試用協(xié)議書(shū)模板九篇

　　在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，男女老少都可能需要用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。一般協(xié)議書(shū)是怎么起草的呢？下面是小編收集整理的試用協(xié)議書(shū)9篇，希望能夠幫助到大家。

試用協(xié)議書(shū) 篇1

　　協(xié) 議

　　甲方：

　　乙方：XX醫院 科室

　　為了使先進(jìn)的醫療設施設備更好地造�；颊�，甲、乙現就某某醫療設施設備之使用達成如下約定：

　　一、 甲方提供給乙方某某設施（設備等） 套（臺），其規格型號為： ，產(chǎn)品配置為： 。甲方確保其所提供的設施（設備等）及配套設施、試劑等符合國家質(zhì)量標準，依法擁有醫療相關(guān)器械注冊許可證，并擁有完整的知識產(chǎn)權。

　　二、 甲方負責對該設施（設備等）安裝、調試及正常使用以及維修、維護，并承擔相關(guān)費用。

　　三、 甲方負責對乙方工作人員進(jìn)行操作培訓，直至乙方人員完全能夠使用該設施（設備等）為止。

　　四、 甲方以?xún)?yōu)惠價(jià)向乙方提供相關(guān)試劑或其他相關(guān)維持本設施（設備等）正常運作的相關(guān)消耗品。

　　五、 乙方在甲方的指導下對該設施（設備等）進(jìn)行日常使用，包括提供與該設施（設備等）相匹配的場(chǎng)所，配備相應人員進(jìn)行操作。該設施（設備等）因產(chǎn)品自身缺陷、安裝調試之失誤或火災、水患等因素造成的損壞之后果，乙方不承擔責任。

　　六、 試用期內，乙方使用該設施（設備等）的收入，歸乙方所有。雙方均明確認為該收入系為維持該設施（設備等）日常運作之所需，并非乙方盈利所得。

　　七、 因使用該設施（設備等）所造成的醫療糾紛由甲方負責，乙方負責協(xié)調。

　　八、 甲方因違反上述第一條之約定而造成的糾紛概由甲方負責，甲方賠償乙方的損失，并同時(shí)承擔違約責任，支付給乙方違約金 萬(wàn)元。因本條前述原因，乙方有權隨時(shí)終止本協(xié)議。

　　九、 本設施（設備等）試用期為xx年，自 起至 止。期滿(mǎn)后該設施（設備等）歸由乙方所有，或雙方協(xié)商決定該設施（設備等）之所有權歸屬。

　　十、 因本協(xié)議而產(chǎn)生的糾紛，由乙方所在地法院管轄。

　　甲方：

　　乙方：XX醫院 科室

　　年 月 日

試用協(xié)議書(shū) 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　根據國家有關(guān)規定及我局工作制度，為促使駕駛員試用期內安全駕駛，明確安全責任，經(jīng)甲乙雙方按照合法、公平、平等自愿、協(xié)商一致、誠實(shí)信用的原則訂立本協(xié)議。

　　一、乙方自20xx年8月1日起作為駕駛員在甲方試用，試用期三到六個(gè)月。

　　二、試用期內，乙方應當遵守甲方依法制定的各項勞動(dòng)規章制度，遵守職業(yè)道德，接受甲方的勞動(dòng)管理，保質(zhì)保量完成生產(chǎn)（工作）任務(wù)。乙方應遵守國家有關(guān)法律法規駕駛使用車(chē)輛，不得公車(chē)私用。

　　三、試用期內，乙方按照甲方工作安排進(jìn)行正常公務(wù)活動(dòng)中發(fā)生交通意外、事故的，按甲方有關(guān)規定處理。乙方違反國家法律法規、甲方各項勞動(dòng)規章制度及公車(chē)私用導致交通意外、事故，造成人身傷害、財產(chǎn)損失的，責任自負。

