簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)范本
現如今，協(xié)議書(shū)使用的頻率越來(lái)越高，簽訂了協(xié)議書(shū)就有了法律依靠。想寫(xiě)協(xié)議書(shū)卻不知道該請教誰(shuí)？下面是小編為大家收集的簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)1
發(fā)包方（甲方）：_______________________
承包方（已方）：_______________________
經(jīng)公開(kāi)招標，甲方將_________綠化工程確定給乙方施工，為確保如期保質(zhì)完成本工程，雙方本著(zhù)互相支持、緊密配合的原則，結合本工程具體情況，明確雙方職責，特簽訂本合同，條款如下：
1．工程地點(diǎn)：___________________________________________________。
2．工程總造價(jià)：_______________________萬(wàn)元（大寫(xiě)）。
3．工期
乙方確保在_______年______月______日開(kāi)工，于_______月_______日完工，工程標準達到合格_______級。
4．開(kāi)工準備
甲方前期使施工現場(chǎng)具備施工條件，并在開(kāi)工后繼續負責解決該工程遺留問(wèn)題；甲方在施工前準備好施工圖紙、技術(shù)交底等工作；乙方接到圖紙后，盡快做出材料計劃、施工組織設計及工程進(jìn)度計劃報給甲方。
5．工程款支付
苗木栽植完畢，經(jīng)初驗合格后，付合同價(jià)的1/3；半年后經(jīng)復驗合格，再付合同價(jià)的1/3；工程初驗后15個(gè)月經(jīng)驗收合格，按審計決算付清余款。
6．工程質(zhì)量
�。�1）所栽苗木質(zhì)量必須符合工程要求，不得擅自改變苗木品種、規格及質(zhì)量，所有苗木必須經(jīng)過(guò)甲方驗收合格后方可栽植；
�。�2）施工過(guò)程中，乙方必須服從甲方的監督檢查與質(zhì)量管理，如因質(zhì)量問(wèn)題造成返工，其費用由乙方全部負責；
�。�3）乙方在施工中要精心組織，確保安全，如有事故發(fā)生，后果自負；
�。�4）乙方要確保施工現場(chǎng)清潔，及時(shí)清理廢棄物。
7．養護管理與質(zhì)量要求
�。�1）大樹(shù)及時(shí)支撐，支柱與樹(shù)干相接部分應墊上防護物，以免磨傷樹(shù)皮；
�。�2）栽植后及時(shí)封堰澆透水；
�。�3）及時(shí)中耕除草、施肥、修剪，確保苗木正常生長(cháng)；
�。�4）苗木要及時(shí)防治病蟲(chóng)害；
�。�5）苗木管理期間，必須經(jīng)常清理各種廢棄物；
�。�6）乙方包栽包活，在栽植完工后，要養護苗木_________個(gè)月，養護標準達到_________，其間發(fā)生的費用由乙方負擔。
8．違約責任
甲方責任：
�。�1）甲方接到乙方的驗收通知書(shū)后，及時(shí)按期組織驗收，甲方推遲驗收，其間每推遲一天償付給乙方逾期違約金_________元。
�。�2）甲方如未按合同規定的時(shí)間與數額支付工程款，其間每推遲一天按工程價(jià)款的千分之一償付給乙方逾期違約金。
乙方責任：
�。�1）工程質(zhì)量不符合合同的規定，負責無(wú)償修補或及時(shí)返工，由此造成的損失由乙方自行承擔。
�。�2）乙方必須確保在工期內完成施工任務(wù)，除不可抗力因素經(jīng)甲方同意外不能按期完成的，每推遲一天罰款_________元。
9．合同的生效與終止
本合同自雙方簽字蓋章后生效�？⒐そY算，甲方支付完畢，乙方將工程交付甲方后條款終止。
10．合同份數
本合同一式_________份，具有同等效力，甲、乙雙方簽字蓋章后各執一份。其它由甲乙雙方分送有關(guān)部門(mén)存檔。
11．本合同未經(jīng)事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)2
發(fā)包方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：
