再生育子女。

  簽訂收養協(xié)議應當注意的問(wèn)題有:

 。ǎ保┦震B協(xié)議由收養人和送養人雙方簽訂。收養人收養與送養人送養,須雙方自愿。收養年滿(mǎn)十周歲以上未成年人的,應當征得被收養人的同意。未成年人的父母均不具備完全民事行為能力的,該未成年人的監護人不得將其送養,但父母對該未成年人有嚴重危害可能的除外。監護人送養未成年孤兒的,須征得有撫養義務(wù)的`人同意。有撫養義務(wù)的人不同意送養、監護人不愿意繼續履行監護職責的,應當依照《中華人民共和國民法通則》的規定變更監護人。繼父或者繼母經(jīng)繼子女的生父母同意,可以收養繼子女(見(jiàn)《收養法》第14條)。無(wú)配偶的男性收養女性的,收養人與被收養人的年齡應當相差40周歲以上,但如果收養人收養三代以?xún)韧吪韵笛H的子女除外。華僑收養三代以?xún)韧吪韵笛H的子女,還可以不受收養人無(wú)子女的限制。

 。ǎ玻┑怯浥c公證。這不是收養的必須程序。收養查找不到生父母的棄嬰和兒童以及社會(huì )福利機構撫養的孤兒的,應當向民政部門(mén)登記。收養應當由收養人、送養人依照《收養法》規定的收養、送養條件訂立書(shū)面協(xié)議,并可以辦理收養公證;收養人或者送養人要求辦理收養公證的,應當辦理收養公證。

 。ǎ常┕聝夯蛘呱改改笩o(wú)力撫養的子女,可以由生父母的親屬、朋友撫養。配偶一方死亡,另一方送養未成年子女的,死亡一方的父母有優(yōu)先撫養的權利。收養人、送養人要求保守收養秘密的,其他人應當尊重其意愿,不得泄露。

收養協(xié)議書(shū) 篇5

  甲方(送養人):XXX、XXX(夫婦)

  乙方(收養人):XXX、XXX(夫婦)

  甲方于 年農歷 月 時(shí) 分生一小孩(男),因乙方某種原因需要抱養一小孩撫養,經(jīng)雙方考慮協(xié)商協(xié)議如下:

  1、甲方承認,該小孩為親生子女,如經(jīng)親子鑒定后與甲方無(wú)血緣關(guān)系,所引發(fā)的各種法律責任,甲方負全責。

  2、甲方自愿將該小孩交由乙方撫養,抱養起一切費用由乙方負責,抱養時(shí)間 年 月 日星期 。

  3、乙方自愿抱養該小孩,甲乙雙方無(wú)經(jīng)濟條件交換。

  4、抱養后乙方不得再轉抱給別人,如轉抱給別人,乙方負一切法律責任。

  5、雙方考慮,簽字生效,不得反悔。如違約所產(chǎn)生的后果,由違約方負責產(chǎn)生的一切違約責任。

  6、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方簽字蓋章:

  乙方簽字蓋章:

  年 月 日星期

收養協(xié)議書(shū) 篇6

  收養人:_________、__________

  被收養人:_________

  送養人:_________、__________

  收養人_________、__________與被收養人_________間為收養子女事宜訂立契約如下:

  第一條 _________,茲愿收養_________為養子女。

  第二條 收養人_________、___________是夫妻關(guān)系,現在京山縣第二人民醫院工作,住湖北省荊門(mén)市京山縣第二人民醫院。

  收養人健康狀況:良好。

  收養人財產(chǎn)狀況:一般。

  第三條 被收養人_________男,_________年_________月_________日出生,湖北省荊門(mén)市京山縣宋河鎮人,愿被_________、__________收養。

  第四條 被收養人的法定代理人_________同意_________被收養。

  第五條 送養人_________、__________系夫妻關(guān)系,住湖北省荊門(mén)市京山縣宋河鎮_________街________號。因_________________________原因將_________送養。

  第六條 被收養人自本收養契約書(shū)生效之日起,改從收養人姓_________仍名_________。

  第七條 收養人與被收養人間,有互負撫養的義務(wù)。

  第八條 收養人對被收養人,有管教培育的責任。

  第九條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,

  自覺(jué)遵守協(xié)議規定,不得返悔。 收養人(簽字):_________、________

  送養人(簽字):_________、________

  被收養人(簽字):____________

  見(jiàn) 證 人(簽字):_________

  _______年____月____日簽訂地點(diǎn):_________

收養協(xié)議書(shū) 篇7

  甲方:_________院,地址_________,電話(huà)_________

  乙方:姓名_________,性別_________,年齡_________,住址_________,電話(huà)_________

  丙方:姓名_________,性別_________,年齡_________,住址_________,電話(huà)_________,郵政編碼_________

  甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿,并已向甲方提出申請,要求進(jìn)甲方院入院住養。

  二、乙方系自費收養人員,丙方自愿承擔付費義務(wù),并保證按時(shí)繳付乙方在甲方住養期間所需一切費用。

  三、經(jīng)甲方審查,乙方符合入院條件,同意乙方入院住養,并向乙方提供相應的住養服務(wù)。

  四、乙方享有的本協(xié)議所約定的權利,須以丙方履行本協(xié)議約定義務(wù)為必要條件,如丙方不履行,則乙方無(wú)資格享有本協(xié)議約定的權利。

  五、丙方應如實(shí)反映乙方的心理特征、思想行為、思維內容、有無(wú)障礙等情況,不得隱瞞。

  六、甲方按約定向乙方提供護理服務(wù),但不承擔監護人之法定義務(wù)。

  七、甲方的權利義務(wù):

 。ㄒ唬└鶕曳降纳眢w狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規定向丙方收取與護理等級相應的費用。

 。ǘ┳兏o理等級的,甲方應當面通知乙方,并從變更之日起十五日書(shū)面通知丙方。

 。ㄈ┍綇膽毁M用之日起,拖欠超過(guò)一個(gè)月未交的,甲方有權終止協(xié)議,并按照約定追究丙方違約責任。

 。ㄋ模┘追綉蛞曳教峁┳∷、膳食及與所定護理級別相應的護理服務(wù),努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對由于護理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故,甲方無(wú)過(guò)錯的,不承擔責任。

 。ㄎ澹┤缫曳交疾⌒枞メt院治療時(shí),應及時(shí)通知丙方。甲方不承擔乙方在外治療期間的醫療費和護工費。

 。┰谝曳饺朐鹤○B期間,如發(fā)現有以下情況之一的,甲方有權終止協(xié)議,丙方應無(wú)條件接納乙方出院或去其他醫院治療。

  1.患有傳染性疾病的;

  2.患有精神病且病情不穩定的;

  3.嚴重違反甲方規章制度的;

  4.不適應集體生活的;

  5.其他原因不宜繼續住院收養的。

  八、乙方的權利、義務(wù):

 。ㄒ唬┙邮芗追教峁┑淖∷、膳食及與所定護理級別相應的護理服務(wù);

 。ǘ⿲追饺藛T的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權提出批評、建議;

 。ㄈ┳杂X(jué)遵守養老機構的各項規章制度,服從甲方管理;

 。ㄋ模┎簧米酝獬,確需外出的,須向甲方請假,說(shuō)明外出時(shí)間、去向和外出目的,并按時(shí)返回;

 。ㄎ澹┥眢w不適時(shí),應主動(dòng)向護理人員陳述,按醫囑接受治療。甲方認為需去外院治療的,應主動(dòng)配合丙方去院外治療;

 。┘追桨匆幎ńK止協(xié)議時(shí),乙方應自覺(jué)出院;

 。ㄆ撸┲v究衛生、愛(ài)護公物、和睦相處。

  九、丙方的權利義務(wù):

 。ㄒ唬┮曳皆谠鹤○B期間住宿、膳食及日常護理工作,丙方均有權要求由甲方提供,并有甲方負責。

 。ǘ┈F乙方確定為_(kāi)________級護理(護理等級隨身體健康狀況變化而變動(dòng))。丙方應按有關(guān)規定支付費用每月_________元,其中托管費:每月_________元;護理費_________元。以上費用按月支付,丙方應在每月的的最后一天以前付清下月全部費用。醫藥費按實(shí)計算,每月結算一次。逾期的,按日萬(wàn)分之五計付違約金。從應付之日起,拖經(jīng)費超過(guò)三個(gè)月,甲方終止合同的,丙方應無(wú)條件接納乙方出院。當月住院時(shí)間超過(guò)15天的,按一月付費,不超過(guò)15天的,按半月付費。乙方入院時(shí),丙方還須一次性支付預付款_________元,乙方出院時(shí),由甲方扣除應由丙方支付的費用外,余數退出。乙方因故請假外出或因其他原因暫時(shí)中斷住養的,中斷時(shí)間不得超過(guò)二個(gè)月。中斷時(shí)間在一個(gè)月以?xún)鹊,丙方應全額支付托管費、護理費;中斷時(shí)間在一個(gè)月以上、二個(gè)月以?xún)鹊,超過(guò)天數只支付托管費,不付護理費。無(wú)特殊原因,中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的,作自動(dòng)出院處置。

