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轉運病人協(xié)議書(shū)（通用8篇）
在現在的社會(huì )生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議書(shū)是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的轉運病人協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇1
一、患者姓名性別年齡 。
二、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字。
1、我要求此車(chē)將我患者送往。
2、已知曉患者危重，搬動(dòng)和轉運途中由于條件有限，隨時(shí)存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車(chē)及醫護人員無(wú)關(guān)。
3、其它：
4、轉運前先簽轉運協(xié)議，并繳納轉運費用。
5、協(xié)議內容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。
患者或家屬簽名與病人關(guān)系。
醫生簽名：
年 月 日
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇2
根據患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車(chē)轉運患者的便利服務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：
一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________
隨車(chē)家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地：從_________________轉送到________________，
預計單程_________________公里，往返_____________公里。
最終以救護車(chē)里程表為準。
三、長(cháng)途轉送病人收費標準如下：
1、救護車(chē)費：5元/公里，（均往返計費）。
2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫護人員，按醫生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價(jià)局規定的收費標準執行。
3、轉運途中的過(guò)路過(guò)橋等費用另行收費。
4、花都區內轉送：車(chē)費每次200元，其它費用如醫護人員、氧氣藥品等按實(shí)際發(fā)生收取。
四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：
1、 已知曉患者病情危重，轉送途中由于條件所限，隨時(shí)存在病情加重，甚至死亡的'可能。乙方表示如果出現以上情況與甲方無(wú)任何責任和關(guān)系。
2、 甲方救護車(chē)只配備氧氣和常規急救藥品等醫用材料，每次出車(chē)前由甲方專(zhuān)人負責清點(diǎn)和管理。乙方中途使用，按國家規定收取基本費用。
3、轉運前先簽訂轉運協(xié)議，并按規定預先收取預算費用的80%，到達目的地后，根據實(shí)際里程結算，同時(shí)填寫(xiě)結算單（結算單附后）。
預收人民幣大寫(xiě)____________￥ ____________ 。
4、協(xié)議內容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。
五、乙方必須實(shí)際轉運病人，不得以轉送病人的名義進(jìn)行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車(chē)人員如發(fā)現乙方涉嫌違法，有權隨時(shí)終止協(xié)議，并向門(mén)診部領(lǐng)導和公安機關(guān)匯報，所收取的預付款不予退回。
六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來(lái)?yè)p傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應賠償甲方相關(guān)損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)帶來(lái)的一切后果由甲方承擔。
七、違約責任
1、甲方未按規定履行責任，應賠償乙方受到的損失。
2、乙方未按規定履行責任，應賠償甲方受到的損失，還應承擔自身?yè)p失部分。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份。到達目的地后協(xié)議終止。
甲方： 負責人： 司機： 聯(lián)系電話(huà)：
乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關(guān)系_________ 聯(lián)系電話(huà)：
身份證復印件：
年 月 日
結算清單：
本次轉送任務(wù)已完成，實(shí)際單程______________公里，往返___________公里。 費用結算如下：
本次轉運費用應收_______________元，預收________________元，
最終收取乙方人民幣大寫(xiě)_________________________￥_________
最終退回乙方人民幣大寫(xiě)_________________________￥_________
以上費用全部結清無(wú)異議。
患者或家屬簽字_________，
司機簽字_______。
年 月 日
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇3
甲方（單位）：
乙方（工人）：
經(jīng)省人民醫院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準小王同志轉北京醫院治療癲癇疾病，轉診時(shí)限為2個(gè)月。為妥善解決乙方轉院事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方轉診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準 ，超出范圍的`項目及藥品費用由乙方承擔。
二、乙方轉診轉院的門(mén)診醫療費、住院醫療費由甲方先期墊付。本次轉診時(shí)限以外的費用甲方概不負責。
三、為便于轉院后能及時(shí)報銷(xiāo)醫療費，乙方應將有關(guān)醫療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結算清單、住院明細清單、收費單據等憑據。
四、乙方轉院陪護人數不得超過(guò)2人，護理人員當地雇傭原則上為一人。