住址：
承包方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：
住址：
依照《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規、條例、規章等，雙方遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就_____________________________項目_______裝修工程協(xié)商一致，簽訂本合同，并遵照執行。
第一條、工程概況
1、工程名稱(chēng)：
2、工程地點(diǎn)：
3、工程范圍：
4、工程造價(jià)：總價(jià)款：_________元，（大寫(xiě)：________________）。經(jīng)雙方認可，變更施工內容，變更部分的工程款按實(shí)另計。
5、承包方式：雙方商定采取下列第_________種方式。
�。�1）乙方包工、包全部材料；
�。�2）乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料；
�。�3）乙方包工、甲方包全部材料。
6、工程期限：計劃開(kāi)工日期_________年_____月______日，計劃竣工日期_________年_______月______日，共_________天。
第二條、施工圖紙
雙方商定施工圖紙采取下列第_________種方式提供：
1、甲方自行設計并提供施工圖紙，交圖時(shí)間為_(kāi)________年_________月_________日，圖紙一式兩份，甲方、乙方各執一份；
2、甲方委托乙方設計施工圖紙，圖紙一式兩份，甲方、乙方各執一份，設計費由甲方支付（此費用不在工程價(jià)款內）;
3、施工圖紙雙方簽字后生效。
第三條、甲方職責
1、開(kāi)工前提供施工期間的水源、電源，并說(shuō)明使用注意事項;
2、參與對工程質(zhì)量、施工進(jìn)度的監督及對材料進(jìn)場(chǎng)、工程竣工的驗收;
3、工程所在的物業(yè)管理部門(mén)所收施工押金及各項物業(yè)管理費用，由甲方交納（出入證除外），乙方協(xié)助提供物業(yè)管理所需的相關(guān)材料;
4、裝修所產(chǎn)生的廢棄物不得亂倒亂放，甲方應當按照物業(yè)管理單位、房屋所在地居民委員會(huì )或者單位房屋管理部門(mén)規定的地點(diǎn)、方式、時(shí)間堆放，并按有關(guān)規定清運;
5、因進(jìn)行裝修而造成相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等，如屬乙方的責任，由甲方找被乙方負責修復和賠償，
6、按約定期限支付工程款，不得惡意拖欠。
第四條、乙方職責
1、施工中嚴格執行國家《裝修工程施工規范》，保證工程質(zhì)量，按期完成工程;
2、承接裝修工程的單位和個(gè)人，應當采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員和相鄰居民的安全;
3、保護好原居室室內的家具和陳設，保證居室內上、下管道的暢通;
4、裝修所形成的各種廢棄物，應當按照有關(guān)部門(mén)指定的位置、方式和時(shí)間進(jìn)行堆放及清運。嚴禁從樓上向地面或由垃圾道、下水道拋棄因裝修居室而產(chǎn)生的廢棄物及其他物品;
5、乙方設計師負責對甲方提供咨詢(xún)、設計、報價(jià)等相關(guān)服務(wù)。合同簽訂后，乙方執行工程施工的代表人，關(guān)于工程的相關(guān)事宜均應與甲方聯(lián)系，以確保工程
6、乙方自行采購或者向甲方推薦使用不符合國家標準的裝飾裝修材料，造成空氣污染超標的，造成損失的，依法承擔賠償責任;
7、乙方采用的裝飾材料不得以次充好、弄虛作假；乙方施工應符合有關(guān)規范要求，不得偷工減料、粗制濫造;
8、工程完工時(shí)，要積極配合甲方完成驗收工作。
第五條、價(jià)款支付方式
1、竣工驗收后_________日內，甲方支付相當于總價(jià)款_________%的工程款。甲方支付工程款，乙方的業(yè)務(wù)員或施工人員收取的，視為乙方收取。
2、因變更施工內容導致總價(jià)款增減的，甲方在竣工驗收合格之日支付或收取增、減部分的款項。