 。ㄈ┦盏郊追阶兏o理級別的通知后,如有異議,丙方應在收到通知之日起15日內書(shū)面提出,否則視為同意。丙方應按變更后的護理等級支付相應費用。

 。ㄋ模┘追秸J為乙方應去醫院治療時(shí),丙方應負責將乙方送往醫院治療,并承擔乙方在外治療的一切費用。

 。ㄎ澹┤缫曳讲恍以诩追阶○B期間去世的,善后事宜及一切費用均由丙方承擔。

 。┏霈F本協(xié)議第七條第六項的情況時(shí),甲方終止協(xié)議的,丙方應無(wú)條件接納乙方出院。

 。ㄆ撸┍綉P(guān)心乙方,經(jīng)常來(lái)院探望,并及時(shí)提供乙方所需的衣、被及日常生活用品。

 。ò耍┰谝曳阶○B期間,丙方接到甲方書(shū)面或電話(huà)通知時(shí),應及時(shí)趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對甲方的通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理辦法和處理意見(jiàn),丙方并應承擔由此產(chǎn)生的后果和相應的責任。

  十、本協(xié)議不約定有效期限,如無(wú)協(xié)議終止的情況出現,可無(wú)期限適應。

  十一、除本協(xié)議第七條第三項、第六項規定的終止條件外,如任何一方喪失履約能力的,本協(xié)議也可以終止。丙方喪失履約能力的,本協(xié)議終止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方義務(wù)的,可另行簽訂協(xié)議。

  十二、本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。

  十三、如有爭議,可通過(guò)協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律、法規和有關(guān)部門(mén)規定處理。

  十四、本協(xié)議三方簽名或蓋章并由丙方支付第一期費用后生效。

  十五、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(簽字):_________

  負責人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  丙方(簽字):_________

  _________年____月____日

收養協(xié)議書(shū) 篇8

  送 養 人:

  收 養 人:

  茲因送 養 人 欲將其子 送養他人,雙方均本著(zhù)善意、真誠、信任以及良知、道德和法律等為基本原則,以彼此尊重對方的基礎上達成共識,現達成如下送養收養民間協(xié)議:

  一、兩收養人目前均身體健康,并具備基本的收養條件和能力.

  二、 被收養人: ,男,系送養人 之子, 年農歷 月日出生,母親已去逝.

  三、送養人和收養人達成送養收養協(xié)議的主要內容 :

  1、送養人 送養兒子的原因: 的母親已故,現其本人打工漂泊在外,又體弱多病,迫于生活壓力,確實(shí)無(wú)力照顧好和教育好 ,而且家中亦無(wú)其他親人能照看該孩子,因而,作為孩子生父的他只好將此孩子送養他人,以使該孩子有一個(gè)更好的生活、學(xué)習和成長(cháng)環(huán)境。

  2、收養權屬關(guān)系的消失和成立:與收養的相關(guān)法律法規之規定相同,送養人 將 被送養人 送養后;收養人 、收養被送養人后,自行與之建立親屬關(guān)系以及相關(guān)的權利和義務(wù);收養人 、 保證在收養關(guān)系存續期間,盡到撫養被收養人 的責任和義務(wù)。送養收養關(guān)系成立之后,非因特殊情況,送養人不得前來(lái)打擾收養人和被收養人的正常生活。

  3、違背本協(xié)議的相應經(jīng)濟責任或其他法律責任:①從雙方簽訂此送養收養協(xié)議之日起,協(xié)議正式生效后,非因極為特殊事由送養人不得隨意尋原因收回送養的孩子,收養人也不得隨意找理由退回收養的孩子; ②如果被送養人現時(shí)存在重大疾病或重大生理缺陷,送養人不得隱瞞,必須如實(shí)相告。在送養收養關(guān)系成立之后,如果收養人發(fā)現被送養人在一個(gè)月內身體存在重大疾病或重大身體缺陷,收養人有權退回被收養的孩子; ③如果送養人隨意收回孩子或來(lái)收養人處偷偷帶走孩子或在孩子長(cháng)大后教唆收回孩子等情況,一經(jīng)查實(shí),則送養人必須補償收養人對被收養人在收養期間內所花費所有費用,并賠償相應的精神損失費,另外,如果在已經(jīng)有“事實(shí)收養”的前提下存在這類(lèi)情況,如法律有規定,收養人有權追究送養人的刑事責任; ④如果收養人隨意退回孩子,則送養人有權向收養人要求補償在送養孩子期間的所產(chǎn)生相關(guān)費用支出,并賠償相應的精神損失費。 4、收養人考慮送養人的家庭和自身原因自愿拿出人民幣壹萬(wàn)元正(小寫(xiě):10000元)給送養人。

 。、本協(xié)議一式二份,其中送養人、收養人各一份;本協(xié)議自簽訂之日起生效。

  6、在收養關(guān)系成立后,如有牽涉到雙方利益的重大意外事件的出現,雙方須在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同協(xié)商的基礎上妥善處理面臨的相關(guān)事務(wù)。

  送養人:(簽字、按。 年月日 收養人:(簽字、按。 年月日 證明人:(簽字、按。 年月日

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