　　甲方：

　　乙方：

　　法人代表：

　　二〇XX年十月十日

試用協(xié)議書(shū) 篇3

　　本協(xié)議本著(zhù)平等互利，公平公正的原則制定。

　　甲方為 公司，乙方為 。

　　根據員工與公司簽訂的勞動(dòng)合同，試用期將于月日結束。

　　經(jīng)部門(mén)主管及人事部調查考核，綜合考核結果與實(shí)際表現，未能達到公司要求，因此根據《勞動(dòng)合同法》第十九條相關(guān)規定，延長(cháng)員工試用期個(gè)月，直至年月日止，以作深入考核。

　　本協(xié)議均屬雙方自愿接受，并于本協(xié)議上簽名確認，人事部留存備檔。

　　本協(xié)議一式兩份，員工本人一份，人事部留存一份。

　　甲方：公司 乙方：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

試用協(xié)議書(shū) 篇4

　　甲方： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　乙方： 醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　為提高基層醫療臨床治療水平，保障人民群眾的健康，甲乙雙方本著(zhù)互惠互利，合作雙贏(yíng)的原則在平等協(xié)商的基礎上達成如下協(xié)議內容；

　　1：甲方為乙方免費投放一臺數碼陰道鏡以及138A標準款多功能霧化臭氧婦科治療儀，玻璃鋼婦科檢查床一臺。所有總價(jià)格為 36.8 萬(wàn)元人民幣。供乙方在甲方指定治療場(chǎng)所使用。設備進(jìn)駐乙方場(chǎng)所以后后，設備所有權仍歸甲方。

　　2：甲方為乙方有償提供一次性使用沖洗管以及一次性使用霧化管供乙方一次性

　　治療使用，為了不影響乙方醫院開(kāi)展工作，首次配備一次性使用沖洗管以及一次性使用霧化管 支，每支單價(jià)為 元 ，合計； 元。 3：每月耗材消耗不得低于 支，否則甲方有權撤出設備。合作期間當乙方耗材使用量達到 支時(shí)，甲方將其投放的設備所有權轉給醫院

　　4：合作期間乙方不得使用非甲方提供的一次性耗材。

　　5：甲乙雙方合作期限；

　　一、甲方權利和義務(wù)：

　　1：醫療設備的使用說(shuō)明書(shū)。

　　2：提供的`設備必須是合法的醫療器械。

　　3：負責設備的日常維修和保養。

　　4：甲方承諾委派專(zhuān)業(yè)醫務(wù)及技術(shù)人員，免費安裝、調試設備并及時(shí)排除設備的各種故障。并負責醫療技術(shù)培訓工作。

　　二 、乙方權利與義務(wù)

　　1：須按照使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，而且必須使用由甲方提供的一次性耗材，否則由上述原因引發(fā)的醫療事故完全由乙方承擔。

　　2：對外醫療宣傳中把本項技術(shù)作為內容之一，在適當場(chǎng)所提供能夠可以宣傳的位置和手段。

　　3：配合甲方的宣傳、調研工作，甲方組織專(zhuān)家團隊考察時(shí)，須如實(shí)反映治療情況、效果等。

　　4：收集并提供病原詳細的檢查報告，治療過(guò)程，治愈情況及治療過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題。

　　補充條款：

　　三、其它事項

　　1：甲方設備進(jìn)駐乙方安排的場(chǎng)所，乙方必須出具設備接收確認書(shū)并提供醫院的資質(zhì)證明和其他相關(guān)證照、手續的復印件。

　　2：協(xié)議需要雙方共同遵守，如有單方違約并給對方造成損失的，應由違約方進(jìn)行雙倍賠償（政策因素除外）。

　　3：未盡事宜雙方本著(zhù)雙贏(yíng)原則另行協(xié)商，本協(xié)議壹式兩份，甲乙雙方各執一份，一份由甲方存檔，本合同具有共同效力。

　　甲 方 代 表 簽 字：

　　日 期 ： 年 月 日

　　乙 方 : 醫院（蓋章） 乙 方 代 表 簽 字:

