拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)詳細內容
我的牙齒_________經(jīng)醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除�；蛭易约簭娏乙蟀纬业难繽________。
醫生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進(jìn)行了仔細的檢查。就我個(gè)人表達能力范圍內，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無(wú)誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2．心臟病
3．高血壓：高于180／100mmhg
4．血液�。贺氀�、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
我知道盡管醫生會(huì )盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì )發(fā)生以下情況：
1．牙折斷
2．牙槽骨折斷
3．上頜結節折斷
4．鄰牙或對合牙折斷或損傷
5．下頜骨折斷
6．顳下頜關(guān)節脫位
7．牙根進(jìn)入上頜竇
8．出血
9．牙齦損傷
10．下唇損傷
11．下頜管損傷
12．頦神經(jīng)損傷
13．舌神經(jīng)損傷
14．舌及口底損傷
15．上頜竇底穿孔
16．拔牙術(shù)后疼痛
17．拔牙術(shù)后感染
18．干槽癥
19．顳下頜關(guān)節炎
20．張口受限
21．皮下氣腫
同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì )出現手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥�？赡軙�(huì )出現延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。
醫生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：
1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng )口，以預防出血。
3．當日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側咀嚼。
4．勿用舌舔觸創(chuàng )口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5．復雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6．當日唾液內有少許血絲為正�，F象，如出血較多應及時(shí)來(lái)院檢查。
7．術(shù)后可根據醫囑口服止疼止血藥。
8．牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9．特殊情況與醫生聯(lián)系，醫生電話(huà)：_________。
我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的`檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線(xiàn)和其他有關(guān)我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細地說(shuō)明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫生向我解釋。
病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
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