3、雙方款項往來(lái)，均應出具收據。施工結束，甲方全額付清應付款項后，乙方應當出具合法發(fā)票。
第六條、工期延誤
1、因甲方未按約定完成其應負責的工作而影響工期的，工期順延;因甲方提供的材料、設備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的，返工費用由甲方承擔，工期順延;
2、甲方未按期支付工程款，合同工期相應順延;
3、因乙方供材或施工等原因不能按期完工的，工期不順延;因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問(wèn)題的，返工費用由乙方承擔，工期不順延。
第七條、質(zhì)量標準
�。�1）乙方必須按照設計文件和國家現行的技術(shù)標準、規范進(jìn)行施工。
�。�2）乙方所承包的工程，必須全部達到國家現行的工程質(zhì)量驗收標準驗收。
�。�3）凡因乙方原因造成的施工質(zhì)量不合格的工程，乙方應在甲方規定的時(shí)間內無(wú)償返工，達到工程質(zhì)量驗收標準。返工后仍達不到的，由乙方承擔違約責任。由于甲方原因達不到工程質(zhì)量標準的，由甲方承擔返工責任及經(jīng)濟支出。
第八條、質(zhì)量檢修
1、雙方約定在施工過(guò)程中分下列三個(gè)階段對工程質(zhì)量進(jìn)行驗收：
�。�1）水、電管線(xiàn)，防水層及吊頂基層等隱蔽工程驗收;
�。�2）油漆、面層涂料施工前驗收;
�。�3）竣工驗收。乙方應提前___天通知甲方進(jìn)行各階段驗收，各階段驗收合格后。若甲方接到通知后，未按時(shí)參加驗收，乙方有權停工等待，由此給乙方造成的工期延誤及其它損失均由甲方承擔;
2、保修
�。�1）工程竣工驗收合格并結清工程余款后，乙方向甲方辦理移交手續，并填寫(xiě)工程保修單（保修期為_(kāi)____年）
�。�2）在正常使用條件下，裝修工程的最低保修期限為_(kāi)____年，有防水要求的廚房、衛生間和外墻面的防滲漏為_(kāi)_____年。保修期自裝修工程竣工驗收合格之日起計算。
第九條、材料的提供
1、由甲方提供的材料、設備，其規格、質(zhì)量應符合設計要求。甲方應按時(shí)將材料、設備運到施工現場(chǎng)并通知乙方，雙方共同驗收并辦理交接手續;若甲方未按時(shí)提供材料或材料的規格、質(zhì)量不符合設計要求，由此而延誤工期或影響工程質(zhì)量，責任由甲方承擔;
2、由乙方提供的材料、設備的，乙方應在材料、設備運到施工現場(chǎng)的時(shí)間提前通知甲方，雙方共同驗收;若乙方所供材料的品牌、規格、質(zhì)量與報價(jià)單不符，甲方有權拒絕使用，由此而延誤工期或影響工程質(zhì)量，責任由乙方承提;
3、甲方確定材料品牌、規格、型號或價(jià)位標準，由乙方負責為甲方代購的，在材料運至施工現場(chǎng)并經(jīng)甲方驗收認定后方可使用。乙方收取甲方的材料代購費為材料采管費（材料款的_________%）+材料運輸費;若施工過(guò)程中因材料質(zhì)量問(wèn)題造成的退貨、換貨，以及因此延誤工期，均由甲方承擔任;
4、除合同注明外，五金（門(mén)鎖、拉手、水龍頭等）、石材、瓷磚、設備、潔具、燈具等，均由甲方購買(mǎi)并按時(shí)運到現場(chǎng)。
第十條、違約責任
1、由于乙方責任未按本合同規定的日期竣工，（以竣工驗收合格日期計算）每逾期一天，應償付給甲方按預算造價(jià)________%的逾期違約金；屬于包工不包料的，每逾期一天，應償付給甲方按預算人工費千分之_________的逾期違約金。
2、甲方不得借故拖欠工程款，如逾期不付，按工程施工時(shí)銀行的短期貸款利率償付給對方逾期付款違約金或承擔相應的法律責任。
第十一條、附則
1、本合同簽訂后工程不得轉包；
2、甲、乙雙方直接簽訂合同的，本合同一式_____份，雙方簽字（蓋章）后生效，甲、乙雙方各持______份；
3、工程驗收合格完后_____年，合同自動(dòng)終止；
4、本協(xié)議一經(jīng)簽字，雙方應嚴格遵守，如因執行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，雙方都可向合同履行地、合同簽訂地人民法院起訴。