　　日 期 ： 年 月 日

試用協(xié)議書(shū) 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方聘用乙方為_(kāi)____為公司出納一職，根據相關(guān)規定，雙方自愿簽訂如下試用期協(xié)議：

　　一、財務(wù)主要工作職責

　�。�1）編制財務(wù)計劃，合理有效的分配、使用資金。

　�。�2）對公司各種成本費用進(jìn)行監督，考核和分析，以求公司節支降耗提高經(jīng)濟效益。

　�。�3）建立健全經(jīng)濟核算制度，利用財務(wù)指標進(jìn)行經(jīng)濟活動(dòng)分析，洞察公司發(fā)展趨勢。

　�。�4）承辦董事長(cháng)或總經(jīng)理交辦的其他重大財務(wù)事項。

　�。�5）按照國家財務(wù)制度認真填制會(huì )計憑證，登記會(huì )計帳薄，編制會(huì )計報表，做到手續完備，數字準確，帳目清楚。

　�。�6）定期檢查公司財務(wù)收入，成本費用，利潤工作的執行情況，發(fā)現問(wèn)題，挖掘潛力，向公司提出合理化建議。

　�。�7）妥善保管會(huì )計憑證，會(huì )計帳薄，會(huì )計報表和其他會(huì )計資料。

　�。�8）協(xié)調與工商、財稅、銀行等有關(guān)部門(mén)的工作。

　　二、協(xié)議期限

　　協(xié)議試用期____個(gè)月（ 年 月 日至 年 月 日）。試期后，考核合格且雙方協(xié)商同意，乙方愿意繼續合作，必須簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同書(shū)；若乙方不繼續合作，雙方的協(xié)議在試用期后即行終止。

　　三、工資待遇

　　經(jīng)協(xié)商，乙方工資待遇為月薪 元。

　　四、甲乙雙方權利和義務(wù)

　　1、協(xié)議試用期間，甲方有權酌情安排乙方培訓、學(xué)習，要求乙方隨叫隨到，并保持通訊暢通。乙方有義務(wù)參加甲方組織的相關(guān)學(xué)習培訓活動(dòng)。

　　2、乙方在協(xié)議試用期內必須遵守國家法令和甲方各項規章制度，如有違反甲方可立即解聘乙方，嚴重違法亂紀者，交公安機關(guān)處理。

　　3、乙方在協(xié)議試用期內，有嚴重失誤或給甲方帶來(lái)較大的經(jīng)濟或財產(chǎn)損失者，甲方有權要求乙方賠償損失，通常按進(jìn)貨價(jià)全價(jià)（可按每年 15％折舊）或按零售價(jià)的 70％賠償，并有權辭退乙方。

　　4、如甲方發(fā)現乙方實(shí)際個(gè)人情況（包括各種證件）與其個(gè)人簡(jiǎn)歷資料不符時(shí)，甲方有權辭退乙方，并扣除乙方工資、獎金、崗位補貼及技術(shù)補助等作為對甲方欺騙的懲罰。

　　5、乙方必須遵守甲方的《公司管理規定》，在受約束的同時(shí)享受等同員工懲罰和獎勵，福利除外。

　　6、乙方在試用期間，應注意自身安全，乙方未享受各項保險和福利。

　　五、解除、變更、續簽協(xié)議條款

　　1、協(xié)議試用期間每個(gè)月進(jìn)行1次考核，技能較差者，可考慮降低工資聘用或無(wú)條件解聘。

　　2、協(xié)議試用期結束后，經(jīng)考核合格者，甲、乙雙方可簽續聘協(xié)議或合同，如考核不及格，則無(wú)條件解聘。

　　3、雙方在協(xié)議試用期內均有解除協(xié)議的權利，但必須提前一周通知對方，并辦妥工作移交手續和物品交接事宜，方可解除本協(xié)議，方能核算薪資，否則無(wú)薪。