五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發(fā)給，按自然天數實(shí)行定額包干每人每天50元。
六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以?xún)葢{據報銷(xiāo)。
七、交通費根據乙方及陪護人員因轉院治療實(shí)際發(fā)生的費用計算憑據報銷(xiāo)（只報銷(xiāo)往返兩次），交通費應當以正式票據為憑據報銷(xiāo)，有關(guān)憑據應當與就醫地點(diǎn)、時(shí)間、人數、次數相符合。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時(shí)間： 時(shí)間：
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：
為提高醫院服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫院衛生服務(wù)工作全面開(kāi)展，確保人民群眾醫療安全，甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，就開(kāi)展醫院醫療衛生服務(wù)合作達成如下協(xié)議：
1、乙方在開(kāi)展醫院醫療衛生服務(wù)過(guò)程中，凡遇危、急、難、重癥病人，不宜在乙方處診治時(shí)，應及時(shí)與甲方聯(lián)系，并轉送到甲方診治或請甲方會(huì )診。
2、乙方限于功能定位和醫療條件而不能開(kāi)展的診療、檢查項目，應優(yōu)先介紹患者來(lái)甲方處診療和檢查。
3、甲方對乙方轉送的急、危、重病人，應及時(shí)組織會(huì )診處理，開(kāi)通“綠色通道”，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的.服務(wù)。
4、甲方定期組織醫療專(zhuān)家去乙方協(xié)助工作，以互相促進(jìn)，共同提高。
5、甲方應及時(shí)向乙方提供所轉送病人的有關(guān)診療資料，推薦需后續康復治療的病人去乙方。
6、乙方發(fā)生醫療糾紛時(shí)，應由乙方全權處理，甲方盡力提供技術(shù)上的幫助，協(xié)助乙方。
7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。．
9、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方： 代表簽字：
乙方： 代表簽字：
簽約日期：
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：
乙方：
一、乙方將疑難、危重病員轉至甲方進(jìn)行進(jìn)一步診治。
二、遇有符合上轉條件的患者，在征得患者及其親屬同意的`基礎上，乙方有義務(wù)將患者轉診甲方。
三、乙方醫生通過(guò)撥打 進(jìn)行預約就診。
四、甲方接到乙方預約診療信息后，要及時(shí)根據病情安排相關(guān)預約診療事宜。
五、急危重癥患者轉診時(shí)，乙方需派專(zhuān)人護送并向甲方接診醫生說(shuō)明病人病情，并提供相關(guān)的檢查、治療資料。
六、對乙方轉來(lái)的病人甲方要做好登記。
七、對乙方上轉來(lái)的患者甲方實(shí)行免收掛號費、實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、優(yōu)先安排住院的服務(wù)。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同效力。
九、本協(xié)議期限為年，雙方簽字生效，協(xié)議到期前2個(gè)月，如雙方均有意向，可續簽協(xié)議。
協(xié)議有效期為： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：
乙方：
根據上級有關(guān)文件精神，推進(jìn)社區衛生服務(wù)內涵建設，提高服務(wù)質(zhì)量，為居民提供安全、有效、便捷、價(jià)廉、連續的服務(wù)。在自愿的基礎上，甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，達成如下合作協(xié)議：
一、甲方在開(kāi)展社區衛生服務(wù)過(guò)程中，凡遇符合社區衛生服務(wù)雙向轉診上轉指針的患者，在患者自愿的.前提下，應及時(shí)轉到乙方進(jìn)一步診治。
二、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務(wù)雙向轉診上轉指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優(yōu)先組織會(huì )診處理和安排住院，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。
三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務(wù)范圍的符合社區衛生服務(wù)雙向轉診下轉指針的患者轉到甲方接受相關(guān)后續治療和服務(wù)。
四、雙方應嚴格按照上級主管部門(mén)的規定和要求，開(kāi)展雙向轉診工作。及時(shí)向對方提供轉送患者的相關(guān)診療資料，下轉患者要提供后續治療方案。
五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。
六、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛生局各一份。
七、本協(xié)議雙方簽字后生效
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇7
為進(jìn)一步規范重性精神疾病患者的管理，提高合作醫院患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，體現分級管理的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉診關(guān)系。為了規范各自行為，現簽定協(xié)議如下：
甲方：
乙方：
一、甲方責任
1、由防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲﹨f(xié)調雙向轉診工作，建立雙向轉診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；
2、對各醫療服務(wù)機構轉來(lái)的病人要認真進(jìn)行登記，并安排專(zhuān)人及時(shí)將患者送至病區或門(mén)診；
3、對各醫療服務(wù)機構轉來(lái)的患者實(shí)行優(yōu)先就診；
4、對各醫療機構上報的疑似精神病患者，羅源縣精神病醫院要及時(shí)派專(zhuān)科醫生確診，需住院的病人，按照《雙向轉診管理辦法》規定執行。若入院3日后確診為非精神病，由羅源縣精神病醫院聯(lián)系各醫療服務(wù)機構將患者送回；