4、本協(xié)議一式_____份，雙方各執_____份，具有同等法律效力。
第十二條、本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決
甲方：
法定代表人：
簽訂地點(diǎn)：
_________年____月____日
乙方：
委托代理人：
簽訂地點(diǎn)：
_________年____月____日
簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)3
甲方：_______________(發(fā)包方)
乙方：_______________(承包方)
為了明確職責，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成任務(wù)，依據《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》及國家有關(guān)法律、法規和政策的規定，結合本工程具體狀況，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂如下條款，共同遵守。
第一條：工程概況
一、工程名稱(chēng)：_____________________________
二、工程地點(diǎn)：______________________________
三、工程范圍和資料：______________________________
四、工程總造價(jià)：______________________________
五、質(zhì)量等級：______________________________
六、工程工期：______________________________
第二條：承包方式
本工程采取下列第項方式承包。
1、按施工圖預算加簽證、加政策性調整結算;
2、包工不包料;
3、包工包料。
如采取全部包干金額，一般不得調整。但遇設計變更或政策性調整引起設備、材料價(jià)格的調整及人力不可抗拒的自然災害，可調整合同工程價(jià)格。
第三條：價(jià)款支付與結算
一、工程款支付方式：
二、由于工程設計變更而引起的工程量增減，價(jià)格按相關(guān)定額進(jìn)行增減，按實(shí)結算。
三、工程結算依據
第四條：工程變更
本工程在施工中，任何一方不得任意變更設計。如確需變更時(shí)，雙方協(xié)商，簽證協(xié)議后方可變更。
第五條：工程驗收
一、工程竣工后，雙方組織有關(guān)人員及時(shí)驗收。
二、工程竣工驗收后，甲方方可使用。未經(jīng)驗收而使用則視為合格工程。
第六條：保修條件及期限
保修期個(gè)月，在規定的保修期內，凡因施工造成的質(zhì)量事故和質(zhì)量缺陷應由乙方無(wú)償保修(因甲方使用不當及人為損壞，不在無(wú)償保修范圍內)
第七條：雙方職責
甲方：
一、工程開(kāi)工前，應交給乙方施工圖紙份，地質(zhì)勘察報告份，并組織原設計單位向乙方進(jìn)行技術(shù)交底和圖紙會(huì )審。
二、做好施工區域內三通一平(水通、電通、路通、場(chǎng)地平)及地下原有管道、電路及其他障礙物的清理遷移工作。
三、確保乙方施工中的工作、生活環(huán)境，協(xié)助乙方協(xié)調當地群眾關(guān)系。
乙方：
一、負責施工現場(chǎng)布置，指定電源、水源、道路和材料堆放位置;
二、根據甲方按合同帶給的建設工程文件、圖紙、資料和有關(guān)規定等，及時(shí)編制施工方案，做好各項施工準備工作;
三、嚴格按照施工圖和技術(shù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行施工，確保工程質(zhì)量。按合同規定時(shí)間，如期完工并交付驗收，如遇不可抗拒因素，合同工期順延。
第八條：違約職責
乙方的職責：
一、工程質(zhì)量不貼合合同規定的，負責無(wú)償修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的，償付逾期違約金。
二、工程未按合同規定的工期交付使用的，每逾期1天，按工程造價(jià)萬(wàn)分之付違約金。
甲方的職責：
一、未能按照合同的規定履行自己應付的職責，除竣工日期得以順延外，還應賠償乙方由此造成的實(shí)際損失;