　　4、經(jīng)雙方協(xié)商，如乙方在與甲方簽訂本協(xié)議后工作不滿(mǎn)3個(gè)工作日提出解除本協(xié)議，甲方不支付乙方工資；工作滿(mǎn)3個(gè)以上工作日后提出解除本協(xié)議，甲方按實(shí)際工作天數支付乙方工資，工資在乙方辦理好相關(guān)手續后，3個(gè)工作日內甲方按實(shí)際工作天數支付乙方工資（可到出納處領(lǐng)取或打入乙方指定的帳號）。

　　5、如乙方未經(jīng)甲方同意（未辦好離職手續）自動(dòng)離職，甲方則視乙方為自動(dòng)放棄工資及其它補貼處理。如涉及到甲方財產(chǎn)損失，將追究其本人的經(jīng)濟和法律責任。

　　六、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)雙方簽字（蓋章）后即生效。

　　甲方簽字（蓋章）：

　　代 表 ：

　　乙方簽字（蓋章）：

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　簽訂日期： 年 月 日

試用協(xié)議書(shū) 篇6

　　現有xx公司提供xx設備，由xx醫院免費試用。設備安裝于xx。醫院不承擔購買(mǎi)義務(wù)。試用期xx個(gè)月。

　　試用效果由試用部門(mén)做出評估。屬于新項目開(kāi)展的須經(jīng)xx審批，xx負責辦理試用手續。供貨商負責免費安裝、培訓，并提供完整的資料和設備使用手冊。設備安裝調試完成后由使用部門(mén)、xx和供貨商共同簽署設備驗收報告，并注明“試用”。試用期間除人為因素外發(fā)生的故障由供貨商免費維修。

　　未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　試用單位（簽章）：xx

　　供貨商（簽章）：xx

　　附件

　　產(chǎn)品資料、注冊證書(shū)、配置報價(jià)單、代理證書(shū)、營(yíng)業(yè)執照、醫療器械經(jīng)營(yíng)許可證（共六份材料）（略）

試用協(xié)議書(shū) 篇7

　　軟件試用協(xié)議合同編號：_________

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　丙方：_________

　　_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）充分考慮到_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）在軟件實(shí)施過(guò)程中所遇到的具體困難與實(shí)際存在的問(wèn)題，并希望雙方能夠繼續保持長(cháng)期，良好的合作關(guān)系，甲乙雙方及_________（營(yíng)銷(xiāo)機構名稱(chēng)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）本著(zhù)真誠合作，互惠互利的原則，就甲方試用乙方軟件，經(jīng)協(xié)商，現達成如下協(xié)議：

　　1．甲方對乙方的軟件產(chǎn)品有試用意向，乙方根據甲方所提需求，向甲方免費提供試用產(chǎn)品（產(chǎn)品名稱(chēng)） 正版軟件產(chǎn)品一套_________（標準報價(jià)（金額大寫(xiě)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)_________）。試用期為_(kāi)________天，即_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　2．甲方在本試用協(xié)議生效之日起_________個(gè)工作日內，與丙方簽署＜臨時(shí)服務(wù)協(xié)議＞，委托丙方在規定的期限內為甲方免費提供_________軟件的現場(chǎng)安裝，調試，指導建帳；在試用期間，為甲方免費提供一般性的技術(shù)服務(wù)；如果甲方需要丙方提供＜臨時(shí)服務(wù)協(xié)議＞以外的服務(wù)形式或內容，丙方將酌情收取費用。乙方有義務(wù)監督丙方的服務(wù)質(zhì)量，并在甲方等忠實(shí)用戶(hù)的支持下，繼續完善，優(yōu)化公司的軟件產(chǎn)品，幫助中國企業(yè)用戶(hù)實(shí)現管理現代化。

　　3．甲方應嚴格按照乙方產(chǎn)品手冊的標準，在丙方的配合與指導下完成運行環(huán)境的建立與調試，并在此基礎上建立完善的會(huì )計電算化信息登錄，備份，使用等管理制度，配備系統管理員負責整體系統的日常運行安全管理與維護。