5、對經(jīng)住院治療后病情好轉且符合下轉條件的患者應及時(shí)聯(lián)系患者所屬鄉鎮衛生院或社區服務(wù)中心，轉回各醫療服務(wù)機構進(jìn)一步康復治療。下轉病人時(shí)，由主管醫生填寫(xiě)《雙向轉診（回轉）單》和《出院信息單》，向各醫療服務(wù)機構提供患者治療情況說(shuō)明，轉回各醫療服務(wù)機構的后續治療、康復方案及診治醫生簽名等材料。
二、乙方責任
1、各級精防人員要熟悉羅源縣白塔衛生院的基本情況；
2、遇有符合轉診指征的患者，在征得患者家屬同意的'基礎上，有義務(wù)將患者轉診至羅源縣精神病醫院，不得索取任何費用；
3、肇事肇禍患者需在征得家屬同意后，聯(lián)系當地派出所，由派出所工作人員、精防人員及家屬一起將患者送至羅源縣精神病醫院。發(fā)生嚴重藥物不良反應的患者轉診時(shí)必須謹慎，應第一時(shí)間就地處理，轉院時(shí)需派專(zhuān)人護送，并向接診醫生說(shuō)明病人病情并提供相關(guān)資料；
4、發(fā)現疑似精神病人，各醫療服務(wù)機構要及時(shí)填寫(xiě)《異常行為線(xiàn)索調查表》，并及時(shí)報羅源縣精神病醫院防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲�。若出現肇事肇禍現象的疑似精神病人，可在征得家屬同意后聯(lián)系當地派出所，由家屬、派出所、各醫療機構精防人員一起將患者送至羅源縣精神病醫院；
5、上轉病人時(shí)各醫療服務(wù)機構要及時(shí)報羅源縣精神病醫院防�？疲ㄖ匦跃窦膊」芾砜疲�，并填寫(xiě)《雙向轉診（轉出）單》，詳細填寫(xiě)患者的基本情況等，由轉診醫師簽字并加蓋公章；
6、對上級醫院轉回醫療服務(wù)機構的患者，進(jìn)行后續治療和康復指導，做好相關(guān)銜接工作。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
本協(xié)議有效期： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：
乙方：
為進(jìn)一步提高患者的治療管理水平，體現分級診治的原則，提高醫療資源利用效率，按照雙向轉診有關(guān)規定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立對口支援預約轉診協(xié)作關(guān)系。為了規范各自行為，現簽定協(xié)議如下：
一、甲方責任：
l．成立雙向轉診服務(wù)臺，制定具體雙向轉診實(shí)施方案，指定專(zhuān)人負責雙向轉診工作，設立專(zhuān)線(xiàn)電話(huà)，實(shí)行24小時(shí)連續服務(wù)，建立雙向轉診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；
2．對乙方轉來(lái)的病人要認真進(jìn)行登記，并及時(shí)安排專(zhuān)人將患者送至病區或門(mén)診，對轉入病人提供門(mén)診檢查、組織會(huì )診及協(xié)調處理住院事宜等服務(wù)；
3．對乙方轉來(lái)的患者實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對雙向轉診來(lái)的患者無(wú)特殊情況不作不必要的重復檢查，實(shí)行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；
4.對乙方提供及時(shí)的會(huì )診或急會(huì )診，協(xié)助乙方處理疑難病癥。免費開(kāi)展健康教育、保健咨詢(xún)，義務(wù)對乙方醫生進(jìn)行培訓。采取長(cháng)期進(jìn)修或短期培訓的方式，免費為乙方訓業(yè)務(wù)骨干（每年度1-2人，時(shí)間3-6月）；
5．將本單位簡(jiǎn)況、特色、知名專(zhuān)家特長(cháng)、大型設備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至乙方醫生手中，方便醫生轉診。積極為乙方提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，乙方可按要求留取標本，送往甲方進(jìn)行檢驗。
6．對康復期、診斷明確且病情穩定的慢性病等符合下轉條件的患者應及時(shí)轉回乙方，下轉病人時(shí)，向乙方提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉回后續的治療、康復方案及診治醫生名、聯(lián)系方式等材料，提公后續治療和康復的業(yè)務(wù)指導以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專(zhuān)用章）后轉乙方機構，進(jìn)行下一步的康復治療。
二、乙方責任：
1醫生應熟悉轉診醫院的基本情況、專(zhuān)家特長(cháng)、常用檢查項目及價(jià)格。協(xié)助或指導病人選擇合適的`專(zhuān)家和檢查項目，及時(shí)將符合轉診條件的患者轉往甲方醫院，避免患者盲目選擇和減少醫療開(kāi)支；
2．乙方上轉病人時(shí)，簡(jiǎn)要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉診原因等情況，由經(jīng)治醫師簽字并加蓋公章；
3.危急重癥患者上轉時(shí)，乙方派專(zhuān)人護送并向接診醫生說(shuō)明病人病情，同時(shí)提供相關(guān)的檢查、治療資料；
4．遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應及時(shí)上轉至相應的專(zhuān)科醫療機構或有相應專(zhuān)業(yè)的綜合醫院；
5．遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類(lèi)傳染病人轉至傳染病定點(diǎn)收治醫院并按規定上報疫情；
6．遇有符合上轉條件的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務(wù)將患者轉診至甲方，不得索取任何費用；
7．對上級醫院轉回下級醫院進(jìn)行后續治療和康復的患者，做好相關(guān)銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和信息化管理。
三、未盡事宜隨時(shí)通過(guò)雙方協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局一份。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字起生效。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
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