二、工程中途停建、緩建或由于設計變更以及設計錯誤造成的'返工，應采取措施彌補或減少損失。同時(shí)，賠償乙方由此造成的停工、窩工、返工、倒運，人員和機械設備調遷，材料和構件積壓的實(shí)際損失;
三、工程未經(jīng)驗收，甲方提前使用或擅自動(dòng)用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問(wèn)題，由甲方承擔職責;
四、乙方驗收通知書(shū)送達3日后不進(jìn)行驗收的，按規定償付逾期違約金;
五、不按合同規定撥付工程款，按銀行有關(guān)逾期付款方法規定的延付金額每日萬(wàn)分之償付乙方賠償金。
第九條：安全、禮貌施工
乙方應按有關(guān)規定，采取嚴格的安全防護措施，承擔由于自身安全措施不力造成事故的職責和因此發(fā)生的費用。非乙方職責造成的傷亡事故，由職責方承擔職責和有關(guān)費用。
乙方應禮貌施工，加強建設工程施工現場(chǎng)管理，保障施工順利進(jìn)行。
第十條：附則
一、雙方協(xié)商同意的有關(guān)修改建筑設施變更文件、洽商記錄、會(huì )議記要以及資料圖表等，也是本合同的組成部分;
二、甲方指定為工地代表;乙方指定為工地代表。
三、本合同未盡事宜，雙方另行解決。
四、本合同一式份，甲、乙雙方各執份。
甲方(簽章)__________________乙方(簽章)__________________
開(kāi)戶(hù)行：__________________開(kāi)戶(hù)行：__________________
帳號：__________________帳號：__________________
電話(huà)：__________________電話(huà)：__________________
________年____月____日
簡(jiǎn)易工程承包簡(jiǎn)單版的協(xié)議書(shū)4
甲方（發(fā)包單位）____________
乙方（承包單位）____________
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規，遵循平等自愿、公平和誠實(shí)信用原則，雙方就建設工程承包事項協(xié)商一致，簽訂本承包合同，雙方共同遵照執行。
一、工程名稱(chēng)：____________。
二、工程地點(diǎn)：____________。
三、工程內容：土建部分，水電等
四、工程工期：____________。
五、工程質(zhì)量要求：合格
六、工程包工總約：萬(wàn)元左右。
七、工程承包方式及取費標準：包工包料，（多少錢(qián)每平方米）？還是按國家定額計算直接費加%25的管理費？
八、工程價(jià)款的撥付及結算方式：基礎完工付總造價(jià)的15%以后每層付總造價(jià)的10%，余下的10%工款程待工程驗收合格后一次性憑稅務(wù)發(fā)票付清。留下5%為工程質(zhì)保金三年后，沒(méi)工程質(zhì)量問(wèn)題，一次性付給乙方。
九、本工程由乙方按工程施工的進(jìn)度計劃供應材料，其規格、型號等均由甲方核驗，簽證，方可使用。
十、考核驗收：本合同甲方要求在四個(gè)方面對乙方進(jìn)行考核后方可結算：
1、安全生產(chǎn)：乙方應加強安全教育，認真執行安全技術(shù)規范，嚴格遵守安全制度，落實(shí)安全措施，確保施工安全。
2、工程質(zhì)量：堅持工程質(zhì)量標準，嚴格按照設計圖紙、施工驗收規范、施工組織設計、施工技術(shù)方案等有關(guān)要求精心組織施工，確保工程質(zhì)量達到約定的要求。
3、文明施工：加強施工現場(chǎng)管理，嚴格執行建設主管部門(mén)、環(huán)保、消防、環(huán)衛等有關(guān)部門(mén)對施工現場(chǎng)的管理規定，做到文明施工。
十一、甲方責任：
1、組織有關(guān)人員對乙方進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全、質(zhì)量、文明施工、綜合治理等方面的教育，做好日常監管工作。
2、組織及負責對乙方施工作業(yè)人員進(jìn)行施工技術(shù)、措施等方面的交底。