　　4．試用期屆滿(mǎn)，乙方將委托丙方，與甲方簽署試用備忘錄，重點(diǎn)記錄甲方在_________使用的實(shí)施結果與操作細則。若備忘錄表明，試用效果良好且完全符合甲方所屬業(yè)務(wù)工作的整體需要，甲方應考慮與乙方簽訂購買(mǎi)協(xié)議。

　　試用期屆滿(mǎn)兩周內，甲方若確認購買(mǎi)_________軟件，則參照_________軟件的標準報價(jià)商榷軟件價(jià)格，并可以有針對性地進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)。（開(kāi)發(fā)費用根據具體需求再議）

　　若沒(méi)有購買(mǎi)_________軟件意向，應及時(shí)通知乙方，同時(shí)停止使用_________軟件，乙方有權以任何方式收回該軟件。

　　5．試用期間，若_________軟件出現非物理?yè)p壞，導致甲方運行系統癱瘓或數據庫數據丟失等情況，給甲方造成工作和經(jīng)濟上的損失，乙方不承擔任何責任。

　　6．試用期間，甲方不得將_________軟件進(jìn)行轉借，出售及違反乙方合法權益的各項事宜。若乙方發(fā)現上述情況，將追究其法律責任。

　　7．若試用期間甲方丟失_________軟件，應按照本協(xié)議第一條注明的標準報價(jià)予以賠償。

　　8．本協(xié)議自三方法定代表人或其授權代表簽字并加蓋公章后生效。

　　9．本協(xié)議壹式_________份，具有同等法律效力，由甲乙丙叁方各執_________份。

　　10．本協(xié)議未盡事宜，叁方本著(zhù)友好協(xié)商，相互配合的原則，另行商議解決。協(xié)商不成，叁方同意將爭議提交_________仲裁委員會(huì )按其當時(shí)規則進(jìn)行仲裁。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　經(jīng)辦人（簽字）：_________ 經(jīng)辦人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　丙方（蓋章）：_________

　　經(jīng)辦人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

試用協(xié)議書(shū) 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律、法規之規定，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，訂立本聘用協(xié)議，共同遵守：

　　一、甲方聘用乙方擔任本單位的司機，試用期限為一個(gè)月，自年月日起，至年月日止。試用期內，乙方不勝任駕駛員崗位的，甲方提前以口頭方式通知乙方，可以解除本協(xié)議，如被甲方認可，試用期滿(mǎn)簽正式聘用協(xié)議。

　　二、乙方應當保證自己所提供的個(gè)人信息資料和各類(lèi)資格證書(shū)（駕駛執照等）真實(shí)有效。

　　三、乙方必須嚴格遵守甲方依法制定的各項內部規章制度，正常工作日內按時(shí)上下班，否則，甲方可以依照內部規定進(jìn)行處罰。

　　四、駕駛員不得私自出車(chē)或私自將車(chē)轉交他人駕駛，違者視情節予以批評教育和處罰。若發(fā)生事故，一切責任（包括個(gè)人安全、經(jīng)濟損失、違章罰款）由司機個(gè)人承擔，并解除聘用合同。

　　五、乙方不得將車(chē)用于甲方工作之外的任何目的，車(chē)輛晚上應停放在指定地點(diǎn)，車(chē)鑰匙交辦公室，特殊情況除外，否則一切責任由司機承擔。

　　六、乙方如果患病、因事等不能提供服務(wù)，必須提前向甲方請假，休假期間甲方免于支付相應天數的工資。

　　七、乙方駕駛甲方車(chē)輛發(fā)生交通事故，一切有關(guān)事務(wù)的處理均由甲乙雙方根據國家政府有關(guān)部門(mén)出示的責任鑒定書(shū)、保險及國家相關(guān)法律規定協(xié)調進(jìn)行，負責賠償相關(guān)費用。乙方因證照不全或交通違章被處罰款的由乙方自行承擔，車(chē)輛被查扣的，扣車(chē)期間乙方還必須補償甲方損失。乙方在責任交通事故中傷殘或死亡的，甲方向車(chē)輛投保的保險公司理賠后，其它善后補償均全部由乙方負責辦理。

　　八、試用期間的工資報酬及待遇：

　　1、試用期甲方支付乙方月工資報酬元（以正式聘用司機月薪80%發(fā)放）；

　　2、每周至周上班，休息。

　　九、乙方有下列情形之一的，甲方可以隨時(shí)解除本協(xié)議：

　　1、嚴重違反甲方內部規章管理制度的；

　　2、發(fā)生嚴重交通事故、嚴重擾亂甲方的工作秩序的；

　　3、不服從管理或在工作中嚴重有損甲方形象的；

　　4、身體條件發(fā)生變化，不能勝任駕駛員崗位的；

　　5、違反國家法律、法規，被依法勞動(dòng)教養、追究刑事責任的。

　　十、試用協(xié)議期滿(mǎn)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以續聘；否則，此協(xié)議終止。

　　十一、違約責任：

　　1、甲方違反本合同約定給乙方造成損失的，應按乙方受損情況承擔賠償責任。

　　2、乙方在聘用期限內無(wú)正當理由，未經(jīng)甲方許可，違反合同約定或擅自自行離職的，甲方可以解除本聘用合同，并根據受損情況，追究乙方的賠償責任。

　　3、乙方在工作中因個(gè)人原因造成甲方和個(gè)人經(jīng)濟損失的，該經(jīng)濟賠償責任由乙方承擔，甲方概不負責。

　　十二、因發(fā)生不可抗力或情勢變更導致本協(xié)議無(wú)法履行的，本協(xié)議終止，雙方均不承擔法律責任。

　　十三、本協(xié)議未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。根據需要可以簽署補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　十四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（授權委托人）簽名：

　　單位蓋章：

　　年月日

　　乙方簽名：

　　身份證號碼：

　　家庭地址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　年月日

試用協(xié)議書(shū) 篇9

　　甲方：________________

　　乙方：

　　乙方授權甲方試用乙方的 軟件產(chǎn)品，雙方本著(zhù)誠實(shí)信用的原則簽訂本協(xié)議。

　　1． 本軟件產(chǎn)品受中華人民共和國版權法的保護。用戶(hù)獲得的只是本軟件產(chǎn)品的試用權。本軟件產(chǎn)品的版權歸乙方所有，受到試用版權法及其他知識產(chǎn)權法及條約的保護。

　　2． 乙方免費提供試用版軟件給甲方使用，試用期內不收費用。

　　3． 在簽訂試用協(xié)議后，乙方將（遠程）指導甲方安裝、調試。

　　4． 甲方不能以任何理由對乙方提供的軟件進(jìn)行破解、反編譯等竊取乙方軟件技術(shù)資料的操作，否則視為對乙方的侵權。

　　5． 甲乙雙方簽訂軟件試用協(xié)議后，乙方免費為甲方提供技術(shù)支持，主要形式為通過(guò)接聽(tīng)電話(huà)、Email、QQ、MSN交流。

　　6． 使用本軟件產(chǎn)品的試用版本由甲方承擔風(fēng)險，在適用法律允許的最大范圍內，乙方在任何情況下不就因使用或不能使用本軟件產(chǎn)品的試用版本所發(fā)生的特殊的、意外的、直接或間接的損失承擔任何責任。

　　7． 軟件試用期滿(mǎn)，甲方可以選擇與乙方簽訂合作協(xié)議或購買(mǎi)乙方的正式軟件，否則甲方必須徹底刪除乙方提供的試用版軟件及其備份。

　　8． 甲方不得以任何形式將乙方產(chǎn)品提供給第三方。

　　9． 對任何違反以上約定，造成受害方損失的，乙方有權有追究甲方法律責任。

　　10． 試用期滿(mǎn)，本協(xié)議自動(dòng)終止。

　　11． 本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份。雙方在本協(xié)議上簽字蓋章，本協(xié)議生效。

　　甲方（簽章）： 乙方（簽章）：

　　日期： 日期：

　　編號：

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