3、負責對乙方施工人員的安全、工程質(zhì)量、文明施工等方面的工作進(jìn)行指導、監控，并按規定及時(shí)做好驗收工作。
4、按照合同約定，按時(shí)足額向乙方支付工程款。
十二、乙方責任：
1、按甲方的各項交底要求，嚴格按國家操作規范和施工驗收規范，精心組織施工。
2、按甲方的工期計劃要求，認真編制施工作業(yè)計劃，每月應按時(shí)完成甲方下達的月工期計劃。
3、按合同約定按時(shí)足額支付各工種承包費用。
4、嚴格執行安全協(xié)議書(shū)中的規定，落實(shí)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)措施，做好各項基礎工作。
�。�1）乙方應向甲方提供《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》、《企業(yè)資質(zhì)等級證書(shū)》等有效證件。
�。�2）乙方進(jìn)入甲方施工區域的生產(chǎn)作業(yè)人員，應出具作業(yè)人員身份證件、特殊工種操作證件等有效證件。
6、乙方應加強對勞務(wù)作業(yè)人員的管理，自覺(jué)遵守各項管理規定。
十三、甲、乙雙方在簽訂本合同時(shí)，必須同時(shí)簽訂下列合同附件。下列附件與本合同具有同等的法律效力。
1、安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)；
2、治安、保衛、防火等協(xié)議書(shū)。
十四、甲、乙雙方就材料、設備、工具物品、工藝等方面的事項，可另行約定。
十五、違約責任：
1、當發(fā)生下列情況之一時(shí)，甲方應承擔違約責任：
�。�1）甲方不按約定核實(shí)乙方的工程量、或不按約定支付勞務(wù)作業(yè)工程款、或不按約定支付勞務(wù)作業(yè)工程款尾款時(shí)，應按乙方同期向銀行貸款利率向乙方支付拖欠勞務(wù)作業(yè)工程款的利率，并按拖欠金額量向乙方支付每日5‰的違約金；
�。�2）甲方不履行或不按合同約定履行義務(wù)時(shí)，應向乙方支付違約金5‰的違約金，甲方尚應賠償因其違約給乙方造成的經(jīng)濟損失，并順延延誤的乙方工作時(shí)間。
2、當發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方應承擔違約責任：
�。�1）乙方因自身原因延期交工的，每延誤一日，應向甲方支付____元的違約金；
�。�2）乙方施工的工程質(zhì)量不符合合同約定的質(zhì)量要求，但能夠達到國家規定的最低標準時(shí)，乙方應向甲方支付5000元的違約金。
�。�3）乙方不履行或不按合同約定履行義務(wù)時(shí)，應向甲方支付____元的違約金，乙方尚應賠償應其違約給甲方造成的經(jīng)濟損失，延誤的乙方工作時(shí)間不予順延。
3、一方違約后，另一方要求違約方繼續履行合同時(shí)，違約方在承擔上述違約責任后仍應繼續履行合同。
十六、本工程甲方委派____為現場(chǎng)負責人，乙方委派____為現場(chǎng)負責人，共同負責履行本合同的各項約定。
十七、爭議：
甲、乙雙方在履行本合同時(shí)發(fā)生爭議，可自行協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，可向工程所在地法院提起訴訟。
十八、本合同自簽定后即生效，至全部工程作業(yè)內容竣工驗收、工程價(jià)款結清后即失效。
十九、本合同未盡事宜，甲、乙雙方可協(xié)商另訂補充協(xié)議。本合同正本壹式叁份，雙方各執壹份。
三份，甲方執二份，乙方執一份。
甲方：（合同章）____________
乙方：（合同章）____________
法定代表人：____________
法定代表人：____________
委托代理人：____________
委托代理人：____________
地址：____________
地址：____________
電話(huà)：____________
電話(huà)：____________
開(kāi)戶(hù)銀行：____________
開(kāi)戶(hù)銀行：____________
帳號：____________
帳號：____________
______年